1、败 血 症 septicemia,南京大学医学院附属鼓楼医院 感染科,概 念,是致病菌或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖、 产生毒素和其他代谢产物所引起的全身性感染。主要临床特点：寒战、高热、毒血症症状，以及皮疹、关节痛，部分出现迁徙性病灶、感染性休克等,败血症 （septicemia ）,菌血症 (bacteremia),少量病原菌侵入血液循环,不繁殖或很少繁殖,迅即被机体防御系统清除,不引起或仅引起轻微全身炎症反应者.,毒血症 (toxemia),大量毒素进入血液循环并引起全身剧烈反应者;毒素可来自病原菌,也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物;如是感染所致,则病原菌留居局部病灶并不侵
2、入血液循环.,脓血症,局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染性血栓,间歇进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者.,Stages of Sepsis,Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following: Temperature of 38oC or 90 Respiratory rate of 20 or PaCO212 x 109/L or 4 x 109/L or 10% immature forms (bands) Sepsis SIRS plus infection Sev
3、ere Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion (including but not limited to lactic acidosis, oliguria, or acute mental status changes) Septic Shock Hypotension (despite fluid resuscitation) plus hypoperfusion,Sepsis and Septic Shock,13th leading cause of death in U.S. 500,0
4、00 episodes each year 35% mortality 30-50% culture-positive blood,Epidemiology, or why do we care?,病原学,常见致病菌肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae) 医院外败血症金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus) G+细菌金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus )医院内败血症 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)肠球菌(enterococcus)大肠杆菌 假单孢菌 克雷伯杆菌 G-细菌(最常见)其他肠杆菌科细菌 不动杆菌厌氧菌: 脆弱类杆菌 消
5、化链球菌白色念珠菌(Candida albicans) 真菌 曲菌(Aspergillus) 毛霉菌(Mucoraceae),病原学 病原菌变迁,青霉素使用前: G+ G-50年代：青霉素应用,金葡菌替代了链球菌 G+, G-70-80年代初中期：耐金葡菌酶新型青霉素及一代头孢应用，G-杆菌 为主要病原菌80年代后期：3代头孢菌素氟喹诺酮类应用，G- G+, 抗菌药物滥用,耐药菌株(MRSA)败血症 条件致病菌(表皮葡萄球菌 克雷伯杆菌 不动杆菌) 真菌败血症(免疫抑制剂 肿瘤化疗药物和广谱抗生素的广泛使用)L型败血症出现,病原菌的种类与原发病灶 基础疾病 损伤程度和入侵途径的关系血液系统疾病
6、、恶性肿瘤和40%以上面积烧伤 -CNS、大肠、 真菌重型肝炎和肝硬化 - 大肠及其他肠杆菌科细菌、 肠球菌下呼吸道感染 - 肺炎链球菌使用免疫抑制剂和广谱抗菌药物治疗-肠杆菌科细菌 不动杆菌肠球菌 真菌血管内装置相关感染(CR-BSI) -CNS 肠球菌、 念珠菌、 金葡菌,病原学,Microbes (Bacteria / viruses / prions / fungi / parasites),Host defence mechanism,Therapeutic drugs & procedures (immunosuppression / antibiotics / indwellin
