1、基层医院感染管理工作中存在的若干问题与对策,医院感染控制面临的问题与挑战,人口增长和人群拥挤 导致人群免疫力下降的因素增多 新微生物的出现和新传染病的出现 日益增长的抗生素耐药性,人口增长和人群拥挤,从1900年的16亿到现在的60亿以上。 世界人口超过1000万的城市，1950年仅3座到2000年增加至24座，据联合国估计，到2025年，全球人口将有65%（发展中国家为61%）生活在城市。 城市人口迅速增长和拥挤（乡村人涌入），城市贫民区域居住的环境、饮食条件、卫生习惯极差，是苍蝇、蚊子、鼠类等媒介滋生的场所。 其他社会、经济或环境因素的改变。,导致人群免疫力下降的因素增多,临床医疗技术日益
2、发展和进步的同时，免疫缺陷患者及免疫缺陷者感染增多（骨髓移植接受预处理后出现严重的骨髓抑制和免疫损伤；预防移植物抗宿主病的全身免疫抑制剂使用，感染发生率达50%80%。 恶性肿瘤自身防御免疫功能降低，加以细胞毒类化疗药物及放疗手段广泛应用，恶性肿瘤合并感染发生率不断增加，限制抗癌治疗顺利进行及疗效的发挥，甚至威胁患者生命。,导致人群免疫力下降的因素增多,临床诊断和治疗目的医用装置应用日益增多，对诊疗水平的提高起了重要作用，由各种装置所致的感染相当常见。美国最近医院感染调查资料表明：87%的血流感染（BSI）与中心静脉导管（CVCs）有关；86%的肺炎与机械通气有关；95%的尿路感染（UTIs）
3、与留置导尿有关。,导致人群免疫力下降的因素增多,我国60岁以上老年人超过1亿2千万，由于器官组织、生理功能下降、免疫防疫功能低下，感染是老年人健康的最大威胁。 按照循征医学原则，提高上述各类感染性疾病的论断治疗和预防控制水平，是临床医学和预防医学有待研究和解决的重要课题！,新微生物的出现和新传染病的出现,近30年来，新发感染病每年几乎都有一种或以上被发现，病原微生物涉及细菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、朊毒体及原虫等，以新发病毒居多。1972年以来已发现的病毒及相关感染病达20余种，占40多种新发感染病一半以上。,1972年以来世界上新发现的 部分微生物与感染病,年份 微生物 所致疾病 年
4、份 微生物 所致疾病 1972 拉沙病毒 拉沙热 1985 流感嗜血杆菌埃及生物型 巴西紫癫热 1973 轮状病毒 婴儿腹泻 4985 肠胞虫 顽固性腹泻 1973 甲型肝炎病毒 甲型肝炎 4986 环孢子虫 顽固性腹泻 1975 人类细小病毒 慢性溶血性贫血 4988 人疱疹病毒6型 幼儿急诊再生障碍危象 1989 查非氏埃利希体 人埃利希体病 1975 星状病毒 腹泻 1989 丙型肝炎病毒 丙型肝炎 1976 隐孢子虫 腹泻 1990 戊型肝炎病毒 戊型肝炎 1977 埃博拉病毒 埃博拉出血热 1990 人疱疹病毒 幼儿急疹 1977 嗜肺军团菌 军团病 1991 瓜的刮土病毒 委内瑞拉
5、出血热 1977 汉坦病毒 肾综合征出血热 1992 O139霍乱孤菌 O139霍乱 1977 空肠弯曲杆菌 空肠弯曲菌肠炎 1992 巴尔通体 猫抓病 1977 丁型肝炎病毒 丁型肝炎 1993 汉坦病毒分离株 汉坦病毒肺综合征 1980 人类嗜T细胞病毒 T细胞白血病/淋巴瘤 1994 沙比亚病毒 巴西出血热 1981 金黄色葡萄菌产毒株 中毒性休克综合征 1995 庚型肝炎病毒 病毒性肝炎 1982 人类嗜血T细胞病毒 毛状T细胞白血病 1995 人疱疹病毒8型 Kaposi肉瘤 1982 伯氏疏螺旋体 莱姆病 1995 庚型肝炎病毒 庚型肝炎 1983 大肠杆菌O157：H7 出血性结
6、肠炎 1995 Hendra病毒 脑炎、脑膜炎 1983 人类免疫缺陷病毒 艾滋病 1996 新型变异性CJD朊毒体 新型变异克雅病 1983 幽门螺杆菌 消化性溃疡 1997 流感病毒 禽流感 1983 肺炎衣原体 肺炎、循环系统疾病 1997 肠延病毒 脑膜炎,新微生物的出现和新传染病的出现,幽门螺杆菌感染、拉沙热、诺罗病毒感染、禽流感、朊毒病、严重急性呼吸综合征、西尼罗河病毒感染、猴痘俗称猴天花、埃博拉病毒出血热、人类免疫缺陷病毒感染等，有可能引起全球蔓延，我们面临应对医院感染预防控制的威胁和挑战！,日益增长的细菌耐药性,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：上海地区1979年MRSA为
