1、多发性骨髓瘤肾脏机制和临床表现,滕文静Teyna,多发性骨髓瘤(multipie myeloma，MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，故又称浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤。,概 述,病变时异常浆细胞即骨髓瘤细胞侵犯骨髓及骨质，引起骨骼破坏，血液出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence-Jones蛋白(BJP，凝溶蛋白)和型、型免疫球蛋白轻链。在临床上表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。多发性骨髓瘤引起的肾功能损害称为多发性骨髓瘤肾病。,多发性骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏病变。,多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致肾功能衰竭最常见
2、，因此又称骨髓瘤管型肾病(myeloma cast nephropathy,MCN)。 临床表现以溢出性蛋白尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合征和Fanconi综合征等。,发病机制,概述：MM的异常蛋白在肾小球沉积的病因仍不清楚。肾病的发病与MM患者游离轻链蛋白的肾毒性、高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征及肾淀粉样变等有关，其他如肾小管性酸中毒和肾实质的浆细胞浸润亦参与MM肾病的发病机制。,按病变的部位，大体上可将MM肾病分为肾小管损害和肾小球损害。,B淋巴细胞或浆细胞异常增生，产生和分泌异常的单克隆免疫球蛋白，由于重链和轻链合成不平衡，产生过多的游离轻链，流经肾小球时易被滤过，当其
3、滤过量超过肾小管最大重吸收能力时，则由尿中排出，称为本-周(Bence-Jones)蛋白尿。,相关因素一：免疫球蛋白轻链的肾毒性作用,病理生理 ：MM有高钙血症者为30%，血钙2.753.25mmol/L，少数可大于3.25mmol/L。这与骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子，导致骨质吸收有密切关系。在病变部位还有成骨细胞(osteoblast)活化受抑制。由于这些因素致使局限性骨质吸收，钙进入血液，出现高钙血症。,相关因素二：高钙血症,当血钙大于3mmol/L时，就能引起肾损害。高钙血症引起的肾功能和肾组织损害称为高钙血症肾病(hypercalcemic nephropathy)，是MM病人
4、肾功能衰竭的主要因素之一。,病变以髓襻升支及髓质集合管处最为明显，肾小球周围纤维化。临床上出现尿浓缩功能障碍、肾小管酸中毒及尿路结石，最后进展为肾功能衰竭。,高血钙引起的肾损害主要在肾小管和集合管，肾小管细胞线粒体肿胀，有钙质沉着于线粒体、胞质及小管基膜，钙质沉着逐渐向小管周围的间质发展，形成肾钙沉积病。,MM肾病的主要发病因素是轻链蛋白和高钙血症，以何者为主尚未定论。两者均可促使T-H蛋白聚集，在远端小管及集合管内，形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管型肾病中，两者起协同作。,由于MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者
5、不多见。,相关因素三：尿酸肾病,长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损害。,MM病人6%15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于2与之间，在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。MM并发肾淀粉样变时，预后凶险，生存期往往不超过1年,相关因素四：肾淀粉样变,骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，促使血液内红细胞聚集形成缗钱状，血浆外移而使血液浓缩，致
