1、闭塞性细支气管炎 青岛大学医学院附属医院 曲政海,病例介绍,患儿孙梓豪，男，1岁1个月， 因“发热、咳嗽5天，加重伴喘憋2天”于2011.2.6收住院。,病例介绍,患儿于5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5，伴频繁干咳，无喘息，无皮疹，无吐泻，当地治疗无效。2天前患儿出现咳嗽加重，伴喘息，精神差，持续高热不退。,病例介绍,T36.2，P160次/分，R54次/分，Wt10Kg。神志清，精神欠佳，全身皮肤无出血点、皮疹，浅表淋巴结未扪及。口周无明显青紫。三凹征（+），双肺闻及大量中小水泡音及散在哮鸣音。心脏（-）腹软，肝肋下2.5cm，质软。双下肢无水肿，循环好。,实验室检查,胸部CT：双
2、肺炎症（ 2.16),病例介绍,血常规：各项指标在正常范围 CRP:12.3mg/L 血培养（-） 支原体IgM抗体（-） 血气分析：氧分压 6.63（6.65）kPa;二氧化碳分压6.70；PH 7.21,诊断分析,肺炎 病原学？ 心功能衰竭？ 呼吸衰竭？,治疗,呼吸机辅助呼吸5天 西地兰、速尿、 奥美拉唑 磷酸肌酸钠 单磷酸阿糖腺苷 抗生素治疗：美平（10天）、斯沃（10天）、阿奇霉素（5天）、舒普深（10天） 雾化吸入：持续 甲强龙：10天,治疗经过,入院初期，病情严重，经救治有一定好转，但是，3周后，再次出现呼吸急促，35次/分,三凹征（+），双肺细密湿性罗音，偶有喘鸣音 激素加量，同
3、时雾化，病情好转出院,最后诊断,参照病史 三次肺的改变 对治疗的反应诊断？病因？,闭塞性细支气管炎,肺的呼吸结构,从主文气管 (第1级)至肺泡大约有24级 导气部：叶支气管(第2级)、段支气管（第3一4）、小支气管 (第5一10级)、细支气管（第1113）终末细支气管(第1416级) 呼吸部：呼吸性细支气管（第1719级）、肺泡管 (第20一22级)、肺泡囊（第23级)和肺泡 (第24级)。 主支气管的反复分支呈树枝状，故称支气管树。,肺小叶,每一细支气管连同它的分支和肺泡，组成一个肺小叶 ，呈锥形，尖朝向肺门，底向肺表面，小叶之间有结缔组织间隔，每叶肺有50一80个肺小叶，它们是肺的结构单位
4、。临床上称仅累及若干肺小叶的炎症为小叶性肺炎。,细支气管与终末细支气管,细支气管：单层纤毛柱状上皮 ，环行平滑肌更为明显，粘膜常 形成皱璧 终末细支气管：为无纤毛单层柱状上皮，杯状细胞、腺体和软骨片全部消失，有完整的环形平滑肌。 二者支气管壁中的环行平滑肌可在自主神经的支配下收缩或舒张，调节进入肺小叶气流量。,1、小支气管 3、软骨片 4、细支气管,1,2,1、终末细支气管 2、呼吸性细支气管,定 义,闭塞性细支气管炎（Brochiolitis obliterans）是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征。,概 述,第一例BOOP(Bronchiolitis obliterans-org
5、anizing pneumonia)的报道： 1985年Epler等对2500例肺活检中诊断为间质性肺炎、特发性肺纤维化、隐匿性致纤维化肺泡炎病例回顾性研究中发现57例是以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化肺炎(organizing pneumonia),临床应用激素反应良好。当时认为是间质性肺部疾病的特殊类型,发病情况,1941年LaDue在42年间作的42038例尸检中报告了1例BO(经典的致死性BO) 1988年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的2897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童BO。 过去的10年中，焦点集中在成人,认识到器官移植是新的病因。 儿童BO通常继发于呼
