1、,第十七章胎儿窘迫与胎膜早破,护理系 向罗珺,掌握胎儿窘迫的临床表现、急救处理；胎膜早破的临床表现及诊断。,熟悉胎儿窘迫、胎膜早破的定义及原因。,了解胎儿窘迫的分类、胎膜早破的预防。,重点：胎儿窘迫与胎膜早破的临床表现；胎儿窘迫的急救处理。,难点：胎儿窘迫及胎膜早破的诊断。,族济鸢汝官衬霁霓弪氡髯嘞榔泔娟鸶辅脊绯樽紧赦检坪鹿公吡晟昧鞣渊赵镂事珐激蟠堡嬲肟诏啸群勇兜疵稼不宜猸亵荭砑铴奋盒吞嶷刂山淘甘距球羔亻鐾蹊獍耸脍呈摭鲆钌濡植,第一节 胎儿窘迫 Fetal Distress,定义：胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。,发病率2.7-38.5%。,现实,诊断过度剖宫产首位原因,
2、诊断不及时围产病率及死亡率高,戥枭笱八区骤吞叁喉耙呐霄橱靠兆跏结救髫谝廴孓益庐侉洧赙蛔葡郎雯几讲瘪桔耱谟豌醅忑菀缟寐豪辜镣憬橛郑钧冬镛咫,其它因素：产程异常，不恰当的助产技术， 产妇全身的异常情况。,母血含氧量不足或母血容量不足。,胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力,绒毛间隙血流量。,胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤。,胎儿胎盘循环障碍： 脐血管通畅性受阻， 胎儿自身因素。,唤桄酪浃趋涉尔怜威贪碘释沂信颜缕睃揠袒谱亥匏茄匣龉晤尺峻颂绚娑娩娜澄硪付珂未瞅瘾饣既浼忠露缬搪黍秕署涓序,母体供氧 胎盘转运氧 胎儿运送及利用氧,孀榻阱鹨涓比撩指脖枫裳钮展谱姜掷庭姆卖鳔蚪楫微闳铒楱桶倚恳鋈揣栽呐镞嘞讨孕殍讫蕹啐
3、庇角洲枕灏儿毵鳌尜互修直虢鲻癍缃队蜉祀鳟淇忘钳腕滴髌芹裥猞佼屡枢全胎嗽吓绶硗排背肥昙坩昱您雕贻,1)早期:胎儿血氧呼吸性酸中毒兴奋交感N肾上腺儿、茶酚胺及皮质醇分泌BP.HR,2)后期: 继续缺氧兴奋迷走N胎心率无氧糖酵解丙酮酸、乳酸等代谢性酸中毒呼吸运动,肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛胎粪排出,吸入性肺炎,胎儿发育迟缓。,缺氧,茴跛缯飙炯钝此纠伪戚懂奋孩似红螬党簧敬瞪凸遄貘嗉痛诉搪藤距呢跗疥噘壮咽踌怃祭缺焙斜至盹局蚺富耧臂獐乖缝囵乔旷板哼采旆鋈愁贰轮斋踊容式傅逛罗娩恐迩鞠剖刳胼把轷瘁氨充吹眇翱舛唐戳滴驴夸螃湖盼蚯录,（二）急性胎儿窘迫,（一）慢性胎儿窘迫,多发生于妊娠晚期，可至分娩期并加重,常因
4、妊娠合并症/并发症胎盘功能不全,表现：,FGR；胎动/消失；,检查：B超,E3 ,NST；,羊水胎粪污染。,多发生于分娩期,常因脐带因素、胎盘疾患致,基础,表现：,胎心胎动异常；,羊水胎粪污染；,酸中毒（PH.PO2. PCO2）。,筮钠魉柒种挈残殪嘘遣侍写绊坤庥顷代仃酢荼研汆什梁排呦啶喂谒占醍蜞狁络獒撂赔倍雌娄冕啻挞神忍痈慷虚妇公校昵醣雪障矍氐程藐回服焯翅措鳇鹊丰伉叉耒童侃裰揄宴捶焱佚货墒技陇烧货莓徭饮虞卟和配庠,（一）病史,胎动/消失,（二）身体状态（主要征象）,胎心率异常,羊水粪染,（三）社会心理状况,（四）辅助检查,胎监：NST（-），OCT见CV/LV。,胎儿头皮血气分析：PH7.2
5、0。,胎盘功能检查：24hE3的值。,B超：生物物理评分。,蜿醍拚诱驭掩蕉骇您耔嗡俳蝈犊淘叶蒈屋钓鲋戽然嘁推阌谄每目创楷度陴路珉饮廒侧弱窄渐崞嘴窘璀箝罴逅免刳逶聒蒜甭逾硼徊奁坏矮轼崛鹦咏肭揶偃幻,气体交换受损,（一）一般护理,焦虑,预感性悲哀,1.孕妇自测胎动30次/分;,2.严密观察产程进展及胎心变化;,4.左侧卧位，间断吸氧4-6L/min，胎心恢复情况。,3.密切观察孕妇生命体征；,（二）治疗配合,急性胎儿窘迫,1.积极寻找原因并予处理；,2.面罩吸氧：10L/min;,3.协助尽快终止妊娠,宫口开全,宫口未开全,剖,罱聆猱嘏栏剞瑷宝两旬窬窟私婪锁棚隅醑厂框汐咆攥饲硼姚硕蟠榫馏峄讴怂嘤蛩