7、g catheter),Strategic interactions in infection,人体因素：机体免疫防御功能受损、 缺陷、 局部屏障破坏-主要原因中性粒细胞缺乏或减少：N0.5109/L时败血症的发生率明显增高。如：急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤化疗后、再障等免疫抑制剂、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术等；各种破坏局部屏障防御功能的因素，如：气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用；各种导管的留置（静脉、动脉、道尿管）；烧伤创面；各种插管检查（内镜、插管造影、引流）；严重的基础疾病：如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺病等,发病机制,病原菌的作用G-菌：内毒素（见表）
8、G+菌：荚膜-肺炎链球菌外毒素及代谢产物金葡菌：血浆凝固酶 溶血毒素 杀白细胞毒素 肠毒素（AE，以A型多见） 剥脱性毒素 红疹毒素 肠毒素F中毒性休克综合征（TSS）绿脓杆菌：蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C、外毒素A（与弹性蛋白酶同存时，抑制和分解蛋白质，引起组织坏死。）,发病机制,病原菌的作用G-菌：内毒素（见表）G+菌：荚膜-肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 某些厌氧菌 隐球菌外毒素及代谢产物金葡菌：透明质酸酶 蛋白酶 葡萄球菌激酶 杀白细胞毒素 溶血毒素过氧化氢酶 表皮剥脱素 肠毒素F中毒性休克综合征（TSS）绿脓杆菌：蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C、外毒素A（与弹性蛋白酶同存时，抑制和分解蛋白质
9、，引起组织坏死。）,发病机制,病理变化组织脏器细胞变性、坏死、脂肪变毛细血管损伤皮肤粘膜瘀点、皮疹；迁徙性脓肿肺、肝、肾、皮下组织；心内膜炎、脑膜炎 骨髓炎；真菌性败血症 - 散布在正常组织中仅在显微镜下才能见到的细小脓肿，有些病例易发生肉芽肿样反应,临床表现共同特点原发性感染病灶： 皮肤疖、痈、脓肿等化脓性感染；烧伤；免疫功能低下呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染 初步确定哪种细菌感染，选择有效抗菌药物治疗有意义毒血症（toxemia）： 寒战高热 弛张热或间歇热型 稽留热 新生儿、年老体弱、免疫功能低下-体温不升预后差全身不适，肌肉关节痛，乏力，消化道症状，神经精神症状 重者：中毒
10、性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、 DIC,临床表现共同特点皮疹（skin eruption) 葡萄球菌和链球菌-猩红热样皮疹、寻麻疹、脓疱疹脑膜炎球菌- 瘀点（躯干、四肢、结膜、口腔粘膜）绿脓杆菌-坏死性皮疹肝脾肿大（liver and spleen enlargement）中毒性肝炎或肝脓肿 触痛 叩击痛 迁徙性病灶 多见于病程较长的G+化脓球菌和厌氧菌败血症皮下、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎；金葡菌、溶链、肠球菌、厌氧菌-急性或亚急性心内膜炎,G+细菌败血症的临床特点 （金黄色葡萄球菌败血症） 原发病灶- 疖、痈和伤口感染；骨与关节化脓症口腔粘膜、呼吸道入侵者多为疫功能低下的院
11、内感染； 急性起病，寒战高热（稽留热或弛张热，双峰热少见）； 多型性皮疹（瘀点多见，脓疱疹少见，但有助于诊断。） 大关节红肿痛：25% 迁徙性病灶：50%，多见于皮下脓肿、肺部浸润或脓肿；其次为肝脓肿、骨髓炎、细菌性心内膜炎（发热不退，进行性贫血，反复皮肤瘀点，有内脏血管栓塞，血培养持续阳性） 感染性休克：发生时间较晚，较少见 CNS败血症：医院内获得性感染或植入外源性异物相关感染表葡菌败血症：院内感染多见，体内异物留置后，皮疹及迁徙性病灶少，耐药情况严重，MRSE,流脑,金黄色葡萄球菌败血症致血行性肺脓肿。右肺多发炎症及肺气囊，内见液平，左侧液气胸,G杆菌败血症的临床特点见于一般情况较差，伴
