1、病例讨论,患者男，25岁，因寒颤，发热，腹痛，纳差，腹泻1周，尿黄3d入院。患者入院前1周每天上午不明原因出现畏寒，发热，体温最高达39.5。静脉注射柴胡或复方氨林巴比妥，退热不明显，用冬眠合剂加冰毯降温等措施后可降至36。右上腹部隐痛，伴间歇性腹泻，食欲明显下降。3d前出现尿黄，如浓茶水样。在当地医院抗感染治疗效果不佳，以“急性黄疸型肝炎”转入我院。,体格检查,体温38.5，脉搏89次/min，呼吸27次/min，血压95/60mmHg。精神、睡眠欠佳，体重无明显变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性罗音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻
2、及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未触及。墨菲征阴性。肝区叩击痛（+），腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。,实验室检查,血常规：白细胞8.3010 9/L,红细胞4.310 12/L，中性粒细胞0.889，淋巴细胞0.081，Hb143g/L，血小板72109/L， C反应蛋白137.4mg/L，红细胞沉降率38mm/1h；结核分枝杆菌抗体阴性； 血生化：钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L，氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L； 葡萄糖4.5mmol/
3、L， 肾功能：尿素6.5mmol/L，肌酐62.6ummol/L； 肝功能：ALT20U/L,总胆红素65.5ummol/L；直接胆红素54.3ummol/L；间接胆红素11.2ummol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86； 肿瘤标志物：甲胎蛋白1.40ng/mL，癌胚抗原1.20ng/mL，糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL。,辅助检查,肝胆胰脾彩超：门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT：肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。血培养鉴定及药敏试验：克氏库克菌
4、阳性，对复方磺胺甲恶唑、头孢唑林钠、克林霉素敏感。,败血症及抗菌药物的临床应用,第一部分 败血症,1.Definitions,败血症（ Septicemia ）又称脓毒血症（ Sepsis ） 是由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素,造成多器官组织损伤,有可能发生迁徙性病灶.,Traditional definitions,Bacteremia (or fungemia): presence of microorganisms in the blood Sepsis: Harmful consequences of microbes or their
5、toxins in blood or tissues Septicemia (or bloodstream infection): bacteremia with clinical manifestations Septic shock: shock due to sepsis, often with bloodstream infection,Revised definitions,Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Sepsis Severe sepsis Septic shock,Criteria for SIRS,Body te
6、mperature less than 36C or greater than 38C Heart rate greater than 90 beats per minute Tachypnea (high respiratory rate), with greater than 20 breaths per minute; or, an arterial partial pressure of carbon dioxide less than 4.3 kPa (32 mmHg) White blood cell count less than 4000 cells/mm (4 x 109 c
7、ells/L) or greater than 12,000 cells/mm (12 x 109 cells/L); or the presence of greater than 10% immature neutrophils (band forms),MODS,MODS（multiple organ dysfuction syndrome ） is the presence of altered organ function inacutely ill patients such that homeostasis cannot be maintained without interve
8、ntion. It usually involves two or more organ systems.,2.ETIOLOGY,G+：CNS，金黄色葡萄球菌，肠球菌,链球菌 G-：大肠杆菌，假单胞菌属，克雷伯杆菌属，其他肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌 厌氧菌：脆弱类杆菌，梭状芽胞杆菌，消化链球菌，产 气荚膜杆菌 真菌：白色念珠菌 复数菌，耐药菌，条件致病菌,大肠杆菌,葡萄球菌,Morphology of Streptococcus,溶血链球菌菌落形态,大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 流感杆菌 沙门菌属,院外感染,CNS 肠球菌 念珠菌 金黄色葡萄球菌,
9、与创伤性诊治相关的感染,血液系统疾病，肿瘤，烧伤：CNS，大肠杆菌，念珠菌，厌氧菌（脆弱类杆菌）; 重症肝炎肝硬化失代偿：大肠杆菌，其他肠杆菌科细菌，肠球菌; 下呼吸道感染：肺炎球菌 免疫抑制剂广谱抗菌药：肠杆菌科细菌，不动杆菌，肠球菌，真菌,与原发病相关,人体因素病原菌作用,3.Pathogenesis,人体因素,Pathogenesis,机体免疫防御功能受损：基础疾病和原发疾病血液系统肿瘤，恶性肿瘤放疗化疗后，器官移植后，再障，肝硬化，重症肝炎，糖尿病等; 机体免疫防御功能缺陷：低体重婴儿，早产儿，老年人; 局部屏障的破坏：烧伤，气管切开，创伤性内镜检查血管内装置相关感染，血透，呼吸机的使
10、用，导尿管; 院内感染：住院周期，床位多少; 免疫抑制剂，肿瘤化疗，广谱抗生素。,病原菌作用G-：,内毒素 IL-1,6，8，TNF,IFN,G-CSF 血管内皮细胞损伤 全身中毒症状微循环障碍，感染性休克 抑制NC，Mn对病 原菌的清除,Pathogenesis,院内难治病原菌耐药现状院内重症肺炎及难治性肺炎的诊治策略经验治疗的重要性抗生素耐药性的选择,需要研究的问题,2018/10/25,为期两年前瞻性研究报告显示的 院内感染分布比例*,下呼吸道感染占院内感染的45.2%,zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infec