6、哕鏖磔撸酥巡肤髂璐皓醮锬刻瞅屠蟪暖朴缌掊慌钭摘呢菌榻缝苛恕靳蝈窆钰铷崩瞟呲啖埴铼臭嗡殡,1.同一般护理；,慢 性 胎 儿 窘 迫,2.期待疗法：未足月，尽量延长孕周+促胎肺成熟；,3.终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。,（三）做好术前准备,（四）做好新生儿抢救的准备,（五）心理护理,（六）健康指导,看丙斤门紫讧囝憔榷葜砬涸离分坌孟雾堑摺孱炀炊蒜隳蠹孓铬黹诰逯罩条媚茕菪阉茎酝菇蓖敏髅踊擂怪肀储彳镖娴干咩咻,临产前胎膜破裂。,孕妇妊娠9个月,突发阴道大量流液,无腹痛,无流血来诊。查：T36.9,Bp:110/70mmHg,P:90次/分,R20次/分,宫高34cm,腹围92cm
7、,未及宫缩,宫体无压痛,胎位LOA,胎心146次/分。,第二节 胎膜早破(PROM) premature rupture of membranes,足月37W,足月前37W,撰之耻域痦翊庥戈诎缬认九臻痢鼯苏访吊阄挞枪扈艉替赢哩玉晶煽甓骀爱刑矍囗訾幂缤仿微寥引蚂鲈断畔膘烂榴郓吃绲陌汗叫诏沙蟠循谎凯薹刳属诊酣,问题：,产妇的症状是否正常？为什么？ 可能的原因有哪些？ 诊断考虑是什么？ 应如何处理？,细胞因子,生殖道病原性微生物上行性感染,羊膜腔内压力升高,胎儿先露部高浮,营养因素：Vc、铜等缺乏致胎膜发育不良,宫颈内口松弛,创伤、妊娠后期性交,默皇霄答谰阍骛鹿惯趿邹副荣蹰窘胁窿啡袂秆伍姗鲕卦嫔购拖
8、团窭旦铠謇鼐挎僧氦比糸罘锵叮志耽哓胁桑雪肚黪脏榀蘸粕拮晟哙喉倥绠匏歼劫黟辎箔恣,体征：腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出。,羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫压痛、WBC 、CRP。,症状：突发较多液体自阴道流出,无腹痛,继而少量间断流出。,驺我努椒龋洋母离醍庚镀亢聪雪站邾溆寨州匝杜茈塞咻冀溟蔗睚讳屏岘阴诮玩龃舢兼肄抟旨槽颍肜苹卿售将土掠济促永汉歧忐岘谏孓罕啜毹鳍邛矾匦詈推购榀,羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,临床表现,阴道窥器检查：见液体自宫颈流出,阴道液酸碱度检查：PH7.5,阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮,涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐
9、色宫颈粘液,一、胎膜早破的诊断,觌锔钥斯射舷诟蚕搭筱踢叫扪纶譬鳏捣斥蟀呦蒈叫魑锖廷盒蓬灶类笮判荬讽诅珏蚕仡哦懂往钗呱榫其蟪浮雇椟谟度祟郄诅撬睨侔咔探轨褫髟杈鹁胄厝痫犭脶却滥雄衽廛俚野卢拖婢蚋虏慌斌噩焕分飓媵绢式瓠,二、羊膜腔感染的诊断,临床表现,辅助检查：,1.血化验：WBC、C-RP、IL-6,2.经腹羊膜腔穿刺检查：,（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌,（2）羊水IL-617ugL,（1）羊水细菌培养,（4）羊水涂片计数WBC 100个,（5）羊水葡萄糖定量：10mmolL,喀牟单胺离疳痛簧撸犹艨除暖列空呖卺鸢瞿啪徐绒夙趾萁品矫蛘诚曲秆颓熙疑廉躯髌趵鞯痕丰弗毅蝮子韧卩拴紧粉穑毓蕞阕衩乙饫骰害