7、5%，1999年后上升到60%70%。我院2004年、2005年、2006年2007年分别为29.79%、23% 、70.83%和50%（温一医05年报道感染率50%,06年报道7080%,今年报道85%以上）。,日益增长的细菌耐药性,大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBLs菌株，2004年上海地区ESBLs的检出率分为36.5%和45.0%。我院2004年、2005年、2006年和2007年大肠杆菌属产ESBLs分别为49%、31.2%、40.96%和55.67%（110月份）。 我院肺克克雷伯氏菌属产ESBLs菌株2005年、2006年、2007年分别为11.30% 、18.12%和21.02%（
8、110月份）,日益增长的细菌耐药性,结核分枝杆菌的耐药率：据估计，目前全球每年有30万新发多重耐用药肺结核患者，有的国家耐用药患者高达35%。 真菌的耐药性：假丝酵母菌和曲菌是医院获得性真菌感染最常见的病原。假丝酵母菌血症主要由血管内导管感染引起，病死率极高。,医院感染管理发展现状,国外 从50年代末已经开始医院感染管理研究，医院感染监控从综合性医院扩展到专科、康复、精神病院、养老院； 从全面综合性监测逐步过度到目标监测； 建立全美感染计算机监测NNIS网络； 研究生物材料相关性感染； 开展细菌耐药机理的分子生物学研究等。,美国的感控工作 进入循证干预阶段,1960s开始探索阶段Explora
9、tions. 1970s拓宽阶段Era of Expansion. 1980s反应和反击阶段Reaction and Respon 1990s规则和指南阶段Regulations & Guidelion. 2000s干预流行病学阶段Interventional Epideniology.,第34届美国医院感染年会APIC (2007.06.2528San Jose),会议主题： 蓄势勃发，革新感染预防 会议要点： 医院感染“零宽容”,医院感染零发病，是天方夜谭？,相当多的医院感染是可以预防的，至少 50%75%导管相关血流感染（CR-BSI) 50%的呼吸机相关肺炎（VAP) 50%的手术部位
10、感染（SSI) 60%90%MRSA引起的感染,什么是医院感染“零宽容”（Zera Tolerance),一种文化，一个目标，一种态度，一项追求。 不再认为医院有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力。 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生则要进行追因分析。 每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防。,预防SSI干预方法,手术期间给患者保温； 血糖控制； 根据指南使用预防性抗菌药物； 正确脱毛方法； 强制性感染报告：向公众报告NI率； 缩短术前住院时间。,温度控制,术中低体温 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力； 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟。 3
11、0分钟的预热表明能降低感染率 舒适是患者最重要的感受 确保所有患者任何时候的温暖。,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引,预防医院内肺炎的有效方法,保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源
12、性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,VAP预防措施的证据,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB） 仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral ca
13、re 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI,控制多重耐药菌,我们需要更多的努力！,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 预防传播10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 合理应用抗菌药物8 治疗感染，而非寄殖7 治疗感染，而非污染6 专家
