1、厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,异常妊娠,Abnormal Pregnancy,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,Ectopic Pregnancy,第二节 异位妊娠,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,教学要求,了解输卵管妊娠的病因、病理；掌握输卵管妊娠的临床表现；掌握输卵管妊娠的诊断及辅助诊断方法；熟悉输卵管妊娠的手术指征及非手术治疗的方法； 了解其他部位妊娠的类型与临床表现。,异位妊娠,异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率约2%异位妊娠是早孕期妊娠相关死亡的首要原因异位妊娠严重威胁着育龄期妇女生命与健康,受精卵在子宫体腔以外着床,定义 Defini
2、tion,95%,一、输 卵 管 妊 娠,Tuble Pregnancy,Incidence of tubal pregnancy by location,Interstitial 2-3%,Isthmic 12%,Ampullary 78%,Fimbrial 5%,Incidence of Tuble Pregnancy,病因Etiology,母体因素输卵管炎症85% - 结节性峡部输卵管炎（SIN）（输卵管粘膜上皮呈憩室样向肌层伸展，肌壁发生结节性增生，输卵管近端肌层肥厚）,病因Etiology,母体因素输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生育技术避孕失败：宫内节育器（IUD）
3、、口服避孕药等其他：输卵管周围肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位,异位妊娠的预期相对危险性,Ankum WM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis, Fertil Steril 65:1093,1996. Pisarska MD. Ectopic pregnancy, Lancet 351:1115,1998.,病理Pathology,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,病理Pathology,输卵管妊娠完全流产,输卵管妊娠不全流产,病理Pat
4、hology,输卵管间质部妊娠,输卵管壶腹部妊娠,病理Pathology,子宫的变化子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应,病理Pathology,临床表现症状,典型三联征 停经：68周停经史 腹痛：下腹隐痛、胀痛、撕裂样疼痛、肛门坠胀感、放散痛 阴道流血：不规则、多数少于月经量“典型的异位妊娠症状并不典型”之说,临床表现症状,其他表现 晕厥休克腹腔内出血及剧烈腹痛可导致晕厥，甚至出现失血性休克，与阴道流血不成正比 腹部包块输卵管异位妊娠病灶流产或破裂时所形成的血肿与周围组织或器官粘连形成包块,一般情况 生命体征（血压、脉搏、体温等）腹部检查 腹部压痛反跳痛 腹肌紧张感移动性浊音阳性 下腹部包块盆腔
5、检查,临床表现体征,阴道少许流血 宫颈举痛、摇摆痛 后穹窿饱满、触痛（+） 宫体略大质软 附件区增厚、压痛（+）,触诊,双合诊 宫颈摇举痛 后穹隆饱满 患侧输卵管 增粗,诊断,拟诊和迅速地早期诊断是最有效的措施 高度警惕并怀疑其可能性 辅助手段：-HCG测定、超声检查、腹腔镜等,-HCG定量,异位妊娠的特点- 种植早，阳性早- 水平偏低- 动态监测增长慢 正常宫内妊娠：早期HCG倍增时间为1.4-2.2d*在排卵后2-4周，HCG和孕龄之间呈线性关系，即每2天倍增1次，直到HCG大于10,000IU/L 异位妊娠：间隔48h，HCG升高50%*连续测定血HCG，若倍增时间大于7d，异位妊娠可能
6、性大，倍增时间小于1.4d，异位妊娠可能性极小,孕酮测定,孕酮测定对判断正常妊娠胚胎发育情况有帮助异位妊娠孕酮水平低于宫内妊娠，1025ng/ml孕酮5ng/ml提示为异位妊娠或宫内妊娠流产（*98%的正常宫内妊娠孕酮水平为25ng/ml或更高， 因而在自发排卵和妊娠的妇女中，将血清孕酮浓度=25ng/ml作为判断正常子宫内妊娠的指标）,超声检查,有助于明确异位妊娠的部位和大小 声像学特点1）宫内未探及妊娠囊2）若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠3）若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，应高度怀疑异位妊娠-HCG2000mU/ml，阴道超声未见宫内妊囊，异位妊