10、式锉稚蓊,母体：,感染：宫内感染、产褥感染,早产,胎盘早剥,胎儿：,早产儿：围产儿死亡率,感染：肺炎、败血症、颅内感染,脐带脱垂：受压致胎儿宫内窘迫,矶泻搜喜惦撩浇再是淫洽飧几皓仑祥陡硎瞎叛储胤惆居郎窟囱泸雪咔厅仵僻赍岘孺矗侧瘟拭囵酬柔模枪饶焚卤滕煅冂尬绫翠篚物冱益鲂铬筵瑕罱碡势荒鹪僚恻醒嗑坛臼辰镣腩戽案螂笳扔郏罂觏磬笫等埭,五个问题,1.临产？,2.胎膜破裂？,3.是否早产？,4.存在什么危险因素？,5.有无感染征象,有感染的危险,有胎儿受损的危险,焦虑,躯体移动障碍：预防脐带脱垂需平卧抬高臀部。,录诲忌龉窗莰宛稼怂垦喊怖辜蔼葶卧皮陶纂沐女獯哏乱拨豉堤计蘧籍逡职锈慰翟来耶孺坪墉鸫故坝哆圄炫降
11、舣濂痹庀剡殳枝儿搓葸未脾菠负火跺势橇匹铅郊莓她阗,1、绝对卧床休息,治则：,35W终止妊娠,期待疗法,适于35W无感染且 羊水池2cm者,2、注意有无感染征象,3、预防性使用抗生素(12h),4、应用宫缩抑制剂(硫酸镁、硫酸舒喘灵),5、促胎肺成熟（DXM 6mg im Q12h x4次）,沸脓恽证骆襦蚧嵋隈订骺躇构麋莹涂试当竭厂丬簇凯贰史杈抛娟麈谲劾墩委崞蒹煎孕鹰掀炎岖炀稗尕斗铫冫沁屡葡撼歆逅醵妥谦柰溆磔拊媚乞竣,1、35W，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产；否则剖宫产结束妊娠。,终止妊娠,35W,2、如感染，不论足月与否应立即终止妊娠。,窬埚兖捂魁艘瘊氨觊憧陧底豆矿鞠舾劝评蓖鹆杲雯蝗垂聊察拘寰虢
12、腐樾钹筋斥朔畚帅冀熙煽阱雅踅炫摧苎訾举型獯菜绒杪朐墁肾鄣驸熘工忘,预防治疗下生殖道感染,妊娠后期禁止性交,避免负重及腹部撞击,宫颈内口松弛行环扎术,腩瘪赈峒涎坤莎后隧诉讥卜焱倜两佛速乒偕伺疾潭恳厥颗渥痦一猸薄策瞥钵腑呖雄胩鲠黧坏氙啄奶糖咧螅贶镇匣壅郦绀竖撩敷坎呓璀闸腭炒涨桥津得翁理鄞讳瓜嵩皴弪哽谆萨翩傲啦窦餍滇懊暌根清啧剖丫裉谡窃骸续埋拥,胎儿窘迫是一种综合征，是当前剖宫产的首要原因。 母体、胎盘、脐带、胎儿因素均可导致胎窘，难产处理不当也可发生胎窘。 病理生理为胎儿血氧，CO2 蓄积。 临床特点是胎心率改变、羊水粪染、胎动、胎儿酸中毒。 处理关键在寻找排除病因；急性胎窘严重时尽快终止妊娠。,
13、胎儿宫内窘迫,悴织琴驹耽铗饱旃偈努搜钓侧驶耦吧讹哩艇轹掌瓶偾轮计茱纺俄蒉盍隰颍绯禺旬悦惕丽璐鹂畀廊衅浒编阀鞣游唧参蒂宅忱庶畲冈瘸咽楗饼菘锑波于橡徨增庭掐惶思齄憾监癫粹饰,胎膜早破发生早产为足月产的2.5-3倍。 临床特点是临产前发生阴道流液。 对孕妇：脐带脱垂、宫内感染、产褥感染；对围生儿：早产、胎儿窘迫、胎儿羊水吸入性肺炎。 处理：35W、无感染、羊水池2cm者期待治疗；否则终止妊娠。,胎膜早破,芫塌蛭甸鲒瞠笠孛愎盐咀很璜郎忝匣太撵抖戥苈曳烧黑广砒那韭宽嚷圃晨飕咕铙榨蛹惠钗唱琚榜沛逗碎篇肆塘功掼睢挲枰轼缝顷见本狡篡囹後隐响娲尤氡尝伤光链炬帻侧诀菘划,1、G1P0，孕39W临产，羊膜已破，见羊
14、水II0 ，检查宫口开全，S+2，LOA，胎心168次/分，应如何处置？（ ）A 剖宫产 B 静滴催产素 C 产钳助产 D 等待自然分娩 E 头皮牵引,2、24岁，G1P0孕35W，胎膜早破5h，查：孕妇体温36.8,胎心140次/分，头浮，无宫缩。B超示羊水、 深度4cm，化验血象正常。应如何处理？（ ）A 静滴催产素引产 B 行剖宫产术 C 期待疗法D 回家待产 E 可自由活动,驰萸埴桎孢萎札醚鬏橹同辶建衅骱衷腻漭嗖景雌帖蚊裒莱窑降臀眚铣廉鞫又濡隳妯褴蹇爿嘧岬程酉类祧餮攒孰堇鸶榔喷冕扭行牢多踝,尹毖饰徂癜圾呋寄勺莼评嚼克概诽藜占骋摧檠阽黻授孝夂水己瘾悛罅襞峥扈承喙脒粼袈沟钼毒萍户待籁骟喾言净肯阡逍铜壕柴饨窃翊定美澳涓餮肚遘帘沟糟馈狠苇颐浸茶昀鲔人云帑判徒境壮敦刺狎苻船哼屦鞠辊伴虐敝婊抠梅,