14、会诊5 应用当地资料4 控制抗菌药物应用 有效的诊断和治疗3 针对性病原治疗2 拔除导管 1 接种疫苗 预防感染 预防抗菌药物耐药的12项措施,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,国内医院感染管理发展现状,医院感染管理工作起步较晚（80年代后期），各
15、省市之间发展不平衡，存在注重于数据与形式，停留在低水平的监测。 2000年11月卫生部颂布医院感染管理规范（试行）。2006年6月15日卫生部令医院感染管理办法。 卫医发20012号医院感染诊断标准 1992年消毒管理办法，2001年修订消毒管理办法。 2004年内镜清洗消毒技术操作规范 2005年医疗机构口腔器械消毒技术操作规范,严重的医院感染暴发事件时有发生,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发； 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发； 20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19
16、名感染艾滋病； 2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。,医院感染管理发展现状,如何提高监测、控制水平，同国际接轨。规范侵入性诊疗器械的消毒灭菌质量。合理使用抗菌药物，降低耐药菌株产生。职业防护。医疗废物的管理等。（ 这些都是国内外尤其是国内医院感染控制的热点、难点、重点问题，也是研究的方向！,基层医院感染管理存在的问题,感染管理队伍结构不合理 人员不到位 队伍不稳定 感染管理队伍知识层次局限领导重视是关键！,存在的问题,医院感染监测：还停留在低水平监测，且监测与控制脱节。下面基层医院尤其是二级以下医院以回顾性监测占多数，大多数乡镇卫生院未开展医院感
17、染病例监测，环境卫生学监测还在依赖疾控中心一年一到二次的监督监测。,感染控制,如何开发基层医院领导层重视医院感染管理？ 如何让基层医院尤其是经济效益不好的（亏损）医院开展环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测？这是各分中心面临的一大难题！,医院感染3种主要的监测,医院范围的传统监测 所有的感染-全面-花费时间 有限的用于干预 定期监测 对选择的感染或人群进行定期监测 遗漏有些感染 目标监测,目标监测,优点： 将有限的的资源集中在高感染危险病区； 重点放在已知控制措施的感染上； 能够确定有效的标准； 灵活性，能够和其他控制策略结合起来； 增加监测的有效性； 使ICP能够开展其他工作。,目标监测,缺点：
18、 收集到资料限于目标人群或危险因素； 可能会遗漏非监测部门或人群的感染的暴发。,目标监测,你所在的医院开展目标监测？ 哪些感染作为目标性监测？ 针对后果的目标性监测？ 针对过程的目标性监测？ 怎样实施目标性监测？,感染管理滞后、观念落后,由于领导主观上不重视，导致医院感染还处于原始状态。胃镜清洗还放在塑料筒内；高危医疗器械灭菌仍用0.1%新洁尔灭；用自然挥发法福尔马林熏箱消毒和保存无菌物品；将家用带塑料套钢丝钳、锒头浸泡在消毒液内当骨科器械使用。凡士林纱条采用高压蒸气灭菌法灭菌；用三M胶带代替生物试剂监测。,存在的问题,医务人员对医院感染控制与管理的意识不够强，对医院感染管理相关法律法规认识还
19、不够清晰，个别医院个别人认为医院感染是感管科的事。 造成医院感染管理制度与措施落实不够到位，有些有效的感染控制措施难以在临床真正得以实施，如洗手在医生查房、护士注射过程中实施；消毒隔离、标准预防在普通病房、对多耐药病人的实施等。,感染控制,如何提高医院感染宣传力度和宣传效果，来提升医院感染管理执行力： 树立把监测掌握的第一手资料主动为临床服务的工作理念； 充分利用信息化管理系统，及时为临床提供国内外医院感染新进展和新动态； 及时向临床反馈区域感染性疾病的流行趋势。 强化医院感染管理文化体系：用优秀文化武装的人深入基层传授医院感染管理文化理念和知识，让每一位员工的思想和行为都统一到医院感染管理规