7、娠诊断基本成立,Ultrasound showing uterus and tubal pregnancy,Same image. Uterus outlined in red, uterine lining in green, ectopic pregnancy yellow. Fluid in uterus at blue circle - sometimes called a “pseudo sac“,腹腔镜检查,诊断金标准 腔镜下治疗,阴道后穹窿穿刺,抽出暗红色不凝血，可诊断腹腔内出血 当无内出血、内出血量少、血肿位置高、直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，阴性不能排除输卵管妊娠,诊
8、断性刮宫,宫内/外同时妊娠的几率为1/3万 当血清孕酮浓度5ng/ml，HCG滴度 1000IU/L且无上升趋 势时，诊刮有助于诊断 适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗-期待疗法,严密观察临床症状、测定血hCG滴度和超声检查 50%-70%的宫外孕可自愈，但对于要求生育者不是最佳选择 适应证：临床症状无或轻微包块3cm血hCG2000mU/ml或持续下降,治疗-药物治疗,适应证：无药物治疗的禁忌症输卵管妊娠未发生破裂妊娠囊直径 4cm血hCG2000IU/L无明显内出血禁忌症：生命征不稳定异位妊娠破裂妊娠囊直径 4cm或 3.5cm
9、伴胎心搏动,治疗-药物治疗,甲氨蝶呤（MTX）抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收 用法：0.4mg/(kgd) i.m5d50mg/m2，单次给药，在治疗第4日和第7日测血hCG，若治疗后47日血hCG下降 15%，应重复剂量治疗 监测：血hCG监测B型超声病情变化药物毒副反应,治疗-手术治疗,适应证生命征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者（-HCG持续升高，有胎心搏动、附件区大包块等）随诊不可靠者药物治疗禁忌症或无效者 保守手术 根治手术,治疗-手术治疗,保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别适用于对侧输卵管已切除或有明显病变者 术 式：壶腹部 -
10、输卵管切开取绒毛术伞 部 - 妊娠物挤压排除术峡 部 - 输卵管节段切除及断端吻合术,输卵管切开取绒毛术,输卵管节段切除-断端吻合术,持续性异位妊娠 Persisitent ectopic pregnancy,PEP,定义保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等 发病率开腹手术：3%-5% 腹腔镜手术：3%-20% 诊断标准术后血hCG升高术后1日血hCG下降小于50%术后12日血hCG 未下降至术前值的10%以下 治疗原则个体化：药物治疗(MTX) ，必要时再手术,治疗-手术治疗,根治手术适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者 手术方式：输卵管切除术输
11、卵管间质部妊娠 - 应争取在破裂前实施手术，可行子宫角部楔形切除+患侧输卵管切除，必要时切除子宫,输卵管切除术,44,卵巢妊娠 Ovarian pregnancy,定义受精卵在卵巢着床和发育，发病率1:70001:50000原发性 卵子未排出，受精于早期的黄体内或在卵巢表面继发性 输卵管妊娠流产，种植于卵巢表面 病因排卵障碍、IUD、输卵管炎、经血逆流等 临床表现停经（半数）、流血、腹痛（早）、腹部包块、休克,卵巢妊娠 Ovarian pregnancy,诊断依据双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织 手术治疗卵巢部分切除术卵巢楔形切除术卵巢切除术
12、患侧附件切除术,二、其他部位妊娠,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,定义 胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率1:15000,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,原发性腹腔妊娠 受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处诊断标准： 两侧输卵管、卵巢正常，无近期妊娠证据 无子宫腹膜瘘形成 妊娠只存在于腹腔，无输卵管妊娠等的可能性促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,继发性腹腔妊娠 来源： 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢妊娠破裂 宫内妊娠而子宫存在缺陷（瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂,腹
