1、中枢神经系统脱髓鞘疾病,中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组脑和脊髓髓鞘破坏脱失为主要特征的疾病。,多发性硬化,多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，常累及脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑，其显著特点为时间多发性及空间多发性。,内容,1、临床表现 2、辅助检查 3、多发性硬化诊断标准演变（Poser、McDonald2001版、2005版、2010版、2016版） 4、治疗,1、临床表现,年龄与性别：20-40岁多见，男女比1：2 诱因：呼吸道/消化道感染、疫苗接种史 起病形式：亚急性起病多见 临床特征：时间多发性&空间多发性 临
2、床症状与体征：取决于受累部位，视力障碍、肢体无力、感觉异常、共济失调、自主功能障碍、精神症状和认知功能障碍、发作性症状（痛性痉挛、Lhermitte sign ） 部分患者可伴其他自身免疫性疾病,临床分型,2、辅助检查影像学,MRI 1、急性期及亚急性期病灶呈卵圆形或圆形，有膨胀感，长T1长T2异常信号，周围可见水肿带，称为“煎蛋征（fried egg sign）”。增强MR是检测MS活动性病灶的敏感方法，病灶可呈结节状强化、环形强化或不完全的环形强化（称为“开环征open-ring sign”或“弓形征arclike sign”）DWI可见病灶周边环形高信号，称为“晕环征（halo sign
3、）” 2、慢性静止期占位效应不明显，多为线条状，长轴多垂直于侧脑室，仍呈长T1长T2，但无强化，DWI无晕环征。,2、辅助检查影像学,女，36岁，双下肢麻木7月，无力4月。 1A：T2WI，侧脑室旁深部白质、左侧额叶皮层下可见多发类圆形长T2异常信号，其中左侧额叶皮层下可见卵圆形病灶，周围可见水肿征象(箭头)，称为“煎蛋征”； 1B：同水平层面对比剂增强后的 T1WI，可见多数病灶周边可见轻至中度的异常强化，呈环形(白箭头)，或者开环样强化(长箭头)，提示为急性或亚急性MS病灶； 1C：同水平层面的DWI，显示急性期斑块周边的环形高信号(箭头)； 1D：同水平层面的ADC图，显示DWI上的高信
4、号环，ADC略低，提示扩散受限，称为“晕环征”(箭头)。,2、辅助检查影像学,男，36岁，左侧面部及肢体麻木7月余，加重4天。 2A、2B：轴位不同层面上Gd对比剂增强后T1WI，显示MS斑块呈不完全的环形异常强化，称为“开环征”(箭头)，或“弓形征”(长箭头)，提示为急性或亚急性斑块。,2、辅助检查影像学,女，19岁，视力下降3个月，肢体力弱20天。 3A：轴位半卵圆中心层面DWI，显示左侧半卵圆中心脱髓鞘病灶呈类圆形DWI高信号，周边信号更高，呈环形(箭头)； 3B：同层面的ADC图，显示DWI高信号环的ADC值降低，表现为“晕环征”(箭头)。,2、辅助检查影像学,女，19岁，双下肢无力5
5、年，视物不清、二便不利1年余。 4A：侧脑室体水平轴位FSE T2WI，显示典型的静止期病灶，长轴垂直于侧脑室(箭头)，为横轴位所示的“Dawsons Fingers”征； 4B：半卵圆中心水平轴位 FSE T2WI，静止期病灶呈小条形(箭头)； 4C、4D：相同层面对比剂增强后的SE T1WI，显示上述斑块呈稍长T1信号，增强后未见明显异常强化(箭头)。,胼胝体是MS早期好发的部位之一，MS胼胝体改变的影像学表现也颇具特征。 矢状位正中层面T2FLAIR，图5显示胼胝体下缘可见多发走行大致垂直于室管膜的细线样高信号，符合“条纹征”的表现(长箭头)。 图6显示胼胝体下室管膜表面出现圆点呈串珠样
6、排列，为“点线征”(箭头),女性，38岁，反复发作的肢体麻木，无力，视力减退4年。 7A：轴位侧脑室体部层面FSE T2WI，显示MS病灶沿着侧脑室旁小静脉分布，垂直于侧脑室； 7B：轴位与图7A同层面 T1 Flair像，MS病灶呈等至长T1信号； 7C：矢状位旁正中层面T1WI，显示MS病灶垂直于侧脑室，呈“Dawsons手指征”(箭头)。,脊髓内MS斑块的影像特点是：斑块可呈卵圆形、斑点状，或为纵向延伸的病灶，其长轴与脊髓长轴一致，长度多小于2个椎体节段，横轴位显示病灶多位于脊髓的周边，如脊髓的后索、侧索、软膜下区等处，斑块大小常小于脊髓横截面积的1/2(图8)。,2、辅助检查,诱发电位
