1、妇产科学,分娩期并发症,第一节 产后出血,1.居我国产妇死亡原因的首位 2.处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并迅速止血，纠正休克 3.子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法是子宫按摩和应用缩宫素 4.分娩后2小时是高发时段，应密切监测,定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml发生率约占分娩总数23% 居我国目前孕产妇死亡原因的首位,【病因】,一.子宫收缩乏力：是产后子宫出血的主要原因,占总数7080%,1.全身性因素：精神因素过度紧张，分娩恐惧， 体力衰竭 慢性全身疾病 2.子宫因素：肌纤维局部病变 (1)子宫肌纤维过度伸展 ：多胎妊娠，巨大胎儿，羊水过多 (2)子宫病变:子宫肌
2、瘤,子宫畸形、子宫肌纤维变性 (3)子宫肌水肿 :妊高征,重度贫血(4)子宫胎盘卒中 3.产科因素：产程过长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染， 4.药物因素；临产后使用过多镇静药、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,二、胎盘因素：1.胎盘滞留：胎儿娩出15分钟后娩出，超过30分钟未娩出易致出血。原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 2.胎盘植入：指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。根据侵入肌层深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。根据绒毛植入面积分为部分性植入及完全性植入。原因：子宫内膜损伤（人流，宫腔感染）、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇 3.胎盘胎膜残留,三、 软
3、产道裂伤：会阴 阴道 宫颈 子宫下段腹膜后血肿 原因：阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道组织脆、宫颈外阴水肿等,四、 凝血功能障碍：原因：1.血液系统疾病：血小板减少症，再障，肝脏疾病2.妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期常为难以控制的大量出血,【临床表现及诊断】主要临床表现：阴道流血过多，继发失血性休克、贫血,易于发生感染 随病因不同而表现有异 可有数种病因并存,估计失血量的方法,称重法：重量/1.05 容积法 面积法： 休克指数法（SI）：脉率/收缩压, SI =0.5正常 SI 1.0-1.5 失血量为全身血容量20-30% SI 1.5-2.0 30-50% SI
4、 2.0以上，约为50%以上，重度休克,1.子宫收缩乏力：常为产程中宫缩乏力的延续 出血特点：胎盘剥离延缓，剥离前出血不多间歇性出血，宫缩时血少血色暗红，有凝块子宫软、轮廓不清,宫腔积血：阴道血外流不多，但宫底渐上升间歇性阴道流血按压子宫底有血块流出,2.胎盘因素：出血特点： 胎盘娩出前，流血量多,可伴子宫收缩乏力 剥离胎盘发现：胎盘部分剥离、滞留、嵌顿 检查胎盘胎膜不完整 胎盘娩出及宫缩改善后血少,3.软产道裂伤：出血特点：胎儿娩出后即开始持续不断出血血色鲜红，能自凝子宫收缩良好，轮廓清晰阴道检查明确软产道裂伤部位,宫颈裂伤：宫颈裂伤长度1cm或累及血管可见活动出血,阴道裂伤多为不规则裂伤常
5、见-侧壁、后壁、会阴部,会阴裂伤：分为4度度:会阴皮肤及阴道口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多 度:裂伤已达会阴体肌层，出血较多 度:肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度：肛门、直肠、和阴道完全贯通,4.凝血功能障碍： 出血特点： 孕前或孕期即有易出血倾向 血液不凝，不易止血 除子宫外，多部位出血 实验室检查可以确诊:血小板数 凝血酶原时间 纤维蛋白原等,处理处理原则：针对病因迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防治感染,一、 预防产后出血 1产前预防：做好孕前及孕期保健工作治疗血液系疾病及妊娠合并症及时处理妊娠并发症高危妊娠的孕妇提前入院,2产时预防：第一产程:防止产程延长,避免产妇衰竭
6、第二产程:指导产妇正确使用腹压,规范接产技术操作第三产程:及时正确剥离胎盘，准确测量出血, 仔细检查软产道 加强宫缩第四产程:严密观察宫缩及阴道出血情况,3产后预防：产后2小时在产房留观注意生命体征及时排空膀胱早期哺乳,二、针对病因止血，纠正失血性休克，控制感染,1子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩能迅速有效地止血。排空膀胱按摩子宫,应用宫缩剂：缩宫素，前列素类药物局部+全身用药 填塞宫腔：紧密 加宫缩剂。24-48小时取出，预防感染治疗。宫腔放置球囊代替纱布 结扎盆腔血管止血：子宫动脉、髂内动脉 子宫动脉或髂内动脉栓塞术 子宫压缩缝合术：B-Lynch和改良B-Lynch缝合术 子宫切除,1
7、.胎盘因素出血的处理：及早诊断和尽快娩出胎盘人工剥离 刮匙清宫胎盘植入 保守治疗:部分楔形切除术，子宫动脉栓塞术，氨甲喋呤肌注等 手术：切除子宫，尤其凶险性前置胎盘植入,3软产道裂伤出血的处理：及时准确地修补缝合必要时开腹手术,4凝血功能障碍出血的处理：针对病因治疗全力抢救,5、失血性休克的处理,及早补充血容量,详记及评估出入量 平卧、 保暖、 吸氧、留置尿管 严密观察并记录T、 P、 R、 BP，意识，皮肤及尿量 (血容量不足征象:P细速,R浅快,皮肤湿冷苍白,BP下降,T下降,软弱),严密观察宫缩，恶露，会阴伤口情况，做好会阴护理 遵医嘱予抗生素预防感染,及时发现早期感染征象(T高于37.
