1、2018/10/25,N411,肺水肿,2018/10/25,N411,肺水肿的生理基础,EVLW=（SALp）（Pmv-Ppmv）-（mv-pmv）-Flymph EVLW为肺血管外液体含量； SA为滤过面积； Lp为水流体静力传导率； Pmv和Ppmv分别为微血管内和微血管周围静水压； 为蛋白反射系数； mv和pmv为微血管内和周围胶体渗透压； Flymph为淋巴流量，概括了所有将液体回收到血管内的机制。,2018/10/25,N411,肺生理：保持理想湿润状态,正常时，尽管肺微血管和间质静水压力受姿势、重力、肺容量乃至循环 液体量变化的影响，但肺间质和肺泡均能保持理想的湿润状态淋巴系统、
2、肺间质蛋白和顺应性的特征有助于对抗液体潴留和连续不断地清除肺内多余的水分.由于间质腔扩大范围小，移除肺间质水分的速度赶不上微血管滤出的速度时，易发生肺泡水肿.,2018/10/25,N411,肺生理：保持理想湿润状态,肺血管静水压力和通透性增加时，淋巴流量可增加10倍以上。 起次要作用的是间质蛋白的稀释效应。微血管内静水压升高,液体滤过增多，pmv降低，反过来减少净滤过量，但对血管通透性增加引起的肺水肿不起作用。 预防肺水肿的另一因素是顺应性变化效应。肺间质中紧密连接的凝胶结构不易变形，顺应性差，肺间质轻度积液后压力即迅速升高，阻止进一步滤过。,2018/10/25,N411,病因 Starl
3、ing力量平衡改变,微血管静水压升高：肺静脉压力升高而无左 心衰；继发于左心衰的肺静脉压升高；继发于肺动脉压力升高的肺微血管静水压升高 血浆胶体渗透压减少：低白蛋白血症 微血管周围负压升高：应用较高负压排气抽液治疗气胸或胸腔积液；急性气道阻塞与呼气末肺容量增加产生过高的胸腔负压（哮喘）,2018/10/25,N411,病因 肺泡毛细血管膜通透性改变,感染：细菌、病毒和寄生虫 吸入酸性胃液 吸入毒气：二氧化氮、臭氧、氨、氯、充气等 循环异物：蛇毒和细菌内毒素等 内源性血管收缩物质：组胺和激肽等 急性放射性肺炎 急性出血性胰腺炎,2018/10/25,N411,病因 淋巴回流障碍,肺移植；淋巴管癌
4、；纤维化性淋巴管炎,2018/10/25,N411,病因 原因不明/未完全明确,高原肺水肿； 神经原性肺水肿； 麻醉药过量； 肺栓塞； 惊厥,2018/10/25,N411,发病机理及分类,2018/10/25,N411,1.肺微血管静水压力升高性肺水肿,心源性肺水肿 非心源性肺水肿 1. 静脉瘀血性肺水肿：过量补液 ，应激 交感兴奋血容量转移到肺，并发心功能不全，急性肾衰时易出现。 2. 肺静脉闭塞性疾病:,2018/10/25,N411,2.微血管和肺泡壁通透性增加性肺水肿,感染性肺水肿 中毒性肺水肿 吸入有毒气体 血管活性物质及循环毒素 DIC ARDS休克（特别是革兰氏阴性杆菌败血症和
5、出血性胰腺炎） 尿毒症 放射性肺炎 淹溺,2018/10/25,N411,3.血浆胶体渗透压降低,低蛋白血症降低胶体渗透压，但同时伴有微血管周围的胶体渗透压下降，故很少产生肺水肿。同时伴有微血管内静水压力升高时，易 诱发肺水肿。,2018/10/25,N411,4.肺淋巴回流障碍,推测成人肺淋巴流量稳态时可达200ml/h，是阻止肺水肿最重要的因素。急性微血管静水压力或通透性增加时，肺淋巴流量可增加10倍以上，减慢肺水肿形成的速度。当其引流不畅或瘀滞时，即可诱发肺间质甚至肺泡水肿。,2018/10/25,N411,5.间质负压增加 复张后肺水肿,胸穿排气抽液过快、过多，骤然加大胸腔负压，降低微
6、血管周围静水压，增加滤过压力差。同时由于过大胸腔负压的作用，肺毛细血管开放的数量和流入的血流量均增多，使滤过面积和滤过系数均增加。另外，肺组织萎缩后表面活性物质生成减少，降低肺泡上皮的蛋白反射系数，诱发形成肺泡水肿。,2018/10/25,N411,6.混合性机制,2018/10/25,N411,6.1.高原肺水肿,易发生在3000米以上高原，过量运动或劳动为诱发因素，多见25岁以下年轻人。机理尚不清楚。可能与肺小动脉或肺静脉收缩有关。病人吸氧或回到平原后病情改善提示低氧的作用，但低氧本身并不改变肺微血管的通透性。因此，运动后心输出量增多和肺动脉压力升高与低氧性肺小动脉收缩一起，可产生这一典型