6、吸道感染。8年中报道了36例儿童临床诊断BO，表明BO在儿童慢性呼吸道疾病中占有一定比例。,病因与分类,病因不清；儿童主要原因有: 感染：占儿童OB的50%以上。 器官移植：急性移植物抗宿主反应; 病毒感染 吸入有毒物质 自身免疫性疾病和血管炎; （成人）其他病因，如药物、损伤、胃食管反流等。,感染后BO,儿童BO经常由感染引起，理论上任何形式的下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎。 约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染后BO。 个体差异,病原学,腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的病毒 呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B
7、型及麻疹病毒 支原体 B族链球菌 百日咳杆菌,病原学,最常见的病毒是腺病毒。一组儿童重症腺病毒性肺炎的临床资料显示：9 例重症腺病毒性肺炎患儿急性期死亡! 例，存活8 例中有5 例后期发展成BO，占相当高的比例A。 异常或过分的宿主自身免疫反应和炎症反应在重症腺病毒性肺炎患儿发展成的过程中发挥重要作用K，=。 其他病毒如麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒,发病机制-病毒,吸附：1)与细胞膜的静电的非特异性可逆性结合；2）与宿主细胞表面受体特异性不可逆结合。 穿入：吞饮；融合 脱壳与生物合成 组装、成熟和释放：细胞死亡、出芽、细胞间桥、细胞融合,肺炎支原体,尾端的P-1蛋白与气道上皮细胞结
8、合，抑制纤毛运动； 在气道黏膜表面生长，耗尽气道周围的营养物质，影响细胞代谢； 产生过氧化物直接作用上皮细胞产生 诱导特异性IgE产生，引起气道慢性变应性炎症反应； 具有超抗原作用，能刺激炎症细胞在感染部位释放大量的淋巴因子引起组织损伤。,超抗原,普通蛋白质抗原可激活机体总T细胞库中万分之一至百分之一的T细胞。然而，某些物质只需要极低浓度（1-10ng/ml）即可激活2%20%T细胞克隆，产生极强的免疫应答，这类抗原则称为超抗原,百日咳杆菌致病特点,受累部位：气管、支气管、细支气管粘膜 内毒素损伤：炎症反应，影响纤毛运动，粘膜脱落和分泌物堆积,组织病理-阻塞性病变,缩窄性（狭窄）毛细支气管炎
9、（constrictive bronchiolitis) 增殖性毛细支气管炎(proliferative bronchiolitis),狭窄性毛细支气管炎,一组形态学改变： 细支气管炎症和细支气管周围纤维化 粘膜下瘢痕所致的整个细支气管腔阻塞。,狭窄性细支气管炎,早期：细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜下、毛细支气管周围以及细支气管腔的炎症渗出，主要是淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在毛细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔。毛细支气管扭曲和包含粘液栓。 进一步发展：粘膜下纤维化，并发展到细支气管腔减小最后闭塞，不可逆。,增殖性细支气管炎,肉芽组织在气道内组成象息肉的一丛，主要在呼吸性细
10、支气管肺泡管和肺泡，肉芽组织包括细胞（成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞）以及富含蛋白多糖的基质。 空泡样巨噬细胞聚集，有时中性粒细胞也可在肺泡腔中发现。 肺泡隔增厚，间质的改变不是弥漫性的，它通常限于息肉的区域。 有潜在的可逆性。,感染后BO的临床表现,急性病毒性肺炎、细支气管炎恢复慢（中间无缓解期或短暂缓解？），持续性咳嗽或喘鸣、病变肺野可闻捻发音；胸部X线由支周炎（支气管周围渗出、肺过度充气和段或段以下肺膨胀不全）发展为间质浸润、支气管充气相等。,实验室检查,白细胞总数增加、分类正常；ESR升高； 病原学检查（） 肺功能：阻塞性或限制性障碍流速容量曲线为终末气道阻塞同位素
11、肺扫描:相对应区域的班片 状缺损 影像学：胸片：斑状小泡、毛玻璃样改变、间质浸润、支气管充气象CT:近胸膜区斑片状肺透亮区,X胸片表现,支气管壁厚、肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张。 高分辩CT：支气管壁厚，肺膨胀不全，支气管扩张和高通气与低通气区混合，称镶嵌形式。是小气道损伤最重要的征象。(马塞克充填现象) 动态特点：病变游走病变与非病变区界线清楚(随着病程进展上述特点渐弱),A: 不均匀透亮区, 合并间实质浸润, 可见马赛克征;B: 局部呈磨玻璃样及马赛克样改变,支气管扩张 C: 可见局部呈磨玻璃样改变, 支气管壁增厚。,诊 断,无统一标准 综合性：病史、体征、影像学 生化、病原学、实验