8、5,伤口红肿热痛或有分泌物渗出,恶露异味,腹部压痛) 指导饮食:营养易消化,高铁,高蛋白,高维生素,香蕉、米饭、苹果、茶以促进电解质平衡,复习思考题,1产后出血的原因有哪几类？ 2.宫缩乏力性产后出血的原因？ 3.名词解释： 产后出血,第二节 羊水栓塞,羊水栓塞是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列病理改变的严重症状的综合征。是严重的分娩并发症，也可发生在孕10-14周钳刮术时，死亡率高达60以上，是孕产妇死亡的重要原因之一。,病因,造成羊水进入母血的诱因有胎膜早破，宫缩过强，急产，子宫颈裂伤，子宫破裂，前置胎盘，胎盘早剥
9、，剖宫产术等。,羊水进入母血有二个途径：,多数经子宫颈内膜静脉，宫缩时羊膜腔压力与子宫体肌层内压力相似，肌层内静脉受压，羊水不易进入，而子宫颈部因无收缩力， 静脉不受压，尤其子宫收缩时子宫内压力增高，使羊水由裂伤的宫颈内膜静脉进入母体循环。故本症多发生于宫缩过强，破膜或破膜后不久时。,经胎盘附着部位的血窦。如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘边缘窦破裂、子宫破裂或剖宫产时，在子宫收缩间隙或子宫收缩早期，均有利于羊水通过开放的子宫血管进入母体血循环。,病理变化,羊水栓塞的核心问题是过敏反应。 1肺动脉高压 2过敏性休克 3弥散性血管内凝血(DIC) 4急性肾功能衰竭,临床表现,1症状 大多发病突然，开始出
10、现紫绀，迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态，严重者发病急骤，可于数烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、分钟内迅速死亡。不在短期内死亡者，可出现出血不止，血不凝，继之出现少尿，无尿等肾功能衰竭的表现。,临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾功能衰竭期三个阶段。2体征 心率增快，肺部听诊有湿性啰音。全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑；阴道出血不止；切口渗血不凝。,典型羊水栓塞,骤然血压下降、组织缺氧和消耗性凝血病心肺功能衰竭和休克 出血 急性肾衰竭,不典型羊水栓塞,病情发展缓慢，症状隐匿 有些羊水栓塞破膜时突然一阵呛咳，之后缓解或手术及分娩时一次寒战，几小时后才出现出血
11、休克等,诊断,1病史 评估发生羊水栓塞临床表现的各种诱因。 2身心状况 患者破膜后，多于第一产程末、第二产程宫缩较强时，或在胎儿娩出后的短时间内，突然出现烦躁不安、呛咳、气促、呼吸困难、紫绀、面色苍白、：四肢厥冷、,吐泡沫痰、心率加快，并迅速出现循环衰竭，进入休克及昏迷状态；还表现有全身黏膜出血，消化道、阴道大出血且不凝；切口渗血不止，继而出现少尿、无尿等肾功能衰竭表现。更有严重者，没有先兆症状，只见产妇窒息样惊叫一声或打一哈欠，即进入昏迷状态，血压下降或消失。,3诊断检查,(1)身体检查 可以发现全身皮肤黏膜有出血点及淤斑；切口渗血；心率增快，肺部可闻啰音等体征。 (2)实验室检查 痰液涂片
12、可查到羊水内容物，腔静脉取血可查出羊水中的有形物质。DIC各项血液检查指标呈阳性。 (3)心电图 提示右侧房室扩大。 (4)X线床边摄片 可见肺部双侧弥漫性点状、片状浸润影，沿肺门周围分布，伴轻度肺不张及心脏扩大。,羊水栓塞的预防,加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处理；严密观察产程进展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强；严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩的间歇期，破口要小并注意控制羊水的流出速度；中期引产者，羊膜穿刺次数不应超过3次，钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流出后再钳夹胎块。,处理原则,及时处理过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭状况，
