1、北京大学人民医院感染科陈美芳,霍乱、痢疾、伤寒（副伤寒） 及感染性腹泻,政府一贯重视感染性腹泻的防治研究,Infectious diarrhea,1995 年-设立肠道门诊,病死率已很低（估计约为0.02），发病率却始终居高不下（估计至少在40以上）法定传染病中发病数最多，流行面最广，影响最为严重的一组疾病，占法定报告传染病总发病数的1/4,Infectious diarrhea,总原则：早发现、早诊断、早治疗、早报告、早隔离、早防控,Infectious diarrhea,腹 泻,Infectious diarrhea,Infectious diarrhea,机制临床,Infectious
2、diarrhea,接种量发病,霍 乱,Cholera 甲类传染病,19世纪的世界病，现代国家的试金石,流 行 情 况,1817年，开始，共7次 1883年，Koch 1961年，第7次，Eltor 1992年，印度O139 2010年，海地第八次？,Etiology,（根据生化、O抗原特异性、致病性不同分三群） 1、O1群：古典生物型 Classical biotype埃尔托生物型 Eltor biotype（61年后主要流行）(El Tor variant) 2、非O1群：O139 3、不典型O1群：不致病,Etiology,一般在水中可存活13周，在蔬菜、水果上存活1周左右 对热、燥、阳光
3、、一般消毒剂都很敏感，热5510分钟煮沸立即被杀死 但对低温和碱耐受力强 0139群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型强 广谱抗菌素（喹诺酮类）敏感,沿江、海、湖流行分布，可以远距离传播夏秋季流行，多以 7、8、9 三个月为高峰,传播因素的多样化，水在霍乱传播中主导作用1964年埃尔托霍乱流行于新疆塔克拉玛干大沙漠西缘地带，推翻了本病仅限沿海分布的传统论断病后间歇排菌长达400d以上的慢性带菌者存在“远距离传播”和“两类流行型（爆发型与迁延型）并存疫区有“常发性”与“一过性”之分疫情出没无常，确有所谓“散在发生，来源不明，一户一例”的特点,发病机理,霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（C
4、holera toxin CT）-霍乱肠毒素，小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体-神经节苷脂（GM1） CT的亚单位B与GM1结合，亚单位A穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP)，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。CAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失 CT一旦与GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间在临床上可短至数小时或长达78天,GM1,CT,Pathogenesis,潜伏期（Incubation
5、 Period） : 短 ，1-3d临床分期（Clinical classification）: 分三期,1、泻吐期 （23d）: Acute onset of voluminous, 无痛性watery diarrhea, 先泻后吐,无发热,无腹痛,无里急后重2、脱水期 （23d） :dehydration，electrolyte abnormalities， acidosis（血压下降, 尿少,神志淡,口唇干,眼窝下陷,皮干皱等）3、恢复期 （13d)）: 脱水纠正,症状消失,反应性低热（1/3）,0139群 cholera 症状与01群相似,但是病情较重,可伴腹痛,Clinical ty
6、pe According to Degree of Dehydration,*Percentage of body weight,大部分为无症状带菌者或轻型患者,中毒型病例：为一较罕见类型（干性霍乱），在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭,11月19日，海地首都太子港，人们用手推车转移有霍乱症状的病人,染病52万，死亡7000人，死亡率（3-4%-2.2%-0.8%左右）,1、血液检查 : 外周血浓缩2、粪便检查：便常规 : 水样便 , 镜检 （）或 WBC 12 /Hp细菌学检查: 悬滴镜检：动力及制动试验（加诊断血清）（+）-敏感性不够，阳性率低（粪
7、便)培养Vibrio cholerae （+）确诊依据（粪便、呕吐物或肛拭子、日常生活用品或家居环境中检出O1群和或O139群霍乱弧菌）PCR临床不做3、血清学检查 : 流行病学调查，抗体1：100或双份4倍以上,流行病学史是指（1）生活在霍乱流行区、或5d内到过霍乱流行区、或发病前5天内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料史。（2）与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史,霍乱疫情处理程序,霍乱疫情处理程序,霍乱疫情处理程序,Treatment,1、严格隔离（症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。如无条件培养大便，自发病日起，住院隔离不得少于7天）2、及时报告