7、的前小动脉压力升高性肺水肿。,2018/10/25,N411,6.2神经原肺水肿,可发生在患中枢神经系统疾病但没有明显左心衰的患者。很多研究提示与交感神经系统活动有关。肾上腺素能介质大量释放导致末梢血管收缩，升高血压，将血液转移到循环中，同时可发生左心室顺应性降低。两种因素均升高左房压，诱发肺水肿。此外，刺激肾上腺素能受体可直接增加毛细血管通透性，但与升高压力比较，这一作用相对较小。,2018/10/25,N411,6.3药物性肺水肿,1 海洛英 吗啡 至低氧 NS 全身小动脉收缩 静脉内血容量转移，肺毛细血管高压，肺水肿 停药后迅速 昏迷，瞳孔小，呼吸抑制， 窘迫发绀 肺罗音，泡沫痰 2 阿
8、霉素 柔红霉素 心源性肺水肿,2018/10/25,N411,6.4肺栓塞,2018/10/25,N411,病理: 间质期 肺泡壁期 肺泡期,间质期 液体局限在肺泡外血管和传导气道周围的疏松结缔组织中，支气管、血管周围腔隙和叶间隔增宽，淋巴管扩张。 肺泡壁期 液体蓄积在厚的肺泡毛细血管膜一侧，肺泡壁进行性增厚。 肺泡期 充满液体的肺泡壁丧失了环形结构，出现褶皱。无论是微血管内压力增高还是通透性增加引起的肺水肿，肺泡腔内液体的蛋白均与肺间质内相同，提示表面活性物质破坏，而且上皮丧失了滤网能力。,2018/10/25,N411,病生：肺水肿对肺功能的影响,间质和肺泡壁液体潴留可加宽弥散距离。 肺泡
9、内部分或全部充满液体可引起弥散面积减少和通气/血流比值降低，产生肺泡动脉血氧分压差增加和低氧血症。 区域性肺顺应性差异易使吸入气体进入顺应性好的肺泡，增加通气/血流比值。,2018/10/25,N411,肺含水量增加和肺表面活性物质破坏，可降低肺顺应性，增加呼吸功。 同时由于肺间质积液刺激了感受器，呈浅速呼吸类型，进一步增加每分钟死腔通气量，减少呼吸效率、增加呼吸功耗。 当呼吸肌疲劳不能代偿性增加通气量保证肺泡通气后，即出现CO2潴留和呼吸性酸中毒。,2018/10/25,N411,病生：肺水肿对血流动力学的影响,间质静水压力升高可压迫附近微血管，增加肺循环阻力，升高肺动脉压力。 低氧和酸中毒
10、还可直接收缩肺血管，进一步恶化血流动力学，加重右心负荷，引起心功能不全。,2018/10/25,N411,肺内液体交换的形态学基础,肺泡表面为上皮细胞，约90%的肺泡表面覆盖扁平型肺泡细胞，其余为型肺泡细胞。细胞间连接紧密，正常情况下液体不能透过。 型肺泡细胞含有丰富的磷脂类物质，主要成分是二软脂酰卵磷脂，其分泌物进入肺泡，在其表面形成一薄层减低肺泡表面张力的肺泡表面活性物质，维持肺泡扩张，并有防止肺泡周围间质液向肺泡腔渗漏的功能,2018/10/25,N411,肺水肿清除机制,80中期前，认为液体通过肺泡上皮是完全依赖于静力的被动过程，即肺毛细血管静水压和 / 或血气屏障通透性增加引起肺间质
11、肺泡水肿， 认识到与肺毛细血管内皮比较，肺泡上皮屏障对蛋白和液体转运的阻力较大。 除了静体、胶体渗透压及毛细血管和肺泡上皮通透性外，肺泡上皮还具有主动转运离子清除液体的能力。 研究表明完善的肺泡液体转运功能对肺损伤的预后也有影响。,2018/10/25,N411,出生后，为从胎盘氧合过渡到肺氧合，需要迅速清除残 留在末梢气道和肺泡内的水分。 以后生活中也需要不断地将过多的水分从末梢气道和肺泡内清除，以保持肺泡相对干燥的状态，进行有效的气体交换,肺水肿清除的生理意义,2018/10/25,N411,肺水肿消散的主动机制,A,Q,P,5,A,Q,P,1,N,a,+,K,+,C,l,-,t,y,p,
12、e,I,t,y,p,e,I,I,e,p,i,t,h,e,l,i,u,m,i,n,t,e,r,s,t,i,t,i,u,m,e,n,d,o,t,h,e,l,i,u,m,A,I,R,S,P,A,C,E,B,L,O,O,D,l,y,m,p,h,a,t,i,c,s,B,L,O,O,D,p,l,e,u,r,a,N,a,+,H,2,O,?,?,2018/10/25,N411,肺水肿消散的主动机制,研究表明，肺泡II型细胞可将钠从肺泡腔侧转移到基底膜侧，通过肺泡表面的氨氯吡嗪咪（Amiloride）敏感性钠通道进入细胞内，再由位于该处的Na/KATP酶泵入肺间质，同时带动液体转运，最后将肺泡内液体清除到肺泡外