6、使全血黏滞度增高，可引起肾小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现肾功能不全。此外，高度红细胞聚集及高黏滞血症可引起肾静脉血栓形成，进一步损害肾功能。虽然产生高黏滞综合征者不如巨球蛋白血症病人常见，但当IgG或IgM蛋白的分子聚合，且呈高浓度时就可出现高黏滞综合征。这些异常蛋白还可通过免疫反应与凝血因子、相结合，而致出血倾向。,相关因素五：高黏滞血症(hyperviscosemia),MM病人由于免疫抗菌能力极度减低，因此感染和败血症是病人最常见的死亡原因。肾脏因轻链蛋白及高血钙所致的广泛管型阻塞肾小管和肾实质钙盐沉积，局部抗病力显著降低，故易继发肾盂肾炎，可使肾功能加速恶化，甚至出现急性肾功
7、能衰竭，另一方面细菌进入血液造成败血症，尤其是革兰阴性杆菌败血症，死亡率很高。,相关因素六：肾盂肾炎,MM病人即使肾功能正常，由于轻链蛋白尿、高黏滞血症及高尿酸血症，病人如有脱水，则极易诱发急性肾功能衰竭。造影剂应慎用，尤其是大剂量造影剂，可使肾血流量及肾小球滤过率暂时降低，血液黏滞度增高，并促进T-H黏蛋白在肾小管内沉淀。造影剂还可增加肾小管分泌尿酸，使小管腔阻塞。MM由造影剂导致急性肾功能衰竭的发生率为7%。,相关因素七：脱水和造影剂 可诱发急性肾功能衰竭,骨髓瘤细胞直接浸润肾组织者较少见，即使是晚期病例也不超过30%，此时肾脏体积明显增大。,相关因素八：肾组织淋巴样浆细胞浸润,临床表现,
8、肾外表现 肾脏表现,临床上除出现贫血症状之外，尚有出血倾向。以鼻出血及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面，M蛋白通过免疫作用与凝血因子、及相结合，使其丧失凝血活性等因素所致。部分病人由于血浆M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚体，产生高黏滞血症，致使血管内血流缓慢，造成组织淤血、缺氧。出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症，可出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。,肾外表现：(一 )血液系统,肾外表现（二）骨骼系统,骨痛为MM早期的主要症状之一，并随着病情进展而加重。疼痛部位以骶部及胸部为多见，
9、偶可发生自发性骨折。胸、腰椎破坏，压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤。浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块，常见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，在胸、肋及锁骨连接处形成串珠状结节。少数病例仅损害单个骨骼，称为孤立性骨髓瘤。骨骼破坏主要是异常浆细胞分泌破骨细胞活化因子，引起溶骨性破坏，并抑制成骨细胞功能导致骨质疏松和局灶性骨破坏。血清钙浓度增高，而碱性磷酸酶一般正常。骨骼改变的X线特点有：典型溶骨性病变为凿孔样、虫蚀状或小囊状破坏性病灶，常见于盆骨、肋骨、颅骨及胸腰椎等处。骨质疏松以脊柱及骨盆为多见。病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。X线常规摄片阴性者，CT、ECT等往往可以发现病变。,肾外表现（三）
10、,其他：浆细胞骨髓外浸润，可致肝、脾及淋巴结肿大。也可浸润其他软组织。由于正常免疫球蛋白明显减少，T淋巴细胞亚群失调及粒细胞减少，极易继发感染。常发生呼吸道感染和尿路感染，甚至败血症。Perri及 Iggo等认为，继发性感染是MM病人的主要死亡原因，尤其在初次化疗开始23个月内感染率约增加4倍。,肾脏表现,单纯蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现。部分病人仅表现为蛋白尿，数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全，故易误诊为肾小球肾炎、无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎。,肾脏表现,肾病综合征型：此种临床类型较少见。如出现肾病综合征典型表现，多数伴有肾淀粉样变、免疫介导的肾小球病或轻链诱发结节性肾小球
11、硬化症。应引起注意的是，病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白，超过3.5g/d，营养较差使血清白蛋白减低，误诊为原发性肾病综合征。但这些病人的尿液采用尿蛋白试纸浸渍(dipstick)试验往往阴性，而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性34，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。,肾脏表现,肾小管功能不全型：MM病人的肾损害以肾小管最早和最常见。轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害，称为骨髓瘤管型肾病(Myeloma cast nephropathy)。轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害者，又称轻链肾病(light chain nephropathy)，尿中的轻链蛋白主要是型。在MM的
