1、肠 易 激 综 合 征,福建中医医药大学附属人民医学院 陈朝元,是一种非器质性胃肠功能紊乱性疾病，由于遗传和心理因素的作用，导致胃肠道功能的易感性，出现胃肠道运动异常、内脏高敏感和粘膜免疫的变化，患者表现为与排便或俳便习惯改变相关的腹痛或不适，并有排便紊乱的特点,Drossman DA,为什么要讨论IBS ?,根据美国统计，每年500万人因IBS就诊，至少耽误2700万个工作日。每年耗医疗费约80亿美圆 Tally 1995 中国有多少病人？消耗多少医药费？以北京为例：人口数约 1000万假设人群患病率 0.01估计患病人数 10万按就诊率20% 测算 2万/年诊疗费：50元12600元/人/
2、年 1200万元/ 年 精神、误工等损失及医生耗费的精力不计,法国IBS病人直接医疗费756欧元/每人/每年等于II型糖尿病 就诊次数比正常人高 63% 每年病假天数比正常人多(平均为5.5:3.1天) 进行腹部手术的人数比正常人多32%(胆囊手术是正常人的2-3倍) 是感冒之后的第二大的常见疾病,IBS的流行病学,全球成人发生率10%20%，仅30%50%就诊，女性患者就诊为男性的2-3倍。低于3%发展成器质性肠道疾病。年康复10%，年新发10%，新发者持续210年。在东、西方有性别上差异。,IBS ：城市发病率高于乡村,0,5,10,15,20,25,发生率（）,6.14,10.5,郊区,
3、城市,N2486,Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29,青壮年的患病率高于其他年龄组*,*男:女=1:1.15,Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.,脑力工作者患病率高于其他职业,人数百分比(%),农民,无业者,退休人员,工人,士兵,商人,知识分子,干部,学生,Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.,14 12 10 8 6 4 2,病因病机（1）,尚不清楚，是多因素疾病,病理生理学基础胃肠动力学异常和内脏感觉异常,相关的重要因素肠道感染后和精神心理障碍,病因病机（2）,胃肠动力学异常,结肠
4、动力异常广泛性：可涉及全消化道-irritable gut高敏性：对各种生理性和非生理性刺激的动力反应过强-asthma of gut使用放射性核素显像技术显示腹泻型。IBS口盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反,但动力异常还不能解释IBS的所有临床表现，也不能说明IBS的病因。尚未发现特异的动力模式,病因病机（3）,内脏感觉异常,对胃肠充盈扩张，肠肌收缩等生理现象极为敏感，痛阈下降。甚至对正常状态下的肠蠕动亦较常人易感觉到。60%-70%患者感觉到直肠下端有膨胀感。常用的研究方法结肠气囊扩张法,病因病机（4）,精神(心理)因素,IBS是对各种刺激的超常反应（强烈、持久），常见焦虑、
5、抑郁及神经质等精神状态两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医,肠道感染,544例细菌性胃肠炎追随6个月后25%发生肠功能紊乱 -Neal KR et al BMJ 1997 北京协和医院报道痢疾/肠炎后肠功能紊乱及IBS发生率,P0.001,王利华 潘国宗 2000,病因病机（5）,0.8,7.4,243,对照组,14.6,30.4,329,痢疾/肠炎,IBS%,肠功能紊乱%,例数,组别,病因病机（6）,其他,中枢神经肠神经系统 神经免疫因素 5-HT的作用,中枢神经肠神经系统,脑-肠轴（brain-gut axis