11、tions. Chuna Hua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.,1920,1970,1960,2000,链球菌,葡萄球菌,阴性杆菌,MRCNS,MRSA,VRE,念珠菌属,ESBL,AmpC,1990,医院内耐药菌株的变迁,各种致病菌导致的院内血源性感染发生率,血源性感染例数,每一千名出院患者中,年,资料来源：1980年至1990美国的统计数据,病原菌作用G,荚膜：肺炎球菌，流感嗜血杆菌，某些厌氧菌，微荚膜葡萄球菌机制：抑制中性粒细胞的吞噬作用 外毒素及代谢产物透明质酸酶，多种蛋白酶，葡萄球菌激酶入侵组织，进入血循环杀白细胞素和毒素溶解中
12、性粒细胞过氧化氢酶干扰细胞内溶菌作用表皮剥脱素烫伤样皮疹，剥脱性皮炎,Pathogenesis,4.pathology,重要脏器组织细胞变性，坏死，脂肪变性 迁徙性感染病灶 浆膜腔滲出性炎症 毛细血管损害出血 单核巨噬细胞增生性反应 肝脾肿大淋巴结肿大 并发心内膜炎和脑膜炎,5.Common Characteristic,原发感染病灶初步确定病原菌种类 毒血症：寒战高热，全身不适 皮疹：淤点；荨麻疹，猩红热样皮疹，脓疱疹，烫伤样皮疹，坏死性皮炎 肝脾肿大 迁徙性病灶：多见于病程较长的G+厌氧菌皮下脓肿，肺，骨髓炎，关节炎，心包炎,猩 红 热 样 皮 疹,面部链球菌脓皮病,皮下脓肿,急性期,恢复
13、期,常见几种败血症的临床特点G+,金黄色葡萄球菌 多见于痈，急性蜂窝织炎，骨与关节化脓等 寒战少，高热，多型性皮疹（淤点，脓疱疹） 大关节红肿痛 迁徙性病灶：皮下脓肿肺部脓肿；肝，骨髓；细菌性心内膜炎 感染性休克发生时间较晚,Clinical features,蜂 窝 织 炎,G败血症的临床特点,大肠杆菌，铜绿假单胞菌，克雷伯杆菌 多见于有原发病免疫抑制剂治疗 寒战，间歇性发热，全身中毒症状 感染性休克发生早，持续时间长,真菌败血症的临床特点,白色念珠菌，热带念珠菌 大多于严重原发疾病后期，广谱抗生素肾上腺皮质激素，肿瘤放疗，化疗，HIV，血透，血管内装置相关性血液感染 临床表现与G-相似 进
14、程缓慢,脆弱类杆菌 入侵途径：消化道，胆道，女性生殖道，皮肤溃疡 高胆红素血症发生率高 易发生迁徙性感染病灶 产生毒素的厌氧菌可致轻度溶血,常见几种败血症的临床特点（厌氧菌）,Clinical features,感染性休克,细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过程的急性循环衰竭，病死率可达40。,G杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 G球菌：暖休克 常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染,主要原因,感染性休克诊断,感染依据：大多数
15、可找到感染病灶，感染患者如肺炎、暴发性流脑、中毒型菌痢及重症肝病并发原性腹膜炎等。个别败血症常不易找到明确的病变部位。要与其他原因引起的休克相鉴别。 休克的诊断: 血压下降，脉压差小，心率加快，呼吸急促，面色苍白，皮肤湿冷或花斑，唇指发绀，尿量减少，烦躁不安，意识障碍时可以诊断为休克综合症。休克晚期可见皮肤瘀斑、出血不止、甚至抽搐昏迷等症。,hospital infection nosocomial infection hospital-acquired infection住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医 院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的
16、感染。,医院内感染,6.Lab findings,Blood-Rt: 白细胞 分类中性粒细胞增加， 血小板 Urine-Rt: 蛋白尿，尿酮体，脱落细胞，血尿 病原学检查：血骨髓，痰，尿，胸腹水培养药敏（需氧，厌氧，真菌） 核酸检测 影像学检查,7.诊断要点,高危人群临床表现 血象改变 病原菌培养,8.鉴别诊断,1 变应性亚败血症 2 恶性组织细胞病 3 白血病等血液系统恶性疾病 4 结缔组织病 5 病毒性感染 6 伤寒 7 其他FUO,9.Treatment,基础治疗和对症治疗：内环境稳定，支持治疗，短期激素治疗 病原治疗1 非特异性抗感染治疗：丙球，新鲜血浆2 抗菌治疗早、联、足、长。,t
17、reatment,葡萄球菌 MRSA CNS万古霉素无并发症 2w心内膜炎万古霉素萘呋西林或苯唑西林46w院内感染 46w 肠球菌4w氨苄西林首选，万古霉素最敏感 ,G+,G-,1 早期联合应用三代头孢氨基糖甙类亚胺培南 2 假单胞菌：头孢菌素青霉素氨基糖甙类b-内酰胺类氨基糖甙类利福平亚胺培南喹诺酮氨基糖甙类,treatment,treatment,甲硝唑、替硝唑首选 头孢西丁，头孢替坦，亚胺培南脆弱拟杆菌,厌氧菌,treatment,去除血管内装置和医源性有关的因素 咪唑类：首选氟康唑400mg/d*14d 两性霉素：毒性较大,真菌,第二部分 抗菌药物的临床应用,抗菌素抗生素 (antib
18、iotics ) 抗菌药物抗微生物药物(anti-microbial agents),1. 名称,2.感染病领域动向,社区获得感染日益受到重视 发病率高 病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中2040 难治感染增多免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染 细菌耐药性日趋严重,目前用于临床的抗菌药物已有200余种 感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是应用最广泛的药物之一 过多使用甚至滥用的现象客观存在。抗菌药物约占门诊处方的21% 57住院病人中使用抗菌药物者57(个别达97)联合用抗菌药物者占41。,3.Evolution of Antimicrobial Resistance
19、,S. aureus,Penicillin 1950s,Penicillin-resistant S. aureus,Methicillin 1980s,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Vancomycin- Resistant S. aureus,Vancomycin-resistant enterococcus (VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin (glycopeptide) - intermediate resistant S. aureus, ? ,Development of Antimicrob
20、ial Resistance,R,B,D,Antimicrobial resistance increase,Overuse of antibiotics,Extensively use of immuno-suppressors,C,Low increase ofthe kinds of new antibiotics,4.当前抗菌药物应用中的存在问题,用不用？ 指征不严“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数”?,给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 两种氨基糖苷类合用，疗程过长“朝令夕改”给药方