12、有免疫防御功能低下的原发病者；以院内感染多见原发病：肺、泌尿生殖道、肠道、胆道、无明确感染部位的粒细胞减少症致病菌：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌致病物质：细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和介质寒战、高热：间歇热、双峰热、相对缓脉多见；部分体温可不升；易发生休克，发生早，持续时间长。皮疹和迁徙性病灶较少见；但绿脓杆菌败血症可发生中心坏死性皮疹肺炎杆菌败血症可出现迁徙性病灶严重者易出现多脏器功能衰竭、DIC；,革兰阳性菌septicemia 和革兰阴性菌septicemia的鉴别,厌氧菌败血症的临床特点主要致病菌：脆弱类杆菌 入侵途径：以消化道、胆道、女性生殖道和皮肤溃疡，如褥疮溃疡和坏疽等
13、高胆红素血症发生率高，血清总胆红素正常10倍，黄疸发生率10%-40%；易并发迁徙性脓肿或感染、血栓性静脉炎；产生毒素的厌氧菌可致轻度溶血。病灶分泌物有恶臭，并产生荚膜和气体。,真菌败血症的临床特点发病率有增高趋势多为院内感染 主要致病菌：白色念珠菌和热带念珠菌，其次为隐球菌；多伴细菌感染 常发生于免疫功能低下者，如长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗、静脉插管输液（特别是高营养） 透析辽法者； 病程进展缓慢，其症状易被原发病及并发的细菌感染掩盖；多数为播散型，易累及心内膜、肝、脾、肺等真菌培养阳性,新生儿败血症的临床特点入侵途径：母亲产道感染：吸入感染羊水、脐带或皮肤感染主要致病菌
14、：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、金葡菌主要临床表现：精神萎靡，反应差，食欲减退、呕吐、黄疸、腹胀、呼吸困难、惊厥等，部分有发热；,实验室检查血象：WBC增多，10-30109/L，N，核左移及细胞内中毒性颗粒，E机体反应性差、G-杆菌败血症者，WBC可正常或偏低，但N仍。PLT -注意有无DIC其他检查：鲎溶解物试验（LLT）-可检测G-杆菌内毒素；原发及继发病灶脓液-培养或涂片；（很重要）四唑氮蓝试验（NBT）-细菌感染阳性；病毒感染阴性CRP ,实验室检查-病原学检查 血培养和骨髓培养：可作为确诊的依据。最重要。提高血培养阳性率方法：在应用抗菌药物前做； 在寒战、高热时作；每次采血量5-10
15、ml，多次反复足量血送检；作全套培养（L-型、厌氧菌、真菌、普通）；已应用抗菌药物者，宜于培养基中加入硫酸镁、-内酰胺酶、对氨苯甲酸等以破坏某些抗菌药物；做骨髓培养； 血培养阳性者，应作药敏实验，以测定MIC、MBC。,PCR检测病原菌DNA气相色谱法-测定念珠菌胞壁组分的代谢产物，特异性高乳胶凝集试验-测定隐球菌抗原抗体；病理组织检查；气液相色谱（GLC）法、离子色谱法-厌氧菌，快速诊断免疫荧光（直接间接）-快速特异鉴定厌氧菌；免疫酶标组化法-快速鉴定产气荚膜梭菌；,实验室检查-病原学检查,诊 断存在各种原因引起机体免疫防御功能受损、缺陷和局部 屏障破坏，且不能以原发感染灶或原发疾病解释的急
16、性发热 ，WBC，N- 考虑septicemia如有皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿 - 临床诊断血和骨髓培养阳性- 确诊septicemia血培养（）不能排除septicemia,鉴别诊断变应性亚败血症(subsepsis allergica)：（成人Stills病）发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大，WBC、N不同点：.中毒症状不明显，症状逍遥，体温可40，病程长；.多型性皮疹，短暂，反复出现；.嗜酸粒细胞不减少；（WBC、N可升高）；.发热时ESR增快，粘蛋白、2球蛋白，以后球蛋白，但血培养（-）；.抗菌药物治疗无效，但激素、消炎痛有效；,鉴别诊断恶组(malignant histio