13、。 这一机制可概括为肺泡液体主动清除机制,可在一定程度上弥补肺泡液体被动清除机制的不足。,A,C,T,I,V,E,A,L,V,E,O,L,A,R,F,L,U,I,D,A,B,S,O,R,P,T,I,O,N,A,Q,P,5,A,Q,P,1,N,a,+,K,+,C,l,-,t,y,p,e,I,t,y,p,e,I,I,e,p,i,t,h,e,l,i,u,m,i,n,t,e,r,s,t,i,t,i,u,m,e,n,d,o,t,h,e,l,i,u,m,A,I,R,S,P,A,C,E,B,L,O,O,D,l,y,m,p,h,a,t,i,c,s,B,L,O,O,D,p,l e,u,r,a,N,a,+,H,2
14、,O,?,?,。,型肺泡细胞除了分泌表面活性物质外,型肺泡细胞参与钠运输,2018/10/25,N411,水通道蛋白 AQP,近来发现，支气管肺泡上皮表达4种水通道蛋白，参与肺泡液体交换。 AQP1位于肺毛细血管内皮细胞 AQP3位于气管、支气管粘膜上皮基底边膜 AQP4位于小气道粘膜上皮基底边膜 AQP5位于I型肺泡细胞膜。,2018/10/25,N411,2018/10/25,N411,儿茶酚胺依赖性机制儿茶酚胺非依赖性机制,肺泡液体转运的调节,2018/10/25,N411,肾上腺素能激动剂可增强离体肺泡II型细胞的钠转运。这一现象可被心得安阻滞，提示这一过程可能为3-5-cAMP依赖性
15、机制。,儿茶酚胺依赖性机制,2018/10/25,N411,儿茶酚胺依赖性机制（续2）,肾上腺素能激动剂还能增强离体人肺泡液体清除近一倍。 心得安或氨氯吡嗪咪也能抑制这一作用 与水溶性肾上腺素能激动剂比较，长效脂溶性肾上腺素能受体激动剂对人肺的作用更强，说明儿茶酚胺依赖性机制同样参与人肺泡液体清除的调节,2018/10/25,N411,用表皮生长因子孵育肺泡II型细胞2448小时后，钠转运能力明显增强提示它可明显上调肺泡II型细胞的钠转运能力。,非儿茶酚胺依赖性机制,2018/10/25,N411,非儿茶酚胺依赖性机制（续1）,转化生长因子（TGF）也可改善麻醉通气大鼠的肺泡液体清除，在其气管
16、内滴入50ng/ml的TGF1小时后，肺泡液体清除增加45，4小时达53。与肾上腺素能激动剂的作用类似。 用TGF孵育肺泡II型细胞后，cAMP仅轻度增加，故推测其作用为非儿茶酚胺依赖性机制，由另一信号传导通路介导,2018/10/25,N411,非儿茶酚胺依赖性机制（续2）,将大肠杆菌内毒素滴入大鼠末梢气道，可上调肺泡上皮钠转运和液体清除达48小时。 肿瘤坏死因子（TNF）单抗也可抑制大鼠肺泡液体清除作用，推测其机理也应为非儿茶酚胺依赖机制，与依赖释放TNF有关。,2018/10/25,N411,非儿茶酚胺依赖性机制（续3）,用博莱霉素损伤大鼠肺后，伴随着肺泡II型细胞增生，肺泡液体清除也明
17、显加速在急性肺损伤时尤为如此。,2018/10/25,N411,温度是影响肺泡液体清除的重要因素之一，随着温度降低，钠离子转运能力明显减退，进而影响肺泡液体清除速度。这也有助于解释为什么Starling机制没有考虑到肺泡液体的主动清除功能。,温度对肺泡液体清除的影响,2018/10/25,N411,在肺损伤12小时内吸收一些肺水肿液体的病人恢复快，死亡率低。肺泡液体受到严重损害，病人的恢复慢死亡率高。,意义和评价,2018/10/25,N411,临床表现,肺水肿间质期，患者常有咳嗽、胸闷，轻度呼吸浅速、急促。查体可闻及两肺哮鸣音，心原性肺水肿可发现心脏病体征。PaO2和PaCO2均轻度降低。
18、肺水肿液体渗入肺泡后，患者可表现为面色苍白，紫绀，严重呼吸困难，咳大量白色或血性泡沫痰，两肺满布湿罗音。血气分析提示低氧血症加重，甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒。,2018/10/25,N411,辅助检查 X线表现,肺血管纹理模糊，增多，肺门阴影不清，肺透光度降低，肺小叶间隔增宽。两下肺肋膈角区可见与胸膜垂直横向走行的KerleyB线，偶见上肺呈弧形斜向肺门较Kerley B线长的Kerley A线。肺泡水肿主要表现为腺泡状致密阴 影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型 的蝴蝶状阴影。有时可伴少量胸腔积液。肺含水量增多超过30时才可出现