21、法：青霉素类一日一次无指征 二联、三联、多联用药频繁换药、加药(种类、剂量)药物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷类同瓶静滴口服药：空腹、进餐,怎么用？ 用法不当“粗”,金葡菌青霉素G大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星耐药金葡菌第三代头孢菌素铜绿假单胞菌氨苄西林肾功能减退氨基糖苷类肝功能减退红霉素酯化物“越新越好” ?,用什么？ 概念不清“乱”：,5-1合理应用抗菌药物的三个要素,（1）对临床微生物学的了解 （2）对抗菌药物的了解 （3）对机体生理病理免疫状态的了解,常见致病菌的分类,革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌 革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌 肠
22、杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌专性需氧菌 专性厌氧菌,球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,临床标本的正确采集,A.部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 B.时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 C.标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml D.即采即送,细菌药敏试验,A.抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC （最低抑菌浓度） B.杀菌试验
23、 MBC （最低杀菌浓度） C.血清杀菌试验,5-2合理应用抗菌药物的三个要素,（1）对临床微生物学的了解 （2）对抗菌药物的了解 （3）对机体生理病理免疫状态的了解,抗菌药物的分类及作用部位 常用抗菌药物的药效学特点,内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素头孢菌素,青霉素类,青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等 耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin) 广谱青霉素类 革兰阳性菌某些革兰阴性菌氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林,广谱青霉素类,1.氨
24、苄西林（ampicillin） 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠球 菌、某些大肠、奇异变形杆菌等敏感菌株所致呼吸道、胆 道、尿路感染、化脑、败血症、心内膜炎等耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见 2.阿莫西林(amoxicillin) 抗菌同1口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染 3.羧苄西林(carbenicillin) 肠杆菌科+假单胞菌耐药菌多、剂量大 4.哌拉西林(piperacillin) 抗菌谱同3，抗菌活性明显高于3 5.阿洛西林(azlocillin) 肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强 6.美洛西林(mezlocillin) 同5，对肠杆菌科作用强,注意事项,无任何种给
25、药途径用药前均需询问青霉素过敏史,并需先做皮试 过敏性休克一旦发生,必需就地抢救 高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生 不可鞘内注射,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,第一代头孢菌素品种比较,抗菌作用头孢噻吩 头孢唑啉强，头孢噻啶最强头孢氨苄 头孢拉定较弱 对内酰胺酶的稳定性头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定 肾毒性头孢噻啶最高(已淘汰) 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢拉定 头孢氨苄均较其明显为低
26、 临床应用轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩,第一代头孢菌素,对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效 对内酰胺酶的稳定性较差 具有不同程度肾毒性 对血脑屏障穿透性差,第二代头孢菌素特点,对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代 对内酰胺酶稳定性增高 肾毒性低 部分品种可穿透进入炎症CSF中,第二代头孢菌素品种比较,抗菌作用头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性 对内酰胺酶稳定性头孢孟多相对不稳定，其他稳定 血脑屏障穿透性头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西
27、丁，头孢孟多头孢呋辛可用于小儿化脑,第三代头孢菌素特点,对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一、二代 对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定 无肾毒性 可渗入炎症CSF中,第三代头孢菌素品种比较,抗菌作用铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮，其他差肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强 酶稳定性：对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定 蛋白结合率：头孢他啶17，曲松8396，哌酮8790 血浓度 头孢曲松、哌酮高,对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌 对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于三代头孢 对革兰阳性菌