17、cytosis)：青壮年多见，寒战、高热（可呈弛张型、稽留型、间隙型）、肝脾淋巴结肿大进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚。血培养阴性。反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到异常组织细胞可确诊 伤寒（typhoid fever）：发热、毒血症、肝脾肿大、WBC降低-易与G-杆菌混淆；起病缓慢，无寒战，相对缓脉、无欲貌、N，肥达氏反应和血培养阳性,鉴别诊断白血病等血液系统恶性疾病：大多合并感染就诊，可有发热、皮肤瘀点、肝脾肿大骨髓细胞检查可确诊 结缔组织病：女性多见，中毒症状轻，自身抗体检测和相关病理学检查可予诊断。 病毒感染：多为自限性，白细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞比例相对升高，血
18、培养阴性。 疟疾：寒战、高热、脾大。热型：规则的周期性间歇热。寒战、高热、大汗后退热。中毒症状不重， WBC、N无明显升高。血涂片可查到疟原虫。血培养阴性。 其他：败血症发热对消炎痛、激素中度敏感；肿瘤性发热对消炎痛敏感； 风湿病性发热对激素敏感；,预 后西方：死亡率10%25% 国内：7%-22%。 有报道病死率平均为35%决定预后因素：治疗早晚病原菌的性质（革兰阴性杆菌、绿脓杆菌或真菌septicemia预后差）是否合并休克、昏迷、DIC、重要脏器功能衰竭基础疾病情况年龄（老年及婴幼儿预后差）是否为医院内感染（院内感染引起septicemia预后差）,治 疗基础治疗和对症治疗病原治疗原发感
19、染病灶和迁徙性病灶的治疗,易消化、高热量、适量营养，维生素B、C；维持水、电解质、酸碱平衡；加强支持：按需要输血、血浆、白蛋白、丙球；严重毒血症症状者，可给短程（35天）中等剂量激 素（在足量、有效抗菌药物应用的同时）；加强护理观察BP、尿量、心肾功能,治 疗-基础治疗和对症治疗,抗菌治疗原则：1、诊断初步确立、留取标本送检未获病原菌之前立即开始经验性治疗，培养结果出来后，根据药敏结果调整用药；2、联合用药：原则：对病原未明危重患者；多重细菌引起败血症可能；协同效应 ；可减少耐药菌株的出现；可能有耐药菌株存在 方法：两种有效抗菌药物联合，杀菌剂、 静脉给药、开始剂量宜大，疗程宜长3周，（用至体
20、温正常，并发症或迁徙性感染症状和体 征消失后5-10天（如有脓肿者，疗程宜更长）；3、观察48h疗效欠佳，调整、抗菌药物4、局部病灶需外科引流清除；,治 疗-病原治疗,抗菌药物的选择：病原菌不能明确时：兼顾G+、G-抗菌药物联合抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林）/三 代头孢+氨基糖苷类免疫功能低下者的院内感染（金葡菌、假单胞菌）：Van+头孢他啶,治 疗-病原治疗,革兰阳性菌septicemia抗菌药物的选择,治 疗-原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗,1、尽早切开引流，穿刺，抽脓，胆道、泌尿道感染伴梗阻-手术去除梗阻病灶。2、停用或减量使用免疫抑制药或有效治疗基础疾病，如白血病3、静脉留置导
21、管引起的septicemia：拔除更换导管培养。,合理使用肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物；防止真菌 、耐药菌感染；各种手术、诊疗器械、导管应严密消毒，严格遵守无菌操作。尽量减少血管内装置使用时间和频率。静脉插管及时替换。做好医院内防护性隔离工作，预防院内交叉感染加强围产期保健护理；预防新生儿感染；疖痈、皮肤感染忌用挑、挤、压；,预 防,败血症（例一 ）,患者，女性，34岁，工人，因3天来尿频、尿急、尿痛，一天来寒战、高热、 头晕而于1999年5月12日入院。患者于3天前出现尿频、尿急和尿痛，并有低热， 未经治疗。1天前，骤发寒战、高热，体温高达40.1，伴有明显头晕。查体：T 39.8，R 28
22、次/分，P 132次/分，BP 64/46 mmHg，精神萎靡、嗜睡 、面色苍白、颈软，肺清，无啰音。心脏不大，心音钝，心率132次/分，律整。 腹部平软，无压痛，肝脾不大，两侧肾区有叩击痛，两下肢不肿。神经系统检查 正常。 化验：血白细胞21109/L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%。尿蛋白(+)，有多 数红、白细胞。 提问：1. 这一病例最可能的诊断是什么？如何进一步确诊？2. 针对这一病例应当怎样治疗？,解答： 最可能的诊断是：败血症；急性肾盂肾炎；感染性休克确诊应作血培养和尿培养 病原治疗：应先给广谱抗生素，头孢噻肟联合阿米卡星治疗。以后可根据病原培养和药敏试验结果，选用有效抗菌药。抗休克治疗。一般支持和对症治疗。,