12、室检查帮助不大 综合、动态观察是诊断的重要依据。 肺活检：金标准，但通常不必要，只适于治疗后仍进行性恶化的病人。,临床诊断条件,急性下呼吸道感染或急性呼吸道损伤后出现持续喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状持续达6周以上，对支气管舒张剂无反应。 临床表现与x线胸片表现不符，临床症状重，x线胸片多为过度通气，也可表现为单侧透明肺。 肺CT显示马赛克灌注征，支气管壁增厚，肺不张。 肺功能显示阻塞性通气功能障碍。 排除其他引起喘息的疾病，如支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维性变、异物吸人、先天性发育异常、肺结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷病,鉴 别,间质肺炎 组织胞浆菌 SLE 结核 结节病 Goo
13、d-Pasture Syndrom 韦格纳肉芽肿,结节性多发性动脉炎 慢性嗜酸性肺炎 毛细支气管炎 胃食道返流 囊性纤维化 免疫缺陷 -抗胰蛋白酶缺乏 哮喘 呼吸系统发育畸形,腺病毒肺炎,-感染后BO 腺病毒 - 症状学 持续 急性、高热 细湿罗音 持续 后期有 放射学改变 持续 2-3周 病理生理学 细支气管闭塞 可复性 病程 长 2-3周 预后 不好 好 -,哮喘与感染后BO鉴别,-感染后BO 哮喘 - 症状学 持续 反复 细湿罗音 持续 缺如 放射学改变 持续 反复 病理生理学 细支气管闭塞 气道高反应 对支气管扩张剂反应 不满意 满意 预后 不好 好 -,毛细和BO,病程13周，急性，
14、 低热喘憋喘鸣音 肺功能：阻塞性 X线：支气管周围渗出、肺过度充气和段或段以下肺膨胀不全。 可逆,410w,亚急性， 持续咳嗽捻发音喘鸣 肺功能：阻塞或限制性 胸片：间质浸润支气管充气相 CT:支气管扩张造影呈整枝树样表象 不可逆,气管、支气管结核,-感染后BO 结核 - 病理学 细支气管 气管、支气 细湿罗音 持续 后期有痰鸣 放射学改变 持续 可无异常 症状学 持续咳喘 咳嗽、偶喘息 中毒症状 病程 长 长 预后 不好 好,气管内异物并感染 原发性纤毛不动症 免疫缺陷病,发育畸形-喉部畸形,喉软化症(laryngomalacia) 喉隔膜症(laryngeal webs) 先天性声门下狭窄
15、：(congenital subglottic stenosis) 先天性囊肿(congenital larygeal cysts) 喉头气肿(laryngocele) 喉气管食道裂（会咽及环状软骨背底部发育愈合不良所致） 猫叫综合征（第5号染色体异常）,气管狭窄,管内型狭窄气管软骨发育异常气管软骨发育正常，纤维性或膜性狭窄 管外型狭窄血管环(vascular ring) 以重复大动脉弓或右大动脉弓+左动脉导管两种情况多见。,气管、支气管软化,气管软化造成气管塌陷异常,分原发和继发性原发性气管软化：影响软骨发育的一系列疾病中如Larsen综合征和反复性多软骨炎 继发性气管软化：继发于血管外在压
16、迫、纵隔肿块、气管外伤、气管内插管,常规吸气末轴位CT图像会遗漏本病 需吸气末-呼气末CT图像对比确诊,血管环引起气道外在压迫,最容易引起气管受压的血管环包括1.双主动脉弓2.右弓伴迷走左锁骨下动脉3.肺动脉吊带,双主动脉弓压迫气管下段,右弓伴迷走左锁骨下动脉,患儿，男，20个月，因“咳嗽3d”入院。患儿于生后第47天、8个月及17个月出现咳嗽喘息。入院时，呼吸60次/min，口周发绀，三凹征明显，双肺可闻及喘鸣音和湿罗音。心率160次/min，心音有力，心律齐，心脏杂音不明显。腹软，肝肋下2cm。X线胸片显示支气管肺炎。心电图正常。床旁多普勒超声心动图未见心脏结构异常。拔管困难，人工呼吸机应