28、作用增强 对细菌外膜通透性增加 血半衰期约2h，主要经肾排出 头孢吡肟、头孢匹罗用于重症G-杆菌感染、包括产AmpC酶者,第四代头孢菌素,需注意,各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染 禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者,常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌
29、（但对MRSA、（泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）,氨曲南Aztreonam,单环内酰胺类 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用 对广谱内酰胺酶稳定可被ESBLs水解 治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能 抗菌谱广，抗菌活性高，需氧g-b：肠杆菌科、非发酵菌， 需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等 对内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定 不良反应:胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量
30、者易发生 用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分24次缓慢静滴，不可用于CNS感染,碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem)，商品名：美平 抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b，尤其铜绿假单胞菌略强,对需氧g+c略弱 体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂 抽搐等CNS反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南,帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)，商品名：克倍宁抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，铜绿假单胞菌体外抗菌作用略差于亚胺培南，倍他米隆减少该药在肾积聚 胃肠道反应
31、，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南 适应证同亚胺培南，可用于CNS感染 注意:有CNS疾患者避免用,肾功能减退者减量应用,碳青霉烯类,克拉维酸（棒酸） 舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦,内酰胺酶抑制剂,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨苄西林+舒巴坦 优立新 阿莫西林+克拉维酸 安美汀 阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦 特治星哌拉西林+舒巴坦 特灭,常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感
32、染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）,注意事项,监测耳肾毒性 肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻 新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻 妊娠期避免用 避免与肾毒性药物合用,萘啶酸、吡哌酸对g-b具抗菌活性，吡哌酸对铜绿假单胞菌亦有作用萘啶酸不良反应多见 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星 对g-b抗菌作用强，对葡萄球菌具一定
33、作用，对肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌作用差，对厌氧菌作用差。半衰期相对较长3-11h，组织体液药物浓度常高于血浓度 用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙门菌、志贺菌感染、腹腔、胆道感染、g-b所致皮软感染、骨髓炎等,喹诺酮类,对肺炎链球菌活性增高，对厌氧菌作用增强左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星 对肺炎链球菌、厌氧菌作用强莫西沙星、吉米沙星可用于社区获得性肺炎 氟喹诺酮类严重不良反应：软骨损害 不用于未成年人及孕妇、乳妇、CNS抽搐、幻觉等(肾功减退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc间期延长、尿毒溶血综合征,常用品种名称 药效学特点喹诺酮类 第三代 对G-杆菌
34、具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,厌氧菌感染,甲硝唑(灭滴灵) metronidazole 替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole 林可霉素类： Clindamycin, Lincomycin 头孢西丁 cefoxitin 氯霉素、碳青霉烯类,常用品种名称 药效学
35、特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,新大环内酯类特点,抗微生物作用范围扩大或增强流感杆菌阿奇、肺球、溶链克拉支 原体、衣原体、分枝杆菌、弓形虫作用增强克拉、阿奇 对胃酸稳定、口服吸收罗红 不良反应，主要胃肠道反应减少,常用品种名称 药效学特点 四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特
36、殊感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性强于万古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑,新大环内酯类临床适应证,院外获得的上、下呼吸道感染由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生物所致者 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等 其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lyme dis),注意事项,严格掌握适应症
37、，一般不宜作为预防用药 不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗 不宜作为局部用药 有肾、耳毒性疗程中严密观察 新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时TDM下应用,斯沃(利奈唑胺),近年全球MRSA广泛流行，我国MRSA的发病率也呈明显上升趋势 糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在一定的局限性临床需要全新药物以替代糖肽类或作为补充 斯沃(利奈唑胺)是一种全新类别的噁唑烷酮类可用于治疗严重MRSA感染的抗菌药物 对MRSA有很强的体外抗菌活性 独特的抗菌作用机制与糖肽类不产生交叉耐药 口服生物利用度100，静脉-口服给药无需调整剂量 强大的组织/体液穿透能力 轻-中度肝功能不全/肾功能不全患者无需