7、：VEP、BAEP、SEP脑脊液 颅内压一般正常或略高。 白细胞计数正常或轻度升高（0.7）。OCB较Ig鞘内合成具有更高的敏感性和特异性。 目前，寡克隆区带仍是多发性硬化实验室检测中应用最为广泛的生物学指标。脑脊液寡克隆区带阳性有助于多发性硬化的诊断，但并非特异性。,3、MS诊断标准=时间多发+空间多发,临床证据+CSF CSF中OB/IgG可以替代一次发作或一处病变,（之一即可）,1、增加MRI判断时间及空间多发性2、原发进展性MS诊断标准（增加VEP辅助诊断）,临床证据+MRI+CSF,简化,临床证据+MRI+CSF,a 一次发作：主观叙述或客观检查，持续时间24小时，排除其他原因。确诊
8、MS前需至少有一次发作时的客观检查或VEP/MRI证据。 b 合理证据：典型症状和进展的既往事件或1次发作时由客观检查证实。,临床证据+MRI,简化！,Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria,但儿童单个病灶即可区分MS,MS以白质为主，但也可累及灰质,2016MRI空间多发性,2016MRI时间多发性标准基本同2010年，但去除无症状的要求,MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS con
9、sensus guidelines（2016）,临床孤立综合征时间孤立，空间可孤立或多发,概念：首次因中枢神经系统炎性脱髓鞘事件而导致的一组临床综合征，临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。其病灶特点表现为时间上的孤立，且临床症状持续 24 h。据流行病学资料显示，半数以上的临床孤立综合征患者最终进展为多发性硬化。进展为MS的高危因素，包括运动系统受累、MRI显示颅内多发病灶、脑脊液指标阳性。预后良好者表现为视神经炎、仅有感觉症状、MRI正常等。,补充：临床证据依旧很重要：MRI偶然发现症状前期病灶越来越普遍，而被检测出来的个体可能在相当长的一
10、段时间里没有任何临床症状。由于缺乏充分研究证据，国际专家小组认为MS的诊断不能仅仅基于偶然的MRI病灶，即使伴有VEP 或者CSF 证据，但没有MS相关的临床症状，诊断都是不可靠的。确定的MS诊断有赖于此后神经系统症状和体征的演变。适用人群：进一步包括儿童（注意鉴别急性播散性脑脊髓炎）、及亚洲和拉丁美洲人群（注意鉴别NMOSD）。,治疗,1、急性期治疗 2、缓解期治疗 3、对症治疗 4、康复治疗,急性期治疗,适应症：有客观神经缺损证据的功能残疾症状，如视力下降、运动障碍、小脑/脑干症状，轻微感觉症状无需治疗，一般对症休息即可。1、糖皮质激素（一线）：大剂量，短疗程。 方案一：1g/d开始，静滴
11、3-4h，共3-5d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如仍进展则阶梯减量。 方案二：1g/d起始，共3-5d，以后剂量依次减半，每个剂量2-3d，至120mg以下改为口服40-80mg qd8，每个剂量2-3d，依次减半，直至停药，原则上不超过3-4周。 若减量时病情加重或出现新体征或MRI病变，可再次冲击治疗，或改二线治疗。,多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2014）,2、血浆置换（二线） 急性重症或对激素无效者。2-3周内应用5-7天的血浆置换。3、IVIG 缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段。静滴0.4g*kg-1*d-1，连续5d一个疗程，5天后如无疗效，则不建议再用，若
