1、小儿肘关节外伤的诊断,一篇Emergency radiology的译文,前言,肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤.但由于肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表现轻微致使诊断困难.往往需要同健侧对照以帮助诊断，但是通过掌握主要的解剖标志和骨折类型，在许多情况下仅用伤侧x线片即可作出诊断。(Table 1).因儿童肘部多骨尚未骨化骨折难以发现。另外，小孩柔韧的骨皮质易变形骨折时缺乏离断的骨折线 (可塑性弓弯)或仅一侧骨皮质见骨折 (青枝骨折)。这些骨折往往只能通过注意肘部骨的排列不整得以发现。 检查儿童肘部损伤有两个有用的关键的定位界标肱骨前线and the radio capitellar line
2、桡骨肱骨小头线.另外肘部6个骨化中心的位置和排列顺序也应该掌握 ，因为肘部损伤时它们也常受累.。骨骺线青春后期才愈合亦难以与骨折区别 。 儿童肘部有3个特征性的肘部损伤：髁上骨折，侧髁骨折，内侧髁上撕脱骨折(Table 1).前述的每一种x线界标对检查这些损伤均有用:肱骨前线用于髁上骨折,桡肱小头线用于侧髁骨折,肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折. 最后，脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anterior fat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有帮助.脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 (图 2-4).存在脂肪垫征则应立即寻找这些骨
3、折。即使未见骨折亦应夹板固定、随访。 *髁上骨折和肱骨前线 肱骨前线是侧位观定位线.沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交 (图 2).肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方(图3).未见骨折时，这是骨折存在的重要线索 (图 4).诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴radiographic teardrop.它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成 (图 2).髁上骨折常使该泪滴变形 (图3). 虽然称为 “髁上骨折,”骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上.因此，更合适的术语应是“经髁”骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折 (图
4、3.,儿童常见肘部损伤,髁上骨折 60% 侧髁骨折 15% 内上髁骨折 10% 桡骨颈或头骨折 8% 其他 肘关节脱位 鹰嘴骨折 Monteggia 损伤 骨骺完全分离(少见),肘关节常用定位线1,图 2 肱骨前线 沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交.。正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭)。 正常前脂肪垫 (箭头)。,前脂肪垫,髁上骨折,图 3 3岁小孩髁上骨折。 (图3A)侧位观,骨折通过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头)。肱骨远段放射线泪滴破裂 (参考图 2)。肱骨小头移向肱骨前线后方。可见肘后脂肪垫(箭)（我科病例0DR44720有此征象）。,肘后脂肪垫,脂肪垫征
5、,脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anterior fat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有帮助。脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 (图 2-4)。存在脂肪垫征则应立即寻找这些骨折。即使未见骨折亦应夹板固定、随访。,同一患儿两侧对照（图3、2）,异常,正常,髁上骨折 正位片,图3B 同一儿童正位观，骨折穿过肱骨髁*（虽然称为 “髁上骨折”，骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上，因此更合适的术语应该是经髁骨折，属关节内而非关节外骨折 ）。,骨折线,内固定术后,(3C) s经皮针固定后。,髁上骨折.,图4 18个月小孩微细的髁上骨折。肱骨
6、小头骨化中心 (箭)相对于肱骨前线后移。由于只累及未钙化的骨骺，未见骨折。肘后脂肪垫 (黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见。 Lateral Condylar Fractures and the Radiocapitellar Line侧髁骨折和肱桡小头线,前脂肪垫帆征,肘后脂肪垫,肱骨小头骨化中心后移,肘部的第2个定位线,肘部的第2个定位线是肱桡小头线（沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交）。正恻位均存在该线 (图 5).该线用于检查侧髁骨折。大部分患者骨折清晰可见(图 6)。偶尔，仅为肱骨远段薄片骨折伴移位。(图 7).当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列错乱 (图 8)
