1、1,不孕症,2,定义,凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居1年，而未受孕者 原发性不孕。 曾有过妊娠，而后未避孕，又连续1年未再受孕者 继发性不孕。,3,育龄夫妇妊娠率：,6个月内60%,6个月内60%,9个月内80%,1年内85-90%,2年内95%,4,定义,绝对性不孕症：夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。 相对性不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。 包括反复流产、异位妊娠而未生育者,5,不孕症发生率：,育龄夫妇 约 7-10%,6,夫妇双方的不孕因素,7,原发不孕中以排卵障碍与子宫内膜异位最多,8,一个妇女一生中只有300-40
2、0个卵细胞可以成熟,大批卵细胞在发育的不同阶段通过闭锁消失,每个周期中只有一个卵泡得以成熟排卵。这是由一个复杂的机制控制的。,9,生育的先决条件和过程1.正常的精子与卵子 2.精卵能结合: 时间和道路通畅 3.受精卵着床和胚胎的发育,10,排卵时,雌激素使输卵管的肌肉收缩,同时伞端有一条肌肉与卵巢相连,由于肌肉的收缩,使伞端向卵巢靠近,伞在卵巢表面的摆拂加上输卵管上皮纤毛的摆动产生一股负压,将排出的卵细胞吸入输卵管,11,排出的卵细胞表面粘附着一层粘液,使卵细胞得以粘附在输卵管内,在输卵管的蠕动和纤毛的摆动下进入宫腔着床.,12,精子进入阴道后形成冻胶保护精子不受阴道内酸性的破坏,也不易流出阴
3、道. 并在阴道,子宫和输卵管内获得能量. 精子在宫颈中能成活1-2周,但受精能力只维持48小时,13,精子进入宫腔内通过精液中所含的PGs刺激子宫收缩,子宫的一舒一张产生的负压加上精子尾部的摆动,数分钟内即可到达输卵管,停留在峡部和壶腹部交界处.发生顶体反应,释放出各种蛋白溶酶,有利于精子穿透卵细胞的透明带受精,约需10分钟.,14,受精卵靠输卵管的蠕动和纤毛的摆动,向宫腔方向移动,在移动的同时进行分裂形成胚泡,约在受精后4天进入宫腔,经过2-3天。受精后7-8天开始着床.,15,胚胎的发育与子宫内膜的发育必须同步,否则影响着床.着床是指一个发育的胚泡植入到母体子宫内膜的过程.,16,着床前,
4、孕卵从卵细胞的胞浆,输卵管和子宫内膜腺体的分泌物中吸取营养,这些营养远不能满足胚胎发育的需要,故孕卵必需及时着床,以便从母血中获取大量的营养.由此可知,在以上的每一个环节均可影响正常的生殖功能.,17,下丘脑-垂体-卵巢 卵泡成熟排卵，精 卵结合-时间和通道 子宫内膜同步发育，子宫的容受性着床.,18,19,20,各原因发病率,亚洲 欧洲 排卵障碍 15% 15%-25% 输卵管性 30%-44% 30%-40% 子宫性 10%-15% 5% 宫颈管 10% 20%,21,女性不孕因素,不排卵（1）卵巢病变如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤，卵巢子宫内膜异位囊肿（2）
5、HPO轴功能紊乱，引起无排卵性月经，闭经等（3）全身性疾病如重度营养不良，甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵,22,输卵管因素 最常见。输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何影响输卵管这些功能的因素，均可导致不孕。如输卵管发育不全，各种输卵管炎.引起的输卵管阻塞,23,子宫因素：子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎，内膜结核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床,24,宫颈因素：宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，都会改变黏液的性质和量，影响精子活力和进入数量。.宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞
6、宫颈管影响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成。,25,阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道，阴道横隔，处女膜无孔，都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕,26,免疫因素（1）同种免疫As-Ab.（2）自身免疫 透明带自身抗体,27,男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍,精液异常如少精，无精，弱精，畸精 影响正常精子产生的因素有（1）先天发育异常如先天隐睾，先天睾丸发育不全（2）全身慢性消耗性疾病如长期营养不良，慢性中毒，精神过度紧张可能影响精子产生；（3）局部原因如睾丸炎，睾丸结核，精索静脉曲张,28,精