19、X线明显的变化。,2018/10/25,N411,CRX CAP渗漏性与静水压升高肺水肿,早期支气管袖套征，血管影模糊，两者均见血管带增宽，间隔线，胸膜渗出 CXR难以区别两者 心脏大小对病因诊断作用不大。病史体征决定诊断。 ALI50%出现外周性斑片状分布，静水压性仅13%。,2018/10/25,N411,辅助检查：其它,CT和核磁共振成像术必要时可应用帮助早期诊断和鉴别诊断。可定量甚至区分肺充血和肺间质水肿。 热传导稀释法和血浆胶体渗透压 肺毛细血管楔压梯度测定可计算肺血管外含水量及判断有无肺水肿 99mTc人血球蛋白微囊或113mIn运铁蛋白进行肺灌注扫描时，如果血管通透性增加，可 聚
20、集在肺间质中，通透性增加性肺水肿尤其明显。,2018/10/25,N411,心原性与非心原性肺水肿鉴别,项 目 心原性肺水肿 / 非心原性肺水肿 病史 有心脏病史 /无心脏病史，但有其它基础疾患病史 体征 有心脏病体征 /无心脏异常体征 X线表现自肺门向周围蝴蝶状浸润，肺上野血管影增深 /肺门不大，两肺周围弥漫性小斑片阴影 水肿液性质 蛋白含量低 /蛋白含量高 水肿液胶体渗透压/血液胶体渗透压 60 /75 肺毛细血管楔压 13kPa /13kPa 肺动脉舒张压-肺毛细血管楔压差 06kPa /06kPa,2018/10/25,N411,心源性肺水肿的机械通气治疗,2018/10/25,N41
21、1,肺水肿的常见因素,心功能不全 输液过多 外科手术后 高血压患者 胸腔负压过高 大气道阻塞 气管插管或切开导管过细 严重肺间质病变 胸腔抽液,2018/10/25,N411,肺水肿的主要病理生理,影响气体交换 低氧血症 胸腔负压显著增加 加重水肿和气体交换障碍 加重心脏后负荷 血压不稳定,2018/10/25,N411,胸腔负压与后负荷的关系,正常胸腔负压 后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-5mmHg)105mmHg 显著增加的胸腔负压 后负荷血压(100mmHg) 胸腔负压(-15mmHg) 115mmHg 胸腔负压导致后负荷增加10mmHg,2018/10/25,N411,后负荷与
22、心输出量的关系,后负荷下降心输出量增加,2018/10/25,N411,胸腔负压与前负荷的关系,低水平的胸腔负压 前负荷随胸腔负压的增大而增加 高水平的胸腔负压 随胸腔负压的增大前负荷维持不变,2018/10/25,N411,胸腔负压与回心血流量的关系,胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷限流效应,2018/10/25,N411,胸腔负压显著增大,前负荷基本不变、后负荷显著增大 心输出量下降 肺水肿加重 气体交换障碍进一步加重,2018/10/25,N411,机械通气的作用1,肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻 改善气体交换,2018/10/25,N411,机械通气的作用2
23、,胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加 血压改善 舒张期心室充盈量下降 冠脉供血改善,2018/10/25,N411,机械通气的作用3,比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,2018/10/25,N411,通气方式,首选经面罩机械通气 患者神智清，容易配合面罩通气 迅速改善心功能 比较容易改善气体交换 通气时间短,2018/10/25,N411,通气模式和参数,首选PSV+PEEP SP从6-15cmH2O开始，36分钟增加1次 PEEP从2cmH2O逐渐增加至510cmH2O 达稳定呼吸状态为合适,2018/10/25,N411,撤机,逐渐撤机 突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生 撤机失败,
