1、第十三章 肝胆疾病的 生物化学诊断,主要内容,一、解剖结构基础与生物化学功能,二、胆红素与胆汁酸代谢及其异常,三、肝病的临床生物化学,四、肝胆疾病的肝功能实验室检查,五、肝功能检验项目选择原则与评价,六、病例分析,第一节 肝脏的解剖特点和生化功能,一、肝脏的解剖特点,肝脏是人体的“物质代谢中枢”,具有丰富的血管网;有利于物质代谢的结构特点；种类繁多的酶系。,二、肝脏生物化学代谢,1、营养物质代谢。,2、合成几乎所以血浆蛋白质。,3、胆汁酸代谢。,4、非营养物质的生物转化。,5、激素的降解。,三、肝细胞损伤时三大物质代谢紊乱,1、蛋白质,急性肝病时：变化不大。 慢性肝病时：Alb，Glb，A/G
2、；氨基酸代谢紊乱；尿素水平下降。,2、糖类,糖耐量，出现一过性高血糖； 磷酸戊糖途径和糖酵解途径增强，有氧氧化途径减弱，BS ，丙酮酸； 半乳糖清除率。,3、脂类,ATP CDP-胆碱 PL； 糖代谢障碍，脂库动员，FA，酮体； LDL累积，TG。“脂肪肝”,回到章,第二 节 胆红素与胆汁酸 代谢及异常,一、胆红素正常代谢, 胆红素的来源与生成,1.来源：80来自Hb，20来自过氧化物酶、过氧化氢酶及细胞色素等,2.生成,胆红素,胆红素-Alb运输,Y、Z蛋白结合,摄取,转变,肠肝循环, 游离胆红素与结合胆红素的比较,未结合胆红素游离 与Alb结合 结合胆红素 水溶性 小 大 大 通透性和毒性
3、 大 小 小 尿中排出 无 无 有 与重氮试剂反应 间接 间接 直接,二、胆红素代谢紊乱, 黄疸定义,正常： 1.717.2 umol/L 隐性黄疸：17.234.2 umol/L 显性黄疸：34.2 umol/L,三、黄疸成因,1、生成过多 2、转化障碍 3、排泄障碍,新生儿生理性黄疸一般不超过86umol/L。,四、黄疸的实验室检查,溶血性黄疸 RBC大量被破坏,特点：1、血液TB，未结合B，结 合B正常。2、尿液B阴性，胆素原。3、粪便胆素原，颜色加深。, 肝细胞性黄疸 肝细胞被破坏,特点：1、血液TB，未结合B，结 合B。2、尿液B阳性，胆素原不定。3、粪便胆素原，颜色变浅。, 梗阻性
4、黄疸 肝排泄受阻,特点：1、血液TB，未结合B正常，结 合B。2、尿液B阳性，胆素原或无。3、粪便胆素原或无，颜色变浅 或变白。,1、改良 JG法：常规方法,原理：,结合胆红素 重氮试剂,未结合胆红素 加速剂,偶氮胆红素, 重氮试剂,酒石酸,蓝色,2、胆红素氧化酶法：推荐方法,(四） 胆红素的测定方法,五、胆汁酸测定,分类：,初级,游离型,结合型,鹅脱氧胆酸(CDCA),胆酸(CA),甘氨胆酸 牛磺胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺鹅脱氧胆酸,次级,7-脱氧胆酸(DCA),石胆酸(LCA), 胆汁酸代谢及代谢异常,胆汁酸产生、分泌、重吸收、转化等过程与肝胆肠均有密切关系，测定血清胆汁酸可反映肝清除功能
5、。,胆汁酸肠肝循环的过程, 胆汁酸测定的临床意义1、总胆汁酸（TBA）测定意义： 参考值：06mol/LCA/CDCA1.251.36/1 、TBA是反映肝实质损伤的灵敏指标， 急、慢性肝炎、肝硬化，肝癌等TBA升高。,、判断预后：,、肝炎恢复指标：TBA恢复与组织恢复一致。,、鉴别：,胆汁淤积： Bil正常，TBA。,高胆红素血症： Bil，TBA正常。,2、比值测定,胆道梗阻：CA/CDCA 1.36,实质损伤：CA/CDCA 1,鉴别：,3、胆汁酸耐量试验可检测肝脏对胆汁酸的清除能力。,回到章,第三节,肝脏疾病的临床生物化学,一、酶类检测,ALT , AST , LDH , GLDH ,