6、）,交感神经 副交感神经,脑 (CNS),肠 (ENS),神经内分泌介质 内啡肽 P物质 CGRP TRH 5HT VIP CCK 组胺,神经免疫因素,联接神经系统和免疫系统的中间环节-肥大细胞 在黏膜受炎症刺激后，肥大细胞参与免疫调节，产生多种介质。 肥大细胞与神经轴突和内分泌细胞紧邻。 心理刺激可致肥大细胞活化脱颗粒。 给予肥大细胞稳定剂可降低实验动物对直肠扩张的敏感性。,神经-免疫-内分泌网络因素,肥大细胞 可能是神经免疫链条中的一个重要环节，可将刺激的免疫反应信息传达到神经系统，并可接受神经系统的调控，使靶器官产生进一步的免疫反应,肠壁神经纤维内含有多种神经肽(如SP)，这些肽能神经除
7、调节肠道生理功能外，与肠道的免疫系统及内分泌系统之间具有双向调节作用，从而构成神经-免疫-内分泌网络，IBS的发病可能与这个网络的调控失调有关,肥大细胞承担这一承上启下作用的 中间环节是因为,在电镜下可看到人肠黏膜的肥大细胞与神经轴突及产生神经肽的内分泌细胞紧邻 肥大细胞参与肠黏膜的免疫调节,在受到炎症刺激后活化,分泌多种递质,如组胺、细胞介素和各种神经肽,作用于末梢神经和组织中的内分泌细胞,活动期IBS 患者肠黏膜中肥大细胞的数量和活化程度都明显高于非IBS 患者 心理刺激可致肥大细胞活化脱颗粒 给予肥大细胞稳定剂能降低实验动物对直肠扩张的敏感度,D- IBS（400）,对照组 （400）,
8、肠肥大细胞与腹泻型IBS的相关研究,陈朝元 高全达等,中药治疗前,中药治疗后,肠肥大细胞与腹泻型IBS的相关研究,陈朝元 高全达等,5-HT的作用,95%存在于胃肠道 (嗜铬细胞、 肥大细胞); 5%存在于中枢神经系统 介导ENS / CNS 对胃肠道功能的调节：胃肠动力感觉 / 知觉分泌 机械 / 化学刺激 餐后5-HT 分泌量增加 (IBS组 对照组),嗜铬细胞 肥大细胞,5-HT,正常对照,IBS治疗前,IBS治疗后,痛泻要方对D-IBS患者肠嗜铬细胞分泌5-HT的影响,陈朝元 何顺勇等,肝郁脾虚型D-IBS患者加味痛泻要方治疗前直肠乙状结肠粘膜5HT免疫组化染色阳性细胞（400）,肝郁
9、脾虚型D-IBS患者加味痛泻要方治疗后直肠乙状结肠粘膜5HT免疫组化染色阳性细胞（400）,痛泻要方对D-IBS患者肠嗜铬细胞分泌5-HT的影响,陈朝元 何顺勇等,临 床 特 征,特征,病史,症状,体检,病史特征,发病年龄（20-50岁） 起病缓慢 ，病史长 间歇性发作，可有缓解期,症状学特征,胃肠道三大症状腹部疼痛/不适腹胀和“饱满感”大便习惯改变,多伴排便异常并于排便后缓解 餐后易出现 局限或弥漫，多见于下腹部 性质多样，程度各异 不进行性加重，不于睡眠中出现,腹 痛,腹 泻,粪量少，故有“假性腹泻”之称 禁食72小时后消失 夜间不出现 25%进食诱发 腹泻/便秘交替,便 秘,可间或为短期
10、腹泻所暂时中止 排便不尽感明显 可带较多黏液 早期间断，后期持续,腹 胀,白天加重，夜间睡眠后减轻 腹围增加或不增加,非结肠源性症状,近半数患者有上胃肠道症状,IBS患者症状重叠,烧心,消化不良,Talley NJ et al, Gut, 1998,胃肠外症状,头痛 非心源性胸痛 纤维肌痛综合征 腰背痛 排尿困难 慢性疲劳综合征等,体格检查特征,常无阳性体征 部分有植物神经失调表现,IBS诊断标准的演变,1978年-Manning 1984年-Kruis 1986年-China 1988年-Rome 2000年-Rome 2006年-Rome ,Manning标准,主要四大症状：1、腹痛便后缓
11、解 2、腹痛伴排便次数增3、腹痛伴排稀便 4、腹胀 其次：1、黏液便 2、排便不尽感,2项或2项以上,Rome 标准,症状持续或反复发作3月并在25%时间内出现下列症状,腹痛或腹部不适排便后缓解 伴排便频率或排便性状异常,排便异常（至少有以下3点）1、伴排便频率异常：增加或减少2、伴排便性状异常：稀便或硬便3、伴排便过程异常：便急，排不尽感或排便困难4、黏液便5、腹胀,Rome II 标准,在过去12个月里至少有累计12周时间 有腹部不适或疼痛，且符合以下三条中的两条,便后 腹痛缓解,和 / 或,发作期 伴大便 频率改变,发作期 伴大便性状 (外观)改变,和 / 或,支持诊断的症状与分型,1.