12、病程中，继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变均可导致肾小管功能不全。临床上常表现为Fanconi综合征。可在骨髓瘤症状出现之前数年发生，其临床特点为氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿。此外，尚可发生肾性佝偻病、骨质疏松及低血钾。也有单独以型肾小管酸中毒形式出现。,肾脏表现,急性肾功能衰竭：在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的，多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础，轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为：各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。原
13、有高尿酸血症，化疗后血尿酸急排增高，导致急性尿酸肾病。严重感染。使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。,肾脏表现,慢性肾功能衰竭：骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。 并发症：常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发肾淀粉样变、肾功能衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性骨折，本病肾功能损害病人出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。,相关实验室检查,1.血液检查(1)周围血象：贫血程
14、度轻重不一，晚期常见严重贫血。白细胞计数可以正常、增多或减少。血小板计数大多减低。血片中红细胞可形成钱串状，出现于血浆球蛋白很高的患者，约20%患者可出现少数骨髓瘤细胞。红细胞沉降率大多很高。,相关实验室检查,(2)异常球蛋白测定：约95%患者出现高球蛋白血症和M蛋白，血清总蛋白质超过正常，球蛋白增多，白蛋白正常或减少，白球蛋白比例倒置。应用免疫电泳，按M成分的不同，可分为下列各型：IgG型占50%60%；IgA型占20%25%；凝溶蛋白或轻链型占20%；IgD型占1.5%，常伴有轻链；IgE型和IgM型则甚为罕见，分别仅占0.5%和小于0.1%。此外，尚有1%的多发性骨髓瘤患者血清中不能分离
15、出M蛋白，称“非分泌型”骨髓瘤。少数患者血清中尚存在冷球蛋白，后者在4低温自行沉淀，但在37重新溶解。,本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性 率。,相关实验室检查,（3）其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，
16、此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。,相关实验室检查,2.肾功能异常：BUN10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr176.8mol/L(2mg/dl)。,相关实验室检查,3.尿液检查 明显高尿酸血症，可见氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿。病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白，超过3.5g/d，营养较差使血清白蛋白减低，误诊为原发性肾病综合征者。尿液采用尿蛋白试纸浸渍(dipstick)试验往往阴性，而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性34，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。,相关实验室检查