7、。如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征。虽然检查侧髁骨折最有用，但肘关节脱位时肱桡小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整(图 9)。,正常正位片,图5 正常正位片,侧髁骨折,图 6 侧髁骨折 累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位 (箭) 。,侧髁骨折,图 7 侧髁骨折 细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。,侧髁骨折,图 8 侧髁骨折 仅累及骨骺软骨板，骨折由肱骨小头在肱桡小头线排列紊乱确定。,肱桡小头线变化模式,图 9 A.正常。 B.侧髁骨折肱桡小头线断裂。 C.肘关节脱位。 D.髁上骨折肱桡小头线完整。,A正常,B侧髁骨折,C脱位,D髁上骨折,肘部骨化中心 CRITOE
8、 评估肘部x线的第3个解剖特征 是肱骨远段、尺桡骨近端6个骨化中心(图10). t骨化中心随年龄而变，但其排列恒定。骨化中心的排列顺序可用助记方法记忆: CRITOE, C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T trochlea滑车, O olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出现于每一奇数年龄 1, 3, 5, 7, 9和11岁(表 2). 用这一记忆法我们可基于肘部x线片确定小孩的年龄.例如，6岁小孩，肱
9、骨小头、桡骨头、内上髁可见 (图 10). 10岁小孩，滑车、鹰嘴骨骺可见. 内上髁骨折 此记忆法在诊断儿童肘部第3常见骨折medial epicondylar avulsion fracture内上髁撕脱骨折中CRITOE有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节内时.内上髁骨折时，骨化中心从它临近肱骨远端的正常位置移位.撕脱骨片可轻到显著移位 (图 11 ， 12).与对侧对比有助于判断移位.由于大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征. 一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔 (图 13).并迅速成为关节内异常骨块 (图 14). 内上髁陷入的表现依赖于年龄(图 15). 7岁以后,滑车
10、骨化与陷入的内上髁，关节内两骨块(Figure 16). 67 岁小孩, 如病例2, 陷入的内上髁表现为关节内单骨块 ，会误认为滑车骨化中心.这一可通过考虑骨化中心出现的顺序而避免.按照 CRITOE，内上髁骨骺肯定在滑车骨化中心前出现.如果在内上髁区无骨化中心,关节内骨片即陷入的内上髁 (图 17A).与对侧对比，内上髁不在它的正确位置 (图 17. 表 2 -肘部骨化中心骨龄 - 肱骨小头 1 year 18 months 桡骨小头 3 years 36 years 内上髁 5 years 37 years 滑车 7 years 710 years 鹰嘴 9 years 810 years
11、 外上髁 11 years 1112 years 骨骺线闭合年龄 1417 years. 内上髁愈合1518 years.,骨化中心图示,图10 肘部骨化中心. .6岁小孩： 1）肱骨小头（38m） 2）桡骨小头（36 y） 3）内上髁骨化中心 （37 y ）,滑车？7岁后！,骨化中心线图,C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T trochlea滑车, O olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁。,肘部骨化中心骨龄,肱骨
12、小头 1 year 18 months 桡骨小头 3 years 36 years 内上髁 5 years 37 years 滑车 7 years 710 years 鹰嘴 9 years 810 years 外上髁 11 years 1112 years 骨骺线闭合年龄 1417 years。内上髁愈合1518 years。,内上髁撕脱,图11 内上髁撕脱,内上髁撕脱,图12 内上髁撕脱 轻移位 (箭),内上髁撕脱,图14 内上髁陷入关节. 15岁小孩内上髁陷入关节 (箭) 。,内上髁陷入关节,图 16内上髁陷入关节。 11岁小孩，关节内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。 (箭头),内上髁陷入关节示意图,图 13 内上髁损伤（图中分别为正常 撕脱 陷入）。 屈旋前肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折。当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节。,内上髁陷入关节（图中分别为7岁 12岁 17岁） 表现依赖于患者的年龄和骨化中心,脑筋急转弯！,？不管患者年龄，请大家看这张片是否正常 。,恭喜大家,答案：内上髁陷入关节 。 为什么？正常情况下内上髁正常骨化出现在先，滑车骨化在后！没有理由见滑车而不见内上髁！但此图内上髁不在其常在的位置 (箭头)。,恭喜发财！,