7、子运送受阻：附睾及输精管结核；阳痿或早泄患者往往不能使精子进入阴道 免疫因素 ：男性As-Ab精子发生凝集 内分泌功能障碍：如甲减，肾上腺皮质功能亢进，垂体功能减退等均能引起不孕,29,男女双方因素,1）缺乏性生活的基本常识（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张（3）免疫因素,30,首先进行男方检查,男方检查：病史，结核、腮腺炎，全身体检，生殖器检查 . 精液常规,31,精液常规,取精方式：手霪 禁欲5-7天颜色：灰白 精液量：2-6毫升PH值：7-8 液化时间：30分钟内精子密度：20-200（百万/毫升） 精子活率：大于50% 一次精液常规异常不代表精子异常,32,诊断,女方检查步骤询问
8、病史 结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史（有无结核病内分泌疾病），家族史（有无精神病，遗传病），对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等 .,33,体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器发育情况，有无畸形，炎症，包块等并排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病,34,不孕症特殊检查（1）卵巢功能检查，如：BBT、B超等。 （2）输卵管通畅试验 （3）免疫因素检查，如：抗精子抗体、 （4）宫腔镜、腹腔镜 （5）必要时作CT、MRI检查,35,卵巢功能,性激素水平测定：判断卵巢功能基础内分泌 Mc2-3d排卵、黄体功能 黄体中期Mc21d泌乳素
9、 随时 ,36,超声监测卵泡发育,阴道超声优于腹部超声Mc10天始，1-2天一次，每日增长1.6mm，Fc直径20mm左右排卵,37,基础体温,基础体温(Basal Body Temperature, BBT)又称静息体温，是指妇女经过68小时的睡眠以后，比如在早晨从熟睡中醒来，体温尚未受到运动饮食或情绪变化影响时所测出的体温。基础体温通常是人体一昼夜中的最低体温。,38,BBT方法,1.置备一支体温表，掌握读表方法，务求精确。 2.每晚临睡前将体温表水银柱甩至35度以下，放在醒来后伸手可及的地方。 3.每天清晨醒后，立即将体温表放在腋下5分钟后拿出来读数，并记录在特制的表格上。 4.测量体温
10、前严禁起床，大小便、进食、说话等。 5.应记录有无影响基础体温的诸多因素，如：感冒、失眠、饮酒、服药、情绪等。,39,40,双相 大于0.6度,1、若无怀孕，黄体萎缩停止分泌黄体酮，体温下降，回到基本线，月经来潮。 2、若是已经怀孕，因黄体受到胚胎分泌荷尔蒙支持，继续分泌黄体素，体温持续高温。 3、若卵巢功能不良，没有排卵也没有黄体形成，体温将持续低温。4、排卵后BBT应立即上升，且持续在高水平11日。若BBT呈阶梯形上升，曲线需3日后才达高水平或BBT稳定上升11日，可诊断为黄体功能不足LPD。,41,图示为没有排卵的基础体温曲线图，持续低温，没有高温期，没有形成高低温双相变化，,42,图示
11、为黄体功能不良导致体温缓慢下降的基础体温曲线图，一般而言，当没有受孕的状态下，黄体酮的浓度会因子宫内膜即将脱落而急速下降。如果体温下降速度缓慢，表示说黄体功能不良也不利于怀孕。,43,尿排卵试纸,在女性每个月经周期，尿液中的黄体生成激素（LH）会在排卵前24-48小时内出现高峰值，排卵试条能检测出LH的峰值水平，使女性能预知最佳的受孕或避孕时间。,44,排卵功能测定,有无分泌期变化,有无排卵,排除内膜病变,月经前 1-2日 经期头 12小时内 诊刮取 子宫内膜,宫颈黏液结晶检查,基础体温测定,阴道B超监测,45,输卵管通畅试验,1、输卵管通液术 准确差其他方法明确为输卵管通而不畅者可作为治疗
12、有创治疗宫腔镜下插管通液诊治效果好2、子宫输卵管造影HSG,46,输卵管通液术,输卵管通液检查因其设备简单，操作简便，价格低廉等优点曾在80年代被广泛应用，但经过临床观察误诊率高达50%，不能明确诊断输卵管的具体堵塞部位、性质，对诊断输卵管没有实际意义，所以被各大医院废除了。 在部分医疗条件较差的地区或医院，仍在应用这种方法来作为诊断输卵管通畅与否的常规检查方法及治疗的方法,47,输卵管通液术结果判断,1.输卵管通畅 顺利推注20ml 0.9氯化钠注射液无阻力，压力维持在6080mmhg一下，或者开始有阻力，随后阻力小时，无液体回流，患者也无不适感，提示输卵管通畅。2输卵管阻塞勉强注入5ml即