17、用下PCO2居高不下。,患儿，女，三个月，咳喘1天以支气管肺炎入院。入院时精神弱，呼吸促，口周微绀，三凹征（+），肺部散在大中小湿性罗音及哮鸣音，心脏（-），肝肋下1cm。 入院第二天呼吸困难明显，口周发绀明显，TcSO2降至8085%，气管插管，应用呼吸机。PCO270103mmHg，床旁B超、CT诊断肺动脉吊带。,诊断： 超声心动图对早期发现本病有较高的参考价值，如常规切面肺动脉分叉显示不佳、正常左肺动脉起始处无显示，结合彩色多普勒检查显示右肺动脉搏有血流进入左肺动脉，多可明确诊断。但由于本病少见，尤其是对于经验不足的医生常会漏诊。心血管造影对本病有诊断价值。三维重建可以清楚显示左肺动脉的
18、空间走行及气道情况。,总之，如果临床上出现难以解释的反复呼吸困难、喘鸣和肺部感染等气道梗阻表现，应考虑肺动脉吊带，结合超声心动图、心血管造影和CT等多种上检查可准确诊断，避免误诊和漏诊。,（3）气管原性囊肿压迫： X线诊断，CT、MRA。 手术切除囊肿。,3、气管软化症（tracheomalacia）气管软骨发育未成熟，硬度不够。症状：以呼气性喘鸣为主，有时伴有吸气喘鸣。有呼吸道感染时症状加重。除外其它原因所致喘鸣。诊断：X线检查：气管在呼气相明显变细。到11岁半时症状减轻及消失。,（二）气管食道瘘（tracheo esophageal fistula）气管食道瘘可分为A、B、C、D、H型。B
19、、C、D、H型有食道气管瘘，C型最多见。H型气管食道瘘，不伴有食道闭锁，而有气管食道瘘。气管食道瘘发病率占新生儿的1/4000，H型占其中的1.84.2%。瘘管的位置较高，多数在胸廓入附近或更高，前上（气管）到后下（食道）斜型走向，比“H”更象“N”状。,四、支气管畸形,1、分支畸形 2、分支狭窄 3、支气管软化症(bronchomalacia)支气管的一部分发育不成熟，造成狭窄。左主支气管发生多，从婴儿期反复发炎。治疗：保守治疗：感染时抗感染，严重者有肺叶切除报告。所有肺的全部未稍支气管软骨发育不全称为Williams-Campbel综合征，与本病不同。,气管性支气管,异位型,额外型,右主支
20、气管发出,双侧气管性支气管,支气管桥,五、肺部畸形,1、肺缺如(agenesis) 2、肺发育不全(hypoplasia) 3、分叶异常 4、先天性肺囊肿,右肺缺如,女，42天，右肺缺如（右肺动脉、右肺静脉缺如，右主支气管缺如）合并心上型肺静脉异位引流,右肺不发育,男，3岁，右肺不发育（右肺动脉、右肺静脉缺如，右主支气管呈盲囊）气管下1/2处多处狭窄，左主支气管前后径狭窄，VSD(多发）,男，10岁，右肺发育不全（右肺动脉、右肺静脉、右主支气管发育细小） 脊柱侧弯伴椎体畸形、房间隔缺损,右肺发育不全,【临床表现】女，13岁。发热、咳嗽3天。,【临床表现】女，1岁。间断发热、咳嗽1年。,5、大叶
21、性肺气肿(lobar emphysema)肺泡过度扩张至整个肺叶囊肿性扩大，称为大叶性肺气肿。生后呼吸以后，一部分肺叶急性过度充气气肿，压迫其它肺叶，同时使纵膈偏移，形成纵膈气疝，并可影响静脉回流和循环障碍。90%在新生儿和小婴儿发病，并因为支气管软骨无形成或形成不良，受周围组织及血管压迫，形成支气管狭窄。亦有无支气管狭窄但肺泡数是正常的数倍的特殊病例（polyalveolar lobe）。大多数一个肺叶病变，亦有数个肺叶发病。近半数合并其它畸形。肺部X线患侧肺叶气肿，压迫其它肺叶，纵膈偏移，纵膈气疝。,症状：喘鸣，青紫，急性呼吸困难。需除外支气管分泌物阻塞及异物等。 治疗：紧急手术。 病理：
22、肺组织显示弥漫性囊泡样扩张。,7、肺隔离症(pulmonary sequestration)肺的一部分与正常支气管交通，但这一部分由体循环动脉供血，称为肺隔离症。可分为肺叶内隔离症和肺叶外隔离症（指脏层胸膜内和脏层胸膜外）。症状：可分为三种情况：无症状。新生儿期以后反复肺感染。新生儿婴儿期呼吸困难，需紧手术。诊断：血管造影，MRA，CT(三维，造影剂),8、先天性肺淋巴管扩张症(congenital pulmonary lymphangiectasia) 先天性胸膜下或肺小叶间淋巴管弥漫性扩张。妊娠分娩过程正常，近半数死产。活产出生后不久呼吸困难、青紫、咳嗽、心动过速，多见2天内死亡。亦有合并