8、(甲类传染病）3、及时补液 (口服、静脉可并行）：水和电解质 是关键4、病原治疗（缩短吐泻期及排菌期）:多西环素或喹诺酮疗程3天或阿奇500mg1000mg单剂5、对症治疗：血管活性药、强心、利尿、纠酸、补钾、电介质平衡等,静脉补液种类,生理盐水林格液（乳酸钠）3：2：1 液或 5：4：1液,静脉补液,种类：541液 ：0.9氯化钠550ml，1.4碳酸氢钠300ml，10氯化钾10ml，10葡萄糖140ml。3:2:1液：生理盐水360ml，5碳酸氢钠50ml，10葡萄糖130ml 补液量及速度：轻度脱水：以口服补液为主。如呕吐不止，24h静脉补液30004000ml，速度:35ml分(小儿
9、100mlkg日)中度脱水：24h输液量为40008000ml，速度最初2030ml分，BP正常后速度减慢至510ml分，争取36h内纠正脱水， 然后再以35ml/分滴入。（小儿200mlkg日）。重度脱水:立即静推1000-1500ml(50100ml分)，多条静脉同时输液，然后2030ml分速度补液，直至休克纠正为止。24h补液总量为800012000ml，如经补液血压仍不回升者，可使用血管活性药物及肾上腺皮质激素。(小儿:250mlkg日,传染源：发现、管理、报告、转运、健教、调查 传播途径：采样，消毒，暂停营业，销毁，限制或停止人群聚集，健教 易感人群：健教、 密切接触者：2次便检，医
10、学观察，预防性服药 一般接触者：医学观察，预防性服药,目前霍乱疫情平稳暴发威胁持续存在！,细 菌 性 痢 疾,bacillary dysentery （乙类传染病）,Etiology,志贺菌shigella，又称痢疾杆菌bacillus dysentery 肠杆菌科形态：Gram-nagative bacilli，无鞭毛毒素：内毒素 ，外毒素STX（主要A群产生，具有 神经毒、细胞毒、肠毒素作用）抵抗力：外界存活时间较长（2周），对加热、消毒剂敏感 接种量约101-102,Group and Type Identification （4 groups and 47 serotypes）,病原体
11、,2011年北京市痢疾杆菌血清学分型,Pathogenesis,志贺菌侵入（乙状结肠、直肠）结肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、脓血便,内毒素：发热、毒血症、感染性休克等,Clinical Findings,1、潜伏期：1-2天（数小时至7天） 2、临床分（两期六型 ） 急性期（普通型、轻型、中毒型）慢性期（迁延型、急性发作型、隐匿型）,普通型（典型）菌痢,起病急，高热，寒战 痢疾三联症: cramps、diarrhea、tenesmus 粘液脓血便，次多量少 脐周及左下腹痛，肠鸣音亢进 病程一周,高热 痢疾三联症,中毒型菌痢,儿童多，起病急，凶险，死亡率高（20%+）
12、高热、中毒症状重 肠道症状轻 分型：休克型、脑型、混合型,Chronic shigellosis,分为慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型 病程2月 急性期治疗不彻底 B群（福氏菌）感染，耐药菌株感染 原有营养不良及免疫功能低下 滥用抗菌素导致菌群紊乱,Laboratory test,血常规：WBC ，N ，慢性可贫血 便常规：粘液脓血便，WBC15个/HP及少数RBC，可见巨噬细胞 （临床诊断） 病原学：便培养（注意取样），确诊依据,Complication,Complication are unusual 1、Septicemia 2、Hemolytic uremic syndrome（ST
13、X） 3、A post-shigella reactive arthritis （HLA-B27）,细菌性痢疾-诊断标准,流行病学史（1周内） 不洁饮食、高密度苍蝇区居住 接触史 临床表现 发热、腹痛、粘液脓血便、里急后重 也可仅有腹泻、稀便实验室检测 白细胞15个或以上，可见红细胞,WS 三条均符合 临床诊断,需要便培养确诊,提高诊断符合率,急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别,Treatment,1、隔离、报告：消化道隔离，少渣易消化饮食 2、补液、补电解质及对症治疗 3、病原治疗： 原则：（1）耐药广泛，根据当地药敏选择抗生素。（2）以口服为主，尽量选用消化道吸收好的抗生素。（3）一般不
14、主张联合使用抗生素。（4）抗生素使用疗程7天。,Antibiotic treatment of choice,中毒性菌痢的治疗,一、一般治疗 二、病原治疗：静脉给药，抗生素选择同急性菌痢（儿童慎用喹诺酮类） 三、对症治疗： 休克（扩容、纠酸、维持水电平衡） 脑型（防脑水肿、呼衰）高热（降温、止惊）,伤寒、副伤寒,typhoid fever,伤寒和副伤寒（甲、乙、丙）是由伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌(甲、乙、丙)经消化道入侵而引起的急性肠道传染病人类是伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌在自然界的唯一宿主。 本病在世界各地均有发生，以温带和热带地区多见。终年可见，但以夏秋季最多 我国多为散发病例，但也有局部暴发
15、流行 近年来副伤寒有明显上升趋势，部分地区分离到的优势流行菌株已明显由伤寒沙门菌转向甲型副伤寒沙门菌典型临床表现为持续发热、全身及消化道中毒症状、神经系统中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、嗜酸性细胞减少等。副伤寒胃肠道症状相对明显 血、尿、便、骨髓及其他组织标本培养出伤寒或副伤寒沙门菌可以确诊 肠出血、肠穿孔为最严重并发症预防接种通常用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。,概述,流行病学特征,传染源：病人与带菌者：带菌者：1）潜伏期带菌者：在潜伏期排菌 ；2）暂时性带菌者：持续排菌3个月以内；3）慢性带菌者：持续排菌3个月以上传播途径：粪口途径：水和食物污染是暴发流行的主要原因；散发病