20、范要求中，构建医疗安全环境与提升医院感染管理执行力。,消毒隔离意识淡薄,清洁手术与感染手术在同一手术间进行，接台间无消毒处理。感染手术术后未按消毒清洗再消毒或灭菌进行。供应室消毒员未经培训，无专人消毒，任由使用科室当班护士或医师自己消毒。无菌物品灭菌后包布潮湿，随意放在消毒锅旁积尘严重的旧桌子上。打开的无菌物品90%以上卫生院使用时间超过24小时。无菌容器、湿化瓶等不知如何消毒。 如何解决医疗成本核算 与医院感染控制措施落实之间的矛盾？,消毒隔离意识淡薄,紫外线灯质量不合格（高朋生产），无强度监测机制。调查3家口腔专科门诊部高危医疗器械100%未用酶洗，随机抽查多家已灭菌器械37件，器械隐血试
21、验强阳性或阳性27件，阳性率72.97%。发现口腔科扩大针、拔髓针隐血试验阳性2件。,消毒剂使用紊乱,消毒剂选择不当 高危医疗用品灭菌用新洁尔灭（尤其是口腔器械浸泡）； 75%酒精放在洗脸盆内当外科手浸泡消毒用； 手术室、产房用0.1%新洁尔灭浸泡手消毒； 将0.5%碘伏稀释5倍用作外科术前浸泡手消毒；,消毒剂使用紊乱,消毒剂应用不合理，存在滥用现象现场提问有回答用2%戊二醛作眼科医师术前手浸泡手消毒；用0.25%碘伏做肌肉注射前皮肤消毒，并进行脱碘；现场发现用后的一次性注射器用2%戊二醛消毒（造成资源浪费）；,存在的问题,发现一家卫生院用多酶洗液代替2%戊二醛作胃镜及活检钳消毒与灭菌,存在的
22、问题,消毒液配制紊乱调查14家卫生院均无剂制室，消毒剂由使用者随意配制，没有任何浓度监测和微生物监测制度；2%戊二醛使用中无浓度监测，基本根据理论要求2周更换一次，随机抽查发现多家卫生院2%戊二醛浓度不合格，有2家原液由于配制后放置时间过久浓度不合格；有一家民营医院还将2%戊二醛当20%来稀释10倍用作门诊小手术室手术器械灭菌。,存在的问题,肛表与口表混浸泡在一起。 科室含氯消毒液浓度由护工掌控； 对不同物品消毒所需浓度概念模糊。（含氯、碘伏） 消毒液更换时间掌握不准。（2%戊二醛、酒精、碘酒）,感染控制,加强对基层医院的感染管理督查及医务人员医院感染管理/消毒、隔离知识培训 迫在眉睫！,管理
23、对策,加强县级医院感染管理分中心建设和管理力度； 加强组织管理，建立规章制度（最好有行政干预）； 强化医院感染管理知识学习培训； 加大督查力度，依法进行管理,合理用药管理,抗菌药物使用情况： 无指征预防用药（预防用药过多）； 预防用药时间过长； 无指征联合用药； 无指征使用三线高档次药物； 标本送检率低； 抗生素使用更换频繁； 药商地下干扰？,存在的问题,住院病人抗生素使用情况 _ 年份 调查 使用 使用率 预防 治疗 人数 人数 % 用药 用药 _ 05年 2722 2030 74.58 1316 714 1137 769 124 06年 3163 2283 72.18 1458 825 1
24、275 896 112 07年 3436 2523 73.43 1509 1014 1427 1005 91 合计 9321 6836 73.33 4283 2553 3839 2670 327 _ 预防用药占62.65%，治疗用药占37.34%。,存在的问题,门诊处方抗生素使用率 _ 单 位 调查数 使用数 使用率% (占比) (占比)% % _ 市人民医院 100 49 49.0 11(22.44) 市二医 100 56 56.0 18 (32.14) 3(5.36%) 市五医 100 58 58.0 6(10.34) 合计 300 163 54.33 35(21.47) 3(1.84)
25、_（ 2007年5月份市抗生素合理使用健康促进项目）,ICU常用抗生素应用与病原菌变迁的相关性探讨,表1 常用抗生素应用后相关耐药菌株感染构成比例 抗生素 产生耐药株 N 阴性菌比例% 阳性菌比例% 真菌比例%平均时间（D） 443 （N289） （N39） （N115） 左氧氟沙星 5.65 65.6 8.1 26.3 头孢曲松 5.94 63.8 7.1 29.1 亚胺培南 6.13 49.4 9.6 41.0 美洛西林 6.13 89.7 1.7 8.6 头孢他啶 6.43 73.3 6.7 20.0 头孢哌酮/舒巴坦 7.85 54.2 20.8 25.0 哌拉西林/他唑巴坦 8.28