13、腔妊娠 Abdominal pregnancy,临床表现停经及早孕反应输卵管妊娠流产或破裂症状孕早期不明原因贫血腹痛及阴道流血 体征腹部查体：子宫轮廓不清，胎儿肢体易触及，胎位异常，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮盆腔检查：宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，胎儿位于子宫另一侧,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,B型超声宫腔内空虚，胎儿与子宫分离在胎儿与膀胱间未见子宫壁肌层胎儿与子宫关系异常或胎位异常子宫外可见胎盘组织 MRI CT/PET-CT,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,治疗原则确诊后应立即行剖腹取出胎儿 术前评估准备：血管造影栓塞术子宫动脉插管输尿管
14、插管肠道准备充分备血多专科抢救团队,腹腔妊娠 Abdominal pregnancy,胎盘处理是关键！根据胎盘附着部位、胎儿存在及死亡时间而定。1）胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可连同附属器官一并切除；2）胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（4周），不触动胎盘，留于腹腔内胎盘约需6个月自行吸收；若胎儿死亡已久，可试行剥离胎盘，有困难时也可将胎盘留于腹腔内。 术后应用抗生素预防感染 行超声检查及血hCG测定了解胎盘退化吸收程度,宫颈妊娠 Cervical pregnancy,定义 受精卵着床和发育在宫颈管内者，发病率1:18000 临床表现有停经及早孕反应无痛性阴道流血或血性分泌
15、物宫颈显著膨大呈桶状、变软变蓝，宫颈外口扩张边缘薄，内口紧闭，子宫体大小正常或稍大,宫颈妊娠 Cervical pregnancy,诊断标准妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫妊娠产物完全在宫颈管内分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物 B型超声宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内 彩色多普勒可明确胎盘种植范围,宫颈妊娠 Cervical pregnancy,治疗搔刮宫颈管术/吸刮宫颈管术术前备血术前子宫动脉栓塞术术前MTX治疗（ 20mg i.m5d or 50mg/m2 i.m once）术后用纱条填塞宫颈管创面或水囊压迫止血,附1：子宫残角妊娠 Pregnancy in rudime
16、ntary horn,定义 受精卵于子宫残角内着床并生长发育 受孕方式1）精子经过对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角2）受精卵经对侧输卵管外游走到患侧输卵管而进入残角子宫着床发育,附1：子宫残角妊娠 Pregnancy in rudimentary horn,临床表现 残角子宫肌层发育不良，多于妊娠14-20周肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血。 治疗立即手术，切除残角子宫,附1：子宫残角妊娠 Pregnancy in rudimentary horn,附2：剖宫产瘢痕部位妊娠 Cesarean scar pregnancy，CSP,定义胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处
17、 病因尚未阐明可能为剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，受精卵抵达瘢痕处通过微小裂孔进入肌层而着床。 临床表现剖宫产手术史停经不规则阴道流血,附2：剖宫产瘢痕部位妊娠 Cesarean scar pregnancy，CSP,经阴道B型超声是诊断CSP的主要手段1）宫腔内无妊娠囊；2）宫颈管内无妊娠囊；3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见心管搏动或者仅见混合型回声包块；4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层；5）彩色多普勒显示妊娠物内部及周边血流丰富,附2：剖宫产瘢痕部位妊娠 Cesarean scar pregnancy，CSP,个体化治疗原则:1）早期妊娠MTX治疗（局部/全身）子宫动脉栓塞后在B超引导下行清宫术宫腔镜手术2）中期妊娠如无症状，可密切观察下继续妊娠如需终止妊娠，先行子宫动脉栓塞术后再行引产术 或行剖宫取胎术并局部病灶切除。3）晚期妊娠,输卵管妊娠的临床表现及诊断？ 输卵管妊娠保守及手术治疗的适应症？,课后复习,