17、,4.骨髓检查 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。,相关实验室检查,5.X线检查 常见下列征象：(1)弥漫性骨质疏松。(2)溶骨破坏。(3)病理性骨折。诊断：凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或运动障碍、贫血、蛋白尿或肾功能衰竭而血压不高、反复感染、出血以及病理性骨折等一种或几种表现者，均须考虑本病的可能。,应注意排除 的情况,肾脏病若遇以下情况应考虑 MM，进一步行骨髓穿刺加活检及血、尿免疫蛋白电泳查： 年龄： 50岁以上发病的肾炎或
18、不明原因蛋白尿或肾功能不全； 贫血和肾功能损害程度不成正比； NS无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰； 早期肾功能不全伴高血钙； 血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染（如泌尿道、呼吸道等）。,实验室检查,外周血异常和骨髓检查发现浆细胞异常增生 血和尿的蛋白电泳 血生化测定可见血清白蛋白减少或正常，球蛋白明显增高，A/G比值常倒置；血蛋白电泳可见单株异常球蛋白(M球蛋白)峰。 尿蛋白电泳可发现蛋白成分主要由白蛋白、免疫球蛋白、轻链蛋白、肾小管性蛋白等组成，且常常以轻链蛋白含量较高。 血清中出现结构均一的蛋白浓度升高称“M”蛋白，是浆细胞病的主要特征之一。主要成分可为4种形式：含链或链的完整免疫球蛋白
19、分子，如IgG、IgA、IgM、IgD或IgE；只表现游离的轻链或轻链，也就是说轻链型多发性骨髓瘤也可以发现“M”蛋白峰；完整免疫球蛋白分子和同一类型的轻链；只有重链片断而没有相伴随的轻链生成。,肾穿刺指征,因绝大多数 MM以经典骨髓瘤管型肾病为主，不需要对每例 MM肾损害患者实行肾穿刺，但在以下3种情况时可考虑： 肾小球损害为主，伴清蛋白尿1g24h； 临床静止且蛋白电泳无明显单克隆蛋白成分的骨髓瘤患者发生ARF； 虽推测为骨髓瘤管型肾病，但有多种因素致肾衰，为分析肾小管间质损害及预测肾衰是否可逆。,诊断标准,国内标准： 骨髓浆细胞增多15，有异常浆细胞或组织活检为浆细胞瘤；血中大量 M蛋白
20、：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L 或尿中检出单克隆LC1g/d； 无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。IgM型 ， 除、项外，须具备典型 临床表现和多部位溶骨；只有、 项属不分泌型 。,诊断标准,WHO制定的诊断标准（2001） 确定MM的诊断至少需要一个主要指标和一个次要指标，或者具有至少3个次要指标而且其中必须包括(1)项和(2)项。 主要指标：(1)骨髓中浆细胞明显增多(30%)；(2)组织活检证实为骨髓瘤；(3)单克隆免疫球蛋白(M蛋白)的出现:IgG35g/L或IgA20g/L或24h尿中出现大量单一(单克隆)轻链(本周蛋白)1.0g。 次要指
21、标：(1)骨髓中浆细胞增多(10%30%)；(2)血清中有单克隆免疫球蛋白(M蛋白)的出现，但未达到上述标准；(3)出现溶骨性病变；(4)正常免疫球蛋白水平减少50%以上：IgG6g/L，IgA1g/L或IgM0.5g/L。,诊断,尽管国内外的诊断标准都比较强调浆细胞的比例在诊断中的重要性，但是与弥漫性生长的白血病不同，多发性骨髓瘤以局灶性生长为特点。有时单个部位的骨髓穿刺并不能很好地发现灶性增殖的骨髓瘤细胞，往往需要多部位穿刺，应尽可能进行骨痛部位穿刺； 把浆细胞的比例占30%作为诊断标准之一。但是，这个标准并不是绝对的，常常还需要注意浆细胞的形态，如浆细胞呈现为细胞外形不规则、胞浆染色不均
22、匀、巨大的浆细胞伴核形不规则、葡萄状细胞或火焰状细胞，即使不到30%，也应考虑MM，进行M蛋白定量检测，结合M蛋白和溶骨性损害，也可以作出MM的诊断。,诊断,几乎所有的诊断标准均把M蛋白的量作为诊断的重要指标之一，但许多医师往往忽略了正常免疫球蛋白的量。如果M蛋白的量没有达到诊断标准，或没有检测到M蛋白，此时如果有正常免疫球蛋白的减少，同时骨髓浆细胞比例升高伴有形态异常，并有溶骨性损害，也应作出的诊断。 血清M蛋白的量对于诊断有时是不可靠的，但如果血清M蛋白质量浓度20g/L则强烈提示恶性浆细胞病。,诊断,关于溶骨性损害 ：单就溶骨性骨损害检测的敏感性而言，磁共振CTX线同位素骨扫描。许多医生