38、调整剂量,泰阁(替加环素),第一个甘氨酰环素类抗生素 甘氨酰环素是四环素类抗生素的半合成衍生物，此类抗生素在D环的第9位置上接上一个甘氨酰氨基而得 此种修饰可维持抗菌作用，又能提供足以对抗四环素抗药性机制的稳定性,泰阁抗菌作用,替加环素通过与核糖体30S 亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A 位而抑制细菌蛋白质合成,FDA所批准的适应症,咽峡炎链球菌 脆弱拟杆菌 多形拟杆菌 单形拟杆菌 普通拟杆菌 产气荚膜梭菌 微小消化链球菌,治疗18岁(含)以上由敏感菌株引起的成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染(cSSSI),治疗18岁(含)以上由敏感菌株引起的成人复杂腹腔感染(cIAI),弗氏柠檬酸
39、杆菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌 产酸克雷伯菌 肺炎克雷伯菌 粪肠球菌* 金黄色葡萄球菌,社区获得性细菌性肺炎,真菌感染,抗菌药联合作用,1.协同作用 繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂(青、头孢) (氨基糖苷类) 2.延缓耐药性产生 利福平INH，两性B氟胞嘧啶(FC) 3.扩大抗菌谱 需氧革兰阴性菌厌氧菌混合感染,联合用药适应证,病因不明严重感染(粒细胞缺乏发热等) 单一抗菌药不能控制的严重混合感染 单一抗菌药不能有效控制的心内膜炎或败血症肠球菌心内膜炎氨苄+庆大绿脓杆菌败血症哌拉西林+庆大 需长期用药有产生耐药可能者INH+利福平，两性BFC,抗菌药物联合,具有明显协同作用的联合青霉素类头孢菌素类 联
40、合氨基糖苷类其他内酰胺类,皮肤、粘膜局部用药尽量避免无效、可致过敏，耐药治疗剂量下大多体腔内可达有效药物浓度 局部用药需具备条件 刺激性小，局部组织可耐受 不易吸收，避免毒性反应发生 杀菌力强，不易出现耐药菌株,抗菌药局部应用,抗菌药局部应用,局部用药新霉素溶液、软膏、杆菌肽软膏吡咯类抗真菌药外用(克霉唑、咪康唑)磺胺醋酰钠(1530)滴眼磺胺嘧啶银(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10悬液) 鞘内、脑室内注射给药 气雾吸入、膀胱保留冲洗、脓腔内注入 青霉素类等避免局部应用,3抗菌药物的药动学特点, 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四
41、环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的
42、抗菌作用。,常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比（AUIC）,动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数参数 药物种类TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南红霉素、克拉霉素、万古霉素Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、,抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）,对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约12hr的PAE对革兰阴性细菌大多数b-内
43、酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr的PAE,4抗菌药物的不良反应,（1）毒性反应 神经精神系统1）脑病2）第八对脑神经损害3）周围神经病变4）神经肌肉接头阻滞5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,（2）过敏反应 皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见 药物热一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为： 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升； 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有
44、感染或继发感染解释； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现； 4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。 （4）细菌耐药性1）灭活或钝化酶形成2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变4）主动外排系统（efflux system）,5-3合理应用抗菌药物的三个要素,（1）对临床微生物学的了解 （2）对抗菌药物的了解 （3）对机体生理病理免疫状态的了解,（1）老年人的生理特点及用药注意
45、点,老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） A类：对人类的胚胎发育无危险性； B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性； C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大
46、于弊； X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平,哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、
47、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,新生儿的生理特点及用药注意点,新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全 新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,我国每年约3万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药物！,6肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类青霉素头孢唑啉头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼两性霉素B酮康唑,7肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,人体,抗菌药物,致病菌,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,