12、有效但不满意，可继续每周用1d，连用3-4周。注意鉴别假复发：在感染或其他导致体温升高的状态、压力、疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征、影像学无客观病灶。持续时间多24小时，治疗以消除假复发诱因为主。,缓解期治疗（推荐使用疾病修正治疗，disease modifying therapy，DMT）,迄今美国FDA批准上市治疗MS的DMT药物共10种，目前中国已经批准上市的DMT包括倍泰龙和利比，三院目前仅有米托蒽醌及环磷酰胺。治疗策略：RRMS首选一线治疗，对于一线治疗不理想的RRMS和伴有复发过程的SPMS及PRMS可采用二线治疗，二线治疗无效者，可选用三线治疗。对PPMS尚无有效治疗
13、。治疗评价：接受正规DMT过程中，疾病频繁复发或病情恶化（3次/年），EDSS评分在1年内增加1分以上或颅内活动病灶数量较前增加，界定为治疗无效或失败。,环磷酰胺 40岁早期进展型（1年）MS IV级推荐,对症治疗,1、痛性痉挛：卡马西平、加巴喷丁、巴氯氛。 2、慢性疼痛、感觉异常：阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。 3、焦虑抑郁：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，SNRI、NaSSA类药物。 4、乏力、疲劳：莫达非尼、金刚烷胺。 5、震颤：盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔。 6、膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿。 7、性功能障碍：改善性功能药物。 8、
14、认知障碍：胆碱酯酶抑制剂等。,康复锻炼及生活指导,肢体、语言、吞咽功能康复。避免预防接种，作息规律，适量运动。,视神经谱系疾病,1894年：视 神 经 脊 髓 炎NMO：是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病 2007年：视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD：临床上有一组尚不能满足诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病， 可伴随或不 伴随AQP4-IgG阳性，例 如 单 发 或 复 发 性 视神经炎、单发或复发性 长节段横贯性脊髓炎、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的 或 等，它 们具有 与 相似的发 病 机 制 及 临 床 特 征，部 分 病 例 最 终 演 变
15、为。 2015年，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD： 是一 组 主 要 由 体 液 免 疫 参 与 的 抗 原抗体 介 导 的 炎 性 脱 髓 鞘 疾 病 谱。,内容,1、临床表现 2、实验室检查 3、成人NMOSD诊断标准（IPND，2015） 4、治疗,临床表现,1、任何年龄均可发病，平均发病年龄接近40岁 2、单时相NMO男女患病比近1:1，复发型NMO男女患病比1：9-12 3、一般呈急性或亚急性起病,International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. N
16、eurology 85, 177-189 (2015).,NMOSD六大核心临床症状 1、视神经炎 2、急性脊髓炎 3、极后区综合征（其他原因无法解释的呃逆、恶心、呕吐发作） 4、急性脑干综合征 5、症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变。 6、症状性大脑综合征，伴NMOSD典型的大脑病变,1、视神经MRI显示T2高信号病灶或Gd病灶1/2视神经长度或病变累及视交叉,四个MRI附加条件,2、MRI髓内病灶3个椎体节段或既往急性脊髓炎病史者局灶性脊髓萎缩3个椎体节段,3、极后区综合征：要求伴发延髓背侧和极后区病灶,4、急性脑干综合征：要求脑干室管膜周围病灶,NMOSD典型脑部病灶,糖皮质激素 血浆置换 丙种球蛋白 激素联合免疫抑制剂,谢谢！,