23、使用同位素骨扫描判断有无骨损害，这是不正确的，因为同位素骨扫描检测的是有无骨合成。MM的骨病表现为破骨活性增强，同位素扫描不能发现溶骨性损害。,诊断,关于血游离轻链(FLC) ：FLC的检测对于预测MM的疾病进展，预后判断具有重要意义。正常人血FLC比率(游离/)为0.261.65， FLC比率异常的患者疾病进展的危险明显高于FLC比率正常的患者；单克隆游离轻链的存在是克隆进化的标志，是浆细胞向更为侵袭性的信号。,诊断,有一部分24h尿中轻链1g的患者，如果没有进展为其他的浆细胞的征象则不能诊为MM，可诊断为特发性本周蛋白尿症。,分型,MM按M蛋白类型分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE
24、、轻链、未分泌、双克隆等亚型。,国外报告IgG型约占50%60%，IgA型和轻链型各占20%，IgD和未分泌型各占1%左右，而IgE型仅个案报告。 北京协和医院分析显示：IgD型的比例显著高于国外报告，为11.7%。 陈楠等报道1995年2006年瑞金医院268例单克隆免疫球蛋白血症住院患者，多发性骨髓瘤189例，IgG、IgA、IgD、轻链型、未分泌型比率分别为39.7%、23.8%、7.4%、18%、2.1%、肾脏累及者占84.1%。,IgG型多具有典型MM特点，预后相对较好； IgA型易出现高钙血症和高黏滞血症，髓外浸润较常见，预后较IgG型差； 轻链型特点是瘤细胞仅合成免疫球蛋白轻链而
25、不合成重链，大量轻链自尿中排除，尿中出现大量本周蛋白。因此易并发肾功能不全，骨骼损害严重，病程进展较迅速，预后较IgG型和IgA型差； IgD型患者发病年龄偏轻，以50岁以下男性多见，易出现肝脾肿大，淀粉样变常见，易合并高钙血症和肾功能不全，骨质硬化多见，生存期短，预后不良。,Durie-Salmon分期标准,期：符合下述4项：(1)血红蛋白100g/L；(2)血清钙正常；(3)无骨质破坏；(4)M-成分水平IgG70g/L，IgA50g/L，24h尿轻链12g；(5)瘤细胞数 1.21012/m2 每期又分为A组和B组： A组肾功能正常；B组肾功能不正常,分期,Durie-Salmon分期标
26、准具有一些缺陷： (1)对轻链型的分期，采用此标准显然有些不足。 (2)关于瘤细胞负荷的评价，由于计算公式复杂，临床极少使用。 (3)关于肾功能和高钙血症，有些病人是由于MM的肾病等因素所致的入量不足导致的肾前性肾功能不全和高钙血症，经相应的治疗(非抗骨髓瘤治疗)后，肾功能很快恢复，血钙能及时纠正，应用该分期标准可能被分到较高的期和组。 (4)关于溶骨性病变：由于使用的检测手段的不同，对骨病的诊断的敏感性为：磁共振CTX线同位素骨扫描，究竟使用何种手段检测骨病，没有特殊交待。 (5)关于血红蛋白：有些病人进食较差，存在入量不足的问题；还有一些病人由于存在肾功能不全，而导致钠水潴留，测得的值比实
27、际的要低。 (6)关于染色体异常：本分期标准没有涉及到染色体的问题。,分期,2003年美国血液学年会报道基于17个中心10 000例多发性骨髓瘤的分析，提出新的国际分期系统(ISS) 期：血清B2-MG 3.5mg/L，血清白蛋白35g/L； 期：介于、期之间 期：血清B2-MG 5.5mg/L,误诊,由于国内本病的发病率相对较低，一般临床医生认识不足，极易使本病漏诊、误诊，尤其易因骨痛、蛋白尿和肾功能损害而在骨科和肾病科误诊为骨肉瘤、骨转移瘤和肾病。 本病被误诊的其他疾病还有慢性肾炎、颈椎病、腰椎间盘突出、腰肌劳损、营养不良性贫血等。 国内有报告MM的误诊率高达69.1%。,治疗,骨髓瘤的治
28、疗 肾脏损害的治疗,骨髓瘤的治疗,常规化疗 自体干细胞(ASCT) 异基因干细胞移植( allo-SCT)治疗MM的新药 以沙利度胺及其衍生物为基础的方案：沙利度胺联合地塞米松(TD方案)、美法仑、泼尼松联合沙利度胺(MPT方案)、雷诺利度胺联合地塞米松方案、雷诺利度胺联合方案(RMP方案) 以硼替佐米为基础的治疗方案：硼替佐米联合地塞米松(VD方案) 、 硼替佐米联合MP方案(VMP方案) 移植后新药的维持治疗,骨髓瘤的治疗,二膦酸盐： 对所有MM且需要治疗的患者，无论骨病损伤是否明显，建议长期使用二膦酸盐治疗。帕米膦酸二钠（商品名： 阿可达）是第 2代药物，静脉使用，90 mg/月， 唑来
29、磷酸是第 3代二膦酸盐药物，活性可达第 2代药物的 100倍，静脉使用，4mg/月。肾脏是二磷酸盐的惟一排泄途径，中、重度肾衰患者用药需慎重。,骨髓瘤的治疗,促红细胞生成素（EPO）： Hb10g/L 时应接受EPO治疗，起始剂量不低于30kU/周，治疗前和治疗中应监测机体铁代谢情况，如 4周治疗后Hb升高1g/L，则应停止 EPO治疗。伴有CRF 患者的EPO治疗参考 NKFKDOQI指南。,肾脏损害的治疗, 肾病治疗原则是：延长生存时间，促进ARF完全恢复，减少 CRF发生及进入维持性透析比例及提高生活质量。,肾脏损害的治疗,去除诱因： 纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造影剂、利尿
