1、头晕、乏力、出汗、纳差一例,北京大学第一医院 老年内科 李虹 刘梅林 倪连芳 田清平,病例特点,急诊入院72/F 乏力伴纳差1周，头晕伴大汗9小时 伴恶心、手抖、心悸 无胸闷、胸痛 无黑曚、视物模糊,病例特点,高血压病：络活喜5mg Qd+科素亚50mg Qd，血压控制在130/80mmHg 糖尿病：二甲双胍 500mg Tid + 拜糖平 50mg Tid ，空腹6-7mmol/L，餐后7-9mmol/L 血脂异常：立普妥20mg Qn，LDL-C 1.8mmol/L 甲状腺功能减低：优甲乐100ug Qd 精神因素：碳酸锂 0.25g Bid + 奥氮平 5mg Qn治疗（近1月加量）,病
2、例特点,入院查体T 36 R 12 次/分 P 40次/分 BP 105/50mmHg 双睑结膜苍白，未见颈静脉充盈、怒张，甲状腺不大，双肺清，心界不大，HR 40次/分，心律齐未及杂音；腹（），双下肢不肿，病理征（）,初步诊断,头晕、乏力待查2型糖尿病血脂异常 混合型高脂血症 桥本氏甲状腺炎甲状腺功能减低高血压病3级,2013-9-21 HR 35 bpm,2010-2-22,T波高尖,2013-9-21,2010-2-22,ECG：交界性心动过缓血钾：6.6mmol/L 血糖：9.0mmol/L心肌酶、cTNI （）肝、肾功能、乳酸、HCO3- （）血红蛋白108g/L,心肌缺血？,予紧急
3、降钾，监测血钾、ECG变化 促钾向细胞内转移葡萄糖和胰岛素、碳酸氢钠 促进排泄利尿剂、降钾树脂葡萄糖酸钙减少摄入,高钾血症,高钾原因,摄入过多 重新分布 组织破坏 肾脏排泄减少,老年人、科素亚、药物相互作用,其它原因？,锂中毒可能,老年患者，长期服用碳酸锂，近期加量，出现心律失常，乏力、纳差、头晕、手抖，考虑此可能，停用碳酸锂 ARB可能致锂蓄积，科素亚可能增加锂离子在肾近曲小管的重吸收而增加锂剂的毒性反应，停用科素亚,碳酸锂,体内过程吸收 口服吸收快而完全分布 脑、甲状腺、肾脏浓度高代谢 无代谢变化排泄 肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争 重吸收，增加钠盐可促进排泄,碳酸锂,半衰期12-24h，老
4、年人36-48h 治疗量和中毒量接近，加量时易中毒，应对血锂浓度进行监测 心血管：T 波改变、束支阻滞、房室阻滞及窦房结功能紊乱、交界性心律失常等，停药后可恢复。严重者出现充血性心衰、弥漫性心肌炎及死亡,神经系统：脑病综合征、锥体外系反应、癫痫、共济失调、构音障碍及脑电图异常。手抖、 肌肉疲劳、无力较常见 内分泌：甲减，个别可甲亢 消化系统：恶心、呕吐，腹痛、腹泻、便秘 肾脏系统：多尿、少尿、肾功能不全,碳酸锂中毒：早期可表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤、共济失调、构音困难、嗜睡、意识模糊、昏迷，严重者致小脑不可逆损害甚至死亡,联合用药,联合用药时，锂剂容易蓄
5、积，锂盐和利尿剂、ACEI、ARB类药物合用，排泄会减少，应仔细监测锂盐水平 吲哚美辛、富马酸比索洛尔显著增加锂浓度 氨茶碱、碳酸氢钠可使碳酸锂经尿排出增多,老年人、药物加量、ARB,2013-9-22 14:20 HR 35 bpm K+ 4.92mmol/L,120/50 mmHg,2013-9-22 17:30 HR 53 bpm K+ 4.92mmol/L,Holter：窦性心律，（63，43-83 bpm） 室上性早搏35次，ST-T未见异常,2013-9-23 9:00 HR 56 bpm K+ 4.67mmol/L,140/60 mmHg,锂浓度,血浆锂： 1.29mmol/L（
6、正常值0.4-1.2） 红细胞锂：0.50mmol/L（正常值0.24-0.4）（停药3天后，专科医院送检结果）,其他问题,血压偏低：停络活喜及科素亚 尿量、 肌酐：124 169 umol/L 耻骨上区叩诊、B超（-）：ATN ?尿比重、肘静脉压：考虑入量不足，补液（静脉予生理盐水750ml，总入量为2050ml 尿量为900ml ）BNP：1402 pg/ml，LVEF 63%，舒张功能级,高尿酸血症：UA 705umol/L ，予别嘌醇、碱化尿液，复查 338 umol/L甲减：TSH 0.07uIU/ml，TPOAb 143IU/ml，Tg 0.67 ng/ml ，B超示桥本病可能，优甲乐减量消化系统：胃镜示食管炎、食道裂孔疝贫血：VB12缺乏，予补充,最后诊断,心律失常交界性心动过缓高钾血症碳酸锂中毒,高血压病3级 2型糖尿病 血脂异常,桥本氏甲状腺炎 高尿酸血症 营养性贫血,药物调整,立普妥,可 定,拜糖平,倍 欣,络 活 喜 科 素 亚,必洛斯,碳酸锂 奥氮平 优甲乐,平均137/63,白天137/64,夜间134/62,坎地沙坦4mg 8mg,药物相互作用,药物相互作用,肝脏代谢-CYP450酶,药物越多 越易反应,症状消失 心律正常 肾功能、血钾、尿酸正常BNP下降 低钠饮食？,小 结,老年人如有不适，及时就医! 老年人联合用药，一定谨慎!,谢 谢！,