13、并积极预防DIC及肾功能衰竭。,抗过敏、纠正呼吸循环衰竭、改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭,一旦出现羊水栓塞，立即抢救。 (1) 抗过敏、解除肺动脉高压；改善低氧血症1)吸氧取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。2)抗过敏 ：氢化可的松和地塞米松3)解除肺动脉高原：解痉挛 按医嘱使用：罂粟碱，首选，与阿托品同时应用效果更佳；阿托品，心率120次/分慎用。还有氨茶碱等,4)纠正心衰消除肺水肿 强心、利尿5)抗休克、纠正酸中毒 用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺；5碳酸氢钠静脉滴注。 (2)DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应
14、用肝素；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大出血。 (3)少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。,（2）抗休克,1.补充血容量新鲜血及血浆、低右、葡萄糖等 2.升压药物：多巴胺、间羟胺等 3.纠正酸中毒：碳酸氢钠 4.纠正心衰：西地兰，毒毛花苷K,3.防止DIC,肝素钠，早期用 补充凝血因子抗纤溶药物,4.预防肾衰竭,注意尿量：呋塞米、甘露醇,5.预防感染,选择肾毒性小抗生素,6.产科处理,胎儿娩出前，改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克，待好转后迅速分娩 发生羊水栓塞时如正在滴注催产素者应立即停止 第一产程发病者剖宫产终止妊娠 第二产程发病者阴道助产 及时处理，果断切子宫,
15、妇产科护理学,病例,29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。 产妇死亡的原因?如何避免?,第三节 子宫破裂,定 义:子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂 最常见原因是子宫疤痕和梗阻性难产 尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理 一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠,【分 类】 破裂原因：自然破裂，创伤性破裂 破裂程度：完全破裂，不完全破裂 部位：子宫下段破裂，子宫体
16、部破裂 时间:妊娠期破裂,分娩期破裂,【原因】,1梗阻性难产：胎先露部下降受阻:骨盆狭窄,头盆不称,胎位异常,胎儿异常 2子宫疤痕：剖宫产术肌瘤剔除子宫矫形手术宫体部孕晚期，完全性下段部临产后，不全性 3产科手术创伤:不当的阴道助产,穿颅,内倒转,植入胎盘强行剥离 4.子宫收缩剂使用不当 5.子宫发育异常或多次宫腔操作,【临床表现】： 1 先兆子宫破裂： 1）病理缩复环 在产程延长，胎先露下降受阻时,当宫缩加强，下段与宫体间环状凹陷环随产程而上升达脐部或脐部上方 2）子宫强直收缩,下腹部压痛，产妇疼痛难忍，烦躁不安心率快 3）排尿困难，血尿,下段膨隆, 4）胎心改变或听不清,2 子宫破裂：完全
17、性子宫破裂：撕裂状剧烈腹痛全腹疼痛,休克征查体:腹部扪及胎体，子宫缩小,胎心消失阴道查先露消失,不完全性子宫破裂：子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破裂，宫腔与腹腔尚未相通，胎儿及附属物仍在宫腔内。腹部检查局部明显压痛胎心多不规则,【诊断及鉴别诊断】： 病史，分娩经过 临床表现及体征 肛查,B超,实验室检查,鉴别诊断 胎盘早剥 难产并发腹腔感染 妊娠期急性胰腺炎临产,【治疗原则】 1先兆子宫破裂:立即抑制宫缩，宫缩抑制剂如哌替啶、硫酸镁,静脉全麻 ；尽快手术 2子宫破裂：无论胎儿是否存活,抢救休克、紧急手术 3手术方式：修补术 子宫切除 4术后抗生素的应用 严重休克者，尽可能就地抢救,预防：计
18、划生育，减少多产妇做好产前检查,子宫手术史者提前2周住院严格掌握应用缩宫素指征病理子宫的试产要严密观察严密观察产程避免损伤性较大的阴道助产,避免强行剥离胎盘,先兆子宫破裂阶段,（1）密切观察产程进展，及时发 现导致难产的诱因。注意胎心变化 （2）停滴催产素，给予宫缩抑制剂，测量生命体征，迅速做好术前准备，输液输血准备,新生儿抢救准备 （3）交待病情,子宫破裂阶段,抢救休克同时迅速做好术前准备 （1）迅速给予补足血容量 （2）补充电介质及纠酸 （3）保暖，给氧，迅速做好术前准备，抗感染 （4）密切观察并记录生命体征、出入量,复习思考题,1.试述先兆子宫破裂的临床表现 2.名词解释： 子宫破裂 病理缩复环,