23、淋巴管扩张，合并肺静脉引流异常及闭塞者多见。病变可分为一个肺叶局限或两肺。组织学为肺小叶间淋巴管连续性、弥漫性扩张。,六、肺血管畸形,1、单侧肺动脉缺如(unilateral absence of pulmonary artery) 右侧或左侧的肺动脉缺如，缺如侧的肺供血由主动脉供血。1962年Pool总结报告了98例。右侧肺缺如比左侧多见。,2、肺动静脉瘘(pulmonary arteriovenous fistula)指肺动脉与肺静脉在肺内直接交通。有单发和多发。全肺野多发时，可能属于出血性遗传性毛细血管扩张症。,插管后引起气管狭窄,纵隔肿物压迫气道,气管纤维肉瘤,治 疗-不成功的原因,诊
24、断过晚 不可逆的纤维化改变和气道阻塞 早期治疗是关键，可能能够阻断疾病的进程。 目前尚无世界公认的BO治疗准则。,治 疗,没有特效治疗 气道管路 全身用激素？ 局部吸入激素？ 支气管扩张剂？对有反应的病人 肺部理疗？ 抗生素？合并感染时。,儿科治疗,足量：12mg/kg.d ，13个月 维持：1年以上 感染时：抗感染 文献：激素初步控制后改为小剂量红霉素 归因于它抗菌活性之外的抗炎特性,大环内脂类抗生素,大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素特别是阿奇霉素用于治疗泛细支气管炎及囊性纤维性变，其有效部分归因于它抗菌活性之外的抗炎特性。通常方法是红霉素或阿奇霉素3-5 mg(kg.d)口服，红霉素可每日
25、服用，阿奇霉素需服用3 d停用4 d，长期应用,MA的非抗菌作用,对细菌的作用 抑制细菌外毒素或酶的生成 破坏生物膜,抑制生物膜的产生 抑制细菌附着于细胞上 对炎症和免疫细胞的作用 对免疫细胞有良好的渗透性 抑制中性粒细胞的浸润 抑制中性粒细胞生成弹性蛋白酶 降低中性粒细胞生成过多的氧自由基 提高自然杀伤细胞的活性 抑制IL-1和IL-8的生成,抑制淋巴细胞的增殖和活化 促进巨噬细胞分化对机体的其他作用 抑制支气管粘膜粘液的分泌 增强呼吸道上皮细胞纤毛的摆动 抑制呼吸道上皮细胞的离子转运 促进胃肠道蠕动 提高血小板凝聚活性其他不明机制的作用 抗真菌作用 抗病毒作用,MA的非抗菌作用在临床上的应
26、用,呼吸系统 消化系统 泌尿系统 循环系统 皮肤病,抗肿瘤 抗真菌、抗病毒 预防沙眼衣原体 细胞穿透作用 PAE,DPB的概念,DPB是日本的本間、山中、谷本等于1969年首次确立的、以弥漫存在于呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征的难治性疾病 病因未明,多合并慢性鼻窦炎或有既往史,与HLA-Bw54密切相关 DPB预后不良,自初诊开始后5年生存率为42%,若合并铜绿假单胞菌感染,则仅为8%,DPB治疗的里程碑,患者,男,52岁,电工 1942年患鼻窦炎 1974年诊断为DPB,症状反复并渐加重,使用多种抗生素及激素,疗效不著而失去信心,于1980年1月失去联系 1982年4月突然来院说:“我治
27、好了,想复查一下” 这2年来在松本市宮沢内科医院就诊,使用倍他米松戊酸酯、红霉素及其他药物,2018/10/25,DPB治疗的里程碑,自1984年开始应用小剂量EM以来,预后明显改善,5年生存率高达90%,DPB的MA治疗,MA小剂量疗法是DPB的基本疗法 诊断后尽快应用 首选EM,200mg300mg,Bid或Tid 用药23个月后起效,至少6个月后才能判断疗效 连续用药后临床表现和辅助检查改善并稳定者,疗程2年 复发者可重新用药 EM无效者改用克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等 如为广泛细支气管扩张及进行性呼吸衰竭者,可长期用药,MA的作用机制,抑制呼吸道粘膜上皮细胞Cl通道的转运机能及粘液和水的分泌,减少痰液的产生 抑制呼吸道粘膜上皮释放IL-8、TNF、LT等炎性介质,减轻中性粒细胞的趋化活性和在呼吸道中的浸润 抑制铜绿假单胞菌产生对抗机体防御机能的各种因子,如弹性硬蛋白酶、生物被膜、对呼吸道的粘附力、纤毛机能障碍物质(如绿脓菌素)等,支气管哮喘,控制衣原体感染 EM可抑制中性粒细胞的趋化及氧化物的产生 抑制巨噬细胞产生TNF-和IL-8等各种细胞因子和炎症介质的合成、释放,肺纤维化,MA可抑制中性粒细胞对趋化因子的反应,抑制中性粒细胞在肺上皮细胞的黏附,减少其在肺泡内的聚集 抑制肺泡巨噬细胞来源的TNF-和血管源生长因子,而这两种物质在肺损伤和肺纤维中起重要作用,