30、剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染； 充分饮水： 分次摄入足够液量，保证尿量23L/d，如遇脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分 ARF患者只需摄入足够液体（3L/d）就可逆转肾功能，老年人、心力衰竭者必要时监测中心静脉压； 碱化尿液： 口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿 pH7，合并高钙血症者注意尿pH检测，保持尿 pH在 6.57.0，纠正高血钙后仍应以碱化尿液为主；,肾脏损害的治疗,防治高血钙：部分患者可能发生高钙危象，须及时补液，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等，严重高血钙可低钙透析。 降低高尿酸血症：特别在化疗时应密切观察血尿酸变化，并增加水分摄入、碱化尿。如血尿酸升高时，应
31、同时应用别嘌呤醇，抑制尿酸生成；别嘌呤醇剂量一般为300mg/d，分次口服(肾衰竭患者用量酌减，与化疗同时合用时注意监测血白细胞。)。,肾脏损害的治疗,高黏滞血症处理：如病情允许可采用丹参、低分子右旋糖酐静脉滴注。必要时，可用血浆置换疗法，每次置换8001200ml，每日或隔日1次。 泌尿系统及其他部分感染，应避免使用肾毒性药物(如庆大霉素、磺胺类)，而选用无肾毒性抗生素治疗。,肾脏损害的治疗,透析疗法 长期血液透析已成为MM合并终末期CRF的维持性治疗手段，早期透析可减少尿毒症并发症和避免大剂量皮质激素引起的高代谢状态。应仔细监测患者残余肾功能， 部分患者有可能透析数月后肾功能改善而脱离透析
32、。老年患者心血管并发症较多，血液透析时应避免过分超滤液体，加重高黏滞血症；同时可适当灌注碳酸氢钠，促进管型和 LC的排出。 腹膜透析对清除游离LC 可能较血液透析为好，但腹膜透析易并发感染。,肾脏损害的治疗,血浆置换（PE） 治疗指征是并发高黏滞综合征及MM相关的快速进展肾衰，方案多为1014 d 内行6次单膜或双膜PE，注意PE与使用化疗药物应相隔一定时间。 肾脏移植 只是极少数严格选择的患者（预后良好的骨髓瘤，治疗后达到平台期）的一种选择。尚无充分循证医学证据支持终末期肾衰MM患者行肾移植治疗。,MM的中医治疗,多发性骨髓瘤属于“虚劳”、“腰痛”范畴。 病因病机：先天禀赋不足，肾之精气亏虚
33、，督脉虚损；后天失养或久病体虚，脾胃虚弱，运化失司，水停为湿，湿阻气机，气滞则血瘀；同时，气虚则血脉不充，瘀血内生；加之本病病程较长，久病入络，久病多瘀；正气不足，气血亏虚，风寒湿毒之邪，侵袭机体，导致气血运行不畅，湿、瘀、邪毒相互搏结，痹阻经络，经脉筋骨失于濡养而发病。 病机特点为本虚标实、虚实错杂，以肾虚为本、湿瘀毒邪盛为标。 治疗的总则是：补肾化湿，解毒逐瘀。,素问痹论云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。” 诸病源候论虚劳髀枢痛候 ：“劳伤血气，肤腠虚疏，而受风冷故也。肾主腰脚，肾虚弱，则风邪所乘，风冷客于髀枢之间，故痛也。”,治疗以补肾填髓、化
34、湿、逐瘀、解毒为大法。使肾气得充，湿、瘀、毒得解，机体气血充盛，达到治疗本病的目的。 临床上，常用：生熟地、山萸肉、菟丝子、续断、桑寄生、狗脊补肾填髓；丹参、益母草、穿山甲活血通络；山药、薏苡仁顾护脾胃；虎杖、白花蛇舌草、山慈菇解毒。,预 后,自然病程 612个月，有效化疗后中位生存期 34年，HDTASCT较常规化疗有显著生存优势。不可逆的肾衰是影响患者生存期的独立预后指标， 合并肾衰与肾功能正常组中位生存期分别为8.6 个月及 34.5 个月。,预 后,化疗及血浆置换（PE）治疗可改善MMN预后。 多数学者认为化疗及PE能明显延长患者的生存时间；相对于联合化疗加血透，化疗加PE效果更好。因
35、为PE较血透能更好的清除循环中的轻链，后者是引起肾脏损害的重要因素。也有研究发现化疗加PE和化疗加血透没有明显差别。 也有学者认为MM肾损害是多因素的，化疗或PE治疗并不能改善预后。,预 后,ARF与预后的关系存在较大的争论，有认为MM相关的ARF病人生存率更高；也有报道需透析者生存期较无需透析者明显缩短；也有认为生存期长短与ARF的发生率无关系，而与经过治疗后肾功能的恢复好坏有关，ARF肾功能的恢复不佳是影响MM预后的重要因素。 过去肾衰竭是引起MMN病人死亡的主要因素，但近来血液净化技术的应用，肾衰竭与存活时间的关系已不明显，但MMN合并ESRD病人透析病死率仍远较包括糖尿病肾病在内的肾病所致ESRD为高。,预 后,年龄70岁、 初诊合并感染、 高钙血症、 治疗后肾功能恢复差,谢谢,