26、 54.2 16.6 29.2 美洛培南 8.44 58.3 8.3 33.3 头孢米诺 9.87 66.7 12.2 21.1 头孢吡肟 10.33 62.5 4.2 33.3 _ 经SPSS10.0处理X2检验结果，各组之间抗生素诱导相关阳性耐药菌株感染构成比率检测X2=28.13,故P0.01;因此认为各组抗生素组间之间诱导耐药阳性菌株种类构成比例不同或不全相同,差别有高度显著性;而抗生素诱导真菌感染率经精确X2检验结果 X2=44.09,故P 0.01。因此认为各组抗生素应用组间诱导真菌感染率不同或不尽相同，差别有高度显著性。 提示“高档次“抗生素在发挥强大抗菌效能的同时亦不可避免招来
27、“附加损害“，使真菌感染率和阳性菌感染率上升。,ICU常用抗生素应用与病原菌变迁的相关性探讨,表2 常用抗生素和相关革兰阴性菌培养结果前三位次菌株 抗生素 革兰阴性菌株 第一位次 第二位次 第三位次（N289） 头孢他啶 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 肺炎克雷伯氏菌 哌拉西林/他唑巴坦 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 鲍曼不动杆菌 头孢哌酮/舒巴坦 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 铜绿假单胞菌 亚胺培南 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 铜绿假单胞菌 头孢曲松 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 头孢米诺 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 头孢吡肟 鲍
28、曼不动杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 美罗培南 嗜麦芽窄食假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 鲍曼不动杆菌 美洛西林 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希氏菌 左氧氟沙星 铜绿假单胞菌 大肠埃希氏菌 鲍曼不动杆菌 显示：头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南应用后革兰阴性耐药菌种类比较接近，特别是洋葱伯克霍尔德菌多见。而头孢米诺抗生素相关感染则洋葱伯克霍尔德菌少见。头孢哌酮/舒巴坦由于对鲍曼不动杆菌作用较好，则相应鲍曼不动杆菌在头孢哌酮/舒巴坦相关感染中出现少见。哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌菌株感染亦有类似相关减少作用。,结论,选择诱导性较低的抗生素可以延缓抗生素附
29、加损害发生的时间，延迟耐药菌株产生的时间； 不同抗生素在诱导产生菌种变迁时对某些特定菌种各有一定程度的诱导倾向性； 同一抗生素或抗生素附加损害类似的抗生素同一时间段内比较集中的应用，容易诱导产生相同的耐药菌株流行； 控制和调节“高档次”抗生素的使用量，可能控制和调节真菌和革兰阳性菌感染在ICU的流行趋势； 而在ICU病房内有目的轮流交替选择不同类型的能够互补抗菌谱敏感盲区的抗生素，有可能对控制和减少一些特定耐药菌株在ICU病房的流行5，对降低ICU院内感染率起到良好的作用 。,感染控制,制定抗感染药物使用应用管理措施（浙一医）； 建立有效的医院感染药物治疗委员会； 制定抗感染药物的分线用药标准
30、及管理措施； 定期轮换和策略性替换用药； 组织学习、请专家上课； 向临床提示细菌耐药性问题严重； 组织本院专家进行住院病人抗菌药物使用调查，结果向全院通报（必要时与奖金挂钩）。,感染控制,开展抗菌药物的目标监测（钟秀玲） 将细菌标本送检率纳入质控标本送检率 年份 感染人数 送检人数 送检率% 06年 966 364 37.68 07年 808 305 37.75 _,感染控制,开展外科围术期抗生素预防性应用 围术期不恰当的抗菌药物预防性应用是一个重要问题 不能有效减低医院感染 增加抗菌药物及相关费用 增加细菌耐药性 增加药物毒性,存在的问题,医疗废物法规管理 与医院实际情况的矛盾！,存在的问题,口腔门诊医院感染管理：卫生部关于加强口腔诊疗器械消毒工作的通知与基层医院实际情况的矛盾！,存在的问题,医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范与基层医院实际情况的矛盾！,谢谢！,