16、例一般以日常生活接触传播为多；苍蝇和蟑螂机械性携带伤寒杆菌易感人群：普遍易感；病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)；免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关；伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,全身单核巨噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性,病理,肠道病变：第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生 第2周：肿大的淋巴结发生坏死 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡肠出血，肠穿孔 第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,潜伏期714d，波动范围360d。典型的临床经过可分为四期：初期、极期、缓解期、恢复
17、期,临床特征,极期（病程2-3周） 发热 ：稽留热，发热持续1014d 消化系统症状 ：腹部隐痛（右下腹），便秘或腹泻 神经系统症状：与病情严重程度成正比 ，表情淡漠、呆滞、反应迟钝、谵妄、昏迷 循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显 皮疹：玫瑰疹，病程714d，多见于胸腹部 肝脾肿大：可并发中毒性肝炎 严重的肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现,临床分型 轻型：病程短，毒血症状轻 普通型：典型 迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病 逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊 暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等,临床特
18、征,复发：少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性再燃：部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。,临床特征,常规检查：1）血常规：WBC总数减低，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，PLT正常或稍低； 2）尿常规；便常规 细菌学检查 血培养：第一周阳性率7080%，第三周约50%阳性，以后迅速减低，复发时可再现阳性 骨髓培养：较血培养阳性率为高，持续时间长 便培养：第3-4周阳性率高，可达75% 尿培养：第3-4周时可阳性，约占25% 玫瑰疹处组织液，也可获得阳性结果 十二指肠引流胆汁培养对
19、诊断和发现带菌者有帮助 必要时可根据并发症选择其他组织和液体（如脑脊液、脓液等）的培养 免疫学检查肥大反应：“O”抗体凝集效价1:80，“H”抗体凝集效价1:160时有诊断价值。或隔周复查，效价增高有意义；H抗体能鉴别伤寒和各型副伤寒,实验室检查,带菌者：无任何临床表现，便中分离到伤寒或副伤寒沙门菌。 疑似病例：1）不明原因持续发热+流行病学史中任何一条（前30天到过或生活在伤寒或副伤寒疫区；有伤寒、副伤寒、带菌者密切接触史；有喝生水等不良卫生习惯）。2）不明原因持续发热+以下临床表现中任何一条（表情淡漠；相对缓脉；玫瑰疹；肝脾肿大）。3）不明原因持续发热+嗜酸细胞减少或消失、白细胞正常或低下
20、 临床诊断病例：1）不明原因持续发热+以下临床表现中任何一条（表情淡漠；相对缓脉；玫瑰疹；肝脾肿大）+嗜酸细胞减少或消失、白细胞正常或低下 2）不明原因持续发热+以下临床表现中任何一条（表情淡漠；相对缓脉；玫瑰疹；肝脾肿大）+肥大反应“O”抗体凝集效价1:80，“H”抗体凝集效价1:160 确诊病例：1）不明原因持续发热+血清特异性抗体效价恢复期较急性期增高4倍以上。2）不明原因持续发热+任何一种标本（血、骨髓、便、胆汁等）中分离到伤寒或副伤寒沙门菌,诊断,治疗,一般治疗 隔离、报告：按消化道传染病隔离 休息 ：发热期卧床休息 护理：防止褥疮、肺部感染等并发症 饮食：高热量、高营养、易消化、少
21、渣 对症治疗抗菌治疗：疗程2周 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）：成人首选。 头孢三代：可用于儿童、孕妇、耐喹诺酮类菌株及重症感染。 阿奇霉素：可用于儿童和孕妇，对轻中度感染有效，不推荐用于重症患者慢性带菌者的治疗：喹诺酮类，疗程28天。如合并胆囊炎、胆结石，药物治疗无效时，则可考虑手术切除胆囊并发症的治疗,除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒外的感染性腹泻（其他感染性腹泻）,Infectious diarrhea,诊断,1、集体发生（3例） 2、气温高的季节 3、发病集中，潜伏期短 4、能找到共同的可疑食物，停止可疑食物，疫情终止 二、急性胃肠炎表现 三、患者排泄物及进食的可疑食物细菌培养获得相同细菌可确诊。,一、流行特征,食物中毒,Infectious diarrhea,肠道传染病防控还任重道远！,总原则：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗,谢谢！,