13、感有阻力，压力表见压力持续上升而不见下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内，表面输卵管堵塞。3.输卵管通而不畅 注射液体有阻力，在加压注入又能推进去，说明有轻度粘连已经被分离，患者感轻微腹痛。,48,输卵管造影,通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，利用X线诊断仪行X线透视及动态摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法。,49,50,51,宫腔镜,宫腔镜术是运用器械通过宫颈对宫腔内疾病进行诊断治疗的技术。 怀疑宫腔病变致不孕的诊治金标准,52,宫腔粘连 粘膜下肌瘤 内膜息肉 子宫畸形,53,腹腔镜,检查 治疗 子宫输卵管病变、粘
14、连子宫内膜异位病灶、通液 直视下,54,55,56,57,58,59,性交后试验,性交后试验（排卵期）：性交后2-8小时内检查宫颈黏液，如每高倍视野内有20个以上活动正常精子，说明精子有能力穿过宫颈黏液进入宫腔，不孕原因在宫颈以上,60,治疗,一般治疗增强体质 . 改变不良习惯预测排卵期 . 性生活 .精子存活48h，卵子24h,61,输卵管炎症阻塞,一般疗法 年轻、卵巢功能好、不孕时间短者活血化瘀、中药灌肠、理疗,62,输卵管炎症阻塞,输卵管成形 造口术、整形术、吻合术通过显微外科技术、腹腔镜术辅助生殖技术前行输卵管积水切除，. 改善内膜环境。.,63,输卵管炎症阻塞,输卵管通液术Dex N
15、aCl 庆大霉素 透明质酸酶 利多卡因.等混合液 T通液前肌注阿托品0.5mg,64,卵巢肿瘤,一般手术除非功能性囊肿 无回声、可自行消失、月经后缩小、应用避孕药3月,65,子宫病变,粘膜下肌瘤.、内膜息肉、纵膈子宫.、宫腔粘连 、肌璧间肌瘤.、内膜炎 行宫腔镜术,66,子宫内膜异位症,世界难题 妊娠后一部分症状消失缓解. 腹腔镜为诊治金标准 术后尽早妊娠，半年至一年后妊娠率明显降低,67,结核,抗结核治疗 辅助生殖技术,68,促排卵,1、克罗米芬 与垂体雌激素受体结合 诱导内源性促性腺激素分泌 促使卵泡生长 Mc5-9天 超声检测 Hcg5000u 孕激素维持黄体功能 .2、HMG 75u
16、qod im Hcg5000u 防止卵泡过度刺激综合症,69,高泌乳素血症,排除垂体瘤 . 闭经泌乳 溴隐亭1.25mg始 至月经正常、泌乳停止 维持1-2年 多巴胺受体激动剂 加用VB6 服药期间若妊娠无影响,70,免疫性不孕,不明原因者大部分为免疫性不孕 泼尼松10mg tid 阿司匹林80mg qd 提取丈夫血淋巴细胞 脱敏治疗,71,辅助生殖技术,试管婴儿的成功率与年龄的关系年龄 成功率 30岁 40% 35岁 20%-25% 40岁 10%,72,辅助生殖技术ART,人工受精AI 体外受精-胚胎移植IVF-ET,73,人工受精AI,将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受孕 丈夫精
17、液人工受精AIH 供精者精液人工受精AID自然周期 促排卵周期,74,人工受精AI,适应症 1.男性少精,弱精,液化异常,性功能障碍,生殖器畸形等 2.女性因宫颈黏液分泌异常,生殖道畸形及心理因素导致性交不能 3.免疫性不育 4.原因不明的不育 .,75,体外受精-胚胎移植IVF=ET,俗称 试管婴儿，是指从妇女体内取出卵子，在体外培养后与精子结合，再将发育到一定时期的胚胎移植到妇女子宫内，使其着床发育成胎儿的全过程 ,76,IVF-ET过程,促排卵 取卵 体外受精 体外培养 胚胎移植 黄体支持,77,刚受精的卵细胞（含有二原核，外包透明带）,78,四细胞胚胎,79,八细胞胚胎,80,并发症,
18、卵巢过度刺激综合症 HOSS 20多卵泡发育 E2血管通透性增加、血液动力学改变卵巢增大、腹胀、腹水、胸水、血液浓缩、血栓形成、电解质紊乱、肝肾功能损害多胎 25 流产、早产、母婴并发症 选择性减胎,81,在超促排卵下，每IVF周期可获得多个胚胎，目前卫生部规定每次只能移植2-3个，多余优质胚胎即可冷冻保存，以后自然周期或人工周期再复温移植适应症 1.本次IVF失败2.本次因故未能移植（如严重卵巢过度刺激综合征）3.赠胚,冻融胚胎移植,82,显微镜下单精子卵细胞浆内注射（ICSI）,83,ICSI,少、弱、畸形精子症 IVF-ET周期体外受精失败,84,胚胎着床前诊断,胚胎发育到8细胞阶段，用显微操作从中取出1-2个分裂球进行活检，并维持其完整性，明确胚胎无遗传病后再进行移植，对优生是很好的治疗手段 适应症1.常染色体显性遗传病2.常染色体隐性遗传病3.性连锁隐性遗传病4.多次不良孕产史如习惯性流产、多次死胎等,85,