6、 ADA ; ALP , 5-NT , GT ; MAO , PLD ; LCAT ; AFU ;,二、蛋白质代谢紊乱测定,TP、Alb、G、A/G、蛋白质电泳测定,1、 肝硬化：,2、急性肝炎：,3、慢性肝炎：,肝病时的血清蛋白质异常,血清前白蛋白（PA）测定：急性肝炎早期，PA ，下降程度与肝损伤一致。,血氨测定：,严重肝损伤、肝硬化、肝昏迷时血氨,测定方法：,1、直接显色法：常规方法,2、谷氨酸脱氢酶速率法：推荐,3、离子交换吸附法,4、氨电极法,纤维蛋白测定：中毒性肝炎肝硬化,三、糖类代谢紊乱测定,血糖测定：肝脏损害，BS OGTT试验：糖耐量 血中丙酮酸测定：肝昏迷,四、脂类代谢异常
7、检测,血清LCAT测定：肝损伤，LCAT 血清胆固醇酯测定：肝损伤CE 血清CE/TC测定：肝损伤时 血清磷脂（PL）测定：肝实质损伤时胆道梗阻,五、排泄机能检测,溴酚（BSP）排泄试验,静脉注射BSP后,与Alb结合运输,肝脏摄取,与GSH结合,排泄入肠,如肝脏摄取、结合及排泄受损：BSP出现滞留。,参考值：45min血中滞留率20,意义：肝受损时，血BSP滞留率,靛青绿（ICG）排泄试验,静脉注射ICG后,与Alb结合运输,肝脏摄取,排泄入肠,参考值：15min后滞留率10%,意义：反映肝细胞摄取与排泄功能；,慢性肝炎活动期、肝硬化时明显滞留。,六、黄疸测定,隐性黄疸：当胆红素1mg/dL
8、但2mg/dL肉眼难于察觉。,显性黄疸：如胆红素2mg/dL即为显性黄疸。,代谢性肝功能实验,一、急性肝损伤的生化指标,血清酶的测定：1、ALT、AST2、LDH同工酶3、GLDH4、ADA5、GT,血浆蛋白质测定,1、,2、PA ,其他测定：血清铁 F抗原,胆红素测定：,血液：TBil，未结合Bil，结合Bil,尿液：阳性,胆汁酸测定：,TBA：,CA/CDCA 1,血清蛋白测定,二、慢性肝损伤的生化指标,血清酶指标：1、GT2、LCAT3、ALT、AST,1、,2、PA ,3、血清蛋白电泳,胆红素测定：,血液：TBil，未结合Bil，结合Bil,尿液：阳性,胆汁酸测定：,TBA：,CA/C
9、DCA 1,ICG排泄试验：,15min滞留率10,三、肝硬化的生化指标,1、肝功能试验： A/G；Bil，chE， ALT；ASTALT，MAO，PLD。,2、层粘蛋白（LN）,3、透明质酸（HA）,4、型前胶原（PC）,5、型胶原,四、乙醇性肝脏损害的生物化学,乙醇在机体内的代谢1、乙醇脱氢酶（ADH）氧化体系2、微粒体乙醇氧化体系（MEOS）3、NADPH氧化酶H2O2酶体系4、黄嘌呤氧化酶H2O2酶体系,乙醇代谢对机体的影响1、乙醛的毒性效应。2、NADH/NAD+，乳酸中毒。3、降低BS、脱水、酸中毒、VitD等。,乙醇性肝病的生物化学检测常用的检测指标有：转氨酶；AST/ALT2；
10、ALP ，GT ；出现转铁蛋白异质体。,血液乙醇浓度测定1、酶学测定： 测定NADH生产量，用于自动化分析。 2、呼气法： 用于交通违规测试。 3、气相层析法： 标准参考方法。,五、肝昏迷的生化指标,机制,1、氨中毒学说：,脑部能量代谢受抑制；,干扰神经传导；,直接引起脑神经细胞膜病变。,2、假性神经递质学说：,正常情况下：AA胺醛清除,肝功能 不全时,苯丙氨酸 苯乙胺,酪氨酸 酪胺,体循环,脑,苯乙醇胺,羟酪胺,假性神经递质,假性神经递质与儿茶酚胺递质结构相似， 但不能正常传导神经冲动。,3、氨基酸不平衡学说：,支链氨基酸/芳香族氨基酸 （ BAAA/AAA ）,芳香族氨基酸：苯丙氨酸、酪氨
