1、肺栓塞诊治及护理,身体血液循环模式图,基本概念 易患因素（病因病史） 临床表现 临床体征 诊断方法 治疗方法及临床护理注意事项,肺栓塞,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上原位血栓形成.,基本概念,肺梗死（pulm
2、onary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,肺栓塞易患因素及病因,肺栓塞临床表现,一）症状1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的
3、呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分。2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致;冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛;栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。 5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性
4、阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。,2000年ESC肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的
5、严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,肺栓塞的临床体征,1. 肺部体征： *肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。 *神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。 *有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。,2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。 3.下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。下肢肿胀：测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15
6、cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm，考虑有临床意义。压痛：静脉血栓部位常有压痛。浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，导致浅静脉曲张 。皮肤色泽变化,实验室检查 心电图检查 肺部影像学（X 线片及CT） 心脏超声 肺动脉造影,肺栓塞诊断方法,实验室检查 （一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 （二）动脉血气分析：低氧血症。约20%确诊为APTE患者血氧分压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14年龄（岁）。 （三）D-二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。,心电图检查 急性右心室扩张和肺动脉高压。 心
7、电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQT波型 ( I导联 S波深、导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异常。 心电图正常，不能排除本病。 心电图可鉴别急性心肌梗死。,CT和增强型CT,普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况,增强CT,超声心动图,直接征象有右心房室血栓，肺动脉主干及左右肺动脉栓塞；间接
8、征象右心室扩大、右心室运动减弱、肺动脉高压等。,肺动脉造影,肺栓塞治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛。,呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持
9、治疗,循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：呼吸循环支持治疗,PE治疗：溶栓治疗,2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。
10、(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB),溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,肺栓塞护理,1预防性护理：非卧床病人、卧床病人、DVT
11、形成表现、 DVT和PTE的表现 2一般护理：环境、心理、生理 3治疗时相关护理,预防性护理,对于非长期卧床的患者并且存在发生DVT危险因素的人指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。 对于卧床病人鼓励其进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的病人，如果不存在心脏功能不全，可将腿抬高致心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。还可以利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流。,预防性护理,观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血
12、栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。,预防性护理,认识DVT和PTE的表现，长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应注意PTE的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。,一般护理,环境护理为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风。,一般护理,心理护理 发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛,呼吸困难,
13、有濒死感,患者易出现烦躁,焦虑甚至恐惧心理 给病人以安全感：当病人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医护人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人，告诉病人目前的病情变化，用病人能够理解的词句和方式解释各种设备、治疗措施和护理操作，并采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧，并让病人知道医生、护士正在积极处理目前的紧急状态，减轻其痛苦。 另外，当病情剧变时，亲人的陪伴可有效地降低病人的焦虑和恐惧心理，因此，在不影响抢救的前提下，可允许家属陪伴病人。,鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。溶栓
14、后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。,一般护理,生理护理饮食：急性期应以清淡、富含维生素的流食为主。饮水：如没有慢性心、肾功能不全，可适当饮水，降低血液粘度。但不能过量从而增加心脏负担。排便：应保持大便通畅，避免用力排便以加重心肺负担。休息：为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风。患者一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及
15、对患肢行冷热敷。,PTE的病人，需住监护病房，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括： 呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。,意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。 循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。,心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，如心动过速和心律失常要及时通知医生。,相关治疗后的护理,抗凝溶栓后：观察患者皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔、穿刺点等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成；注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。输液或抽血时应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。,消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血 注意观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。,脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。,谢 谢！,