11、酸、色氨酸,支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,检测：,1、血清蛋白质测定 2、血清胆红素测定 3、血清酶测定：AST、ALP 由而 4、血清尿素测定 5、血氨测定 6、血清丙酮酸测定 7、 BAAA/AAA测定 8、其他测定：BS、纤维蛋白原等,酶胆分离,六、肝癌生化指标,AFP及AFP糖链检测 血清Fe、Cu检测 AFU测定 血清酶测定：ALP、ALT、AST、 GT 5NT 黄疸测定 胆汁酸测定 其他测定,回到章,溴酚（BSP）排泄试验,静脉注射BSP后,与Alb结合运输,肝脏摄取,与GSH结合,排泄入肠,如肝脏摄取、结合及排泄受损：BSP出现滞留。,第四节 肝胆疾病的肝功能实验室检查
12、,参考值：60min血中滞留率达到零。意义：肝受损时，血BSP滞留率,靛青绿（ICG）排泄试验,静脉注射ICG后,与Alb结合运输,肝脏摄取,排泄入肠,参考值：45min后滞留率5%,意义：反映肝细胞摄取与排泄功能；,肝细胞损伤、胆道阻塞、占位性病变时明显滞留。,肝胆疾病的临床酶学,反映肝实质性损伤： ALT、AST 反映胆汁淤积： GT、ALP、5NT 反映肝纤维化： MAO、 PH, 生物化学特性,转氨酶及其同工酶,ALT：肝(主)、心、肾、骨骼肌,AST：主要分布于心肌和肝脏,（二） 临床意义 1、ALT：反映肝脏损伤一个很灵敏的指标2、AST：AMI的诊断肝胆疾病的诊断 3、DeRit
13、is比值= AST /ALT,急性肝炎时： AST /ALT=2 肝癌： AST /ALT=3,4.酶胆分离重症肝炎时：ALT下降TB上升,-谷氨酰转移酶 及其同工酶, 生物化学特征肾脏含量最多，其次为胰、肺、肝等测定方法,奈胺比色法,对硝基苯胺连续监测法, 临床意义：-GAT是肝胆疾病检出阳性率最高的酶。1、胆道疾病时，阳性率高，明显升高2、肝实质疾病时一般中度增高3、判断恶性肿瘤有无肝转移4、酒精性肝炎： GT明显升高,碱性磷酸酶, 生物化学特征 分布：肝、肾、胎盘、小肠、骨等 测定方法 磷酸苯二钠比色法 连续监测法, 临床意义：1、肝外胆道梗阻：ALP升高程度和梗阻程度及病程成正比；2、
14、急性肝炎与肝硬化、胆结石和肿瘤的鉴别3、若胆红素升高，ALP下降，说明恶化4、其他疾病：任何骨骼疾病、甲亢、妊娠时ALP升高, 肝脏疾病病因的确诊目前还是依赖于肝穿刺活检。,回到章,第五节 肝功能检验项目选择 原则与评价,目的 1、寻找病因 2、分型、定位 3、监测肝脏功能状态 4、判断疗效 5、健康咨询 6、其他疾病对肝功能的影响,选择原则 1、灵敏度要高 2、特异性要强 3、要有鉴别性,组合 1、ALT、AST反映肝细胞损伤情况 2、CHE、Alb反映肝脏合成功能 3、-GT 、ALP判断有无肿瘤 4、TB反映肝脏排泄功能 5、麝香草酚浊度试验判断有无炎症,回到章,病例分析,某患者，男性，嗜酒20年，因腹泻、感乏力2月入院。实验室检查：肝功能：Alb 30g/L,G37.5 g/L,A/G 0.8肾功能：BUN 12.5 mmol/L，Bcr 58 mmol/L ，血清蛋白质电泳：Alb 50，1-G 3，2-G 5， -G-G 42。请初步诊断该患者可能患什么疾病？实验室依据是什么？,THANK YOU,