12、大便次数3次/周 2.大便次数3次/日 3.羊粪样便或硬便 4.稀（软）或水样便5.排便费力 6.便急感、不尽感 7.黏液便 8. 腹胀或饱胀感,Rome III 标准,在最近3个月内，每个月至少有3天出现反复发作 的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或2项以上,排便后 症状改善,伴随排便 频率改变,伴随粪便 性状改变,和 / 或,和 / 或,支持诊断的症状,与Rome II 标准相同,亚型分型,合理？,Bristol粪便性状量表,便秘者多为1型或2型，腹泻者多为6型或7型,IBS诊断标准的相关研究,之间,6.9,Rome ,4.4,Rome ,最宽,13.6,Manning,IBS发生率%,
13、标准,最严,Rome 与Rome 比较,时间框架：,减少了时间框架的限制，临床、科研更易掌握和应用,Rome 与Rome 比较,亚型分型：,Rome 以俳便习惯分型 Rome 以粪便性状分型：简单、使用,Rome 与Rome 比较,症状评价标准：,Rome 标准在描述病情转归时以疼痛、不适症状的“改善”代替Rome 标准中的症状“缓解”,如何诊断?,在临床上应根据患者的年龄、病程、 症状严重程度、心里因素、“报警”症 状和胃肠道疾病的家族史，来决定是否选择相关的检查,诊 断 程 序,病史、临床特征,标准,初步诊断IBS,结肠镜,较明确者诊断性治疗,治 疗,可疑、顽固、无效,进一步检查,警报症状
14、,？,治 疗,遵循个体化原则，采取综合性治疗原则,综合性治疗包括：精神心理行为干预治疗、饮食调整、中西医药治疗,心理治疗,心理因素可能影响患者的临床症状、症状类型和严重程度，相关的生活事件决定了患者的治疗方式 心理治疗可以使直肠感觉趋于正常化,Drossman DA .Gastroenterology,2002,123.,认知-行为治疗？,饮食调整,一定要遵循个体化原则！,调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物 其他药物,药物治疗,调节肠道运动的药物,胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂匹维溴胺（得舒特）奥替溴胺（斯巴敏） 多离子通道调节剂曲美布丁（舒丽启能、援生力维）,5
15、HT4受体激动剂西沙比利PrucaloprideTegaserod（替加色罗） 通便剂 提倡应用膨胀性、渗透性泻剂， 慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂小麦纤维素、福松、乳果糖等,止泻剂,洛哌丁胺（loparamide） 为人工合成外周阿片肽受体激动剂， 抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增强肠道水份和离子吸收，增强肛门括约肌静息压 减慢胃肠传输时间 复方苯乙哌啶 含有苯乙哌啶和阿托品 中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺,调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物 其他药物,药物治疗,纠正内脏感觉异常的药物,5HT3受体拮抗剂： AlosetronOndensetronGranisetron
16、 5HT4受体激动剂: 替加色罗 生长抑素及其类似物： Octreotide 鸦片肽受体激动剂： Fedotozine,调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物 其他药物,药物治疗,改善中枢情感的药物,SSRIs：帕罗西汀、盐酸氟西汀(礼莱/百优解,华生/优克,上海/奥麦伦)、氟伏沙明、舍曲林(左洛复 )、西肽普兰(喜普妙) NaSSA：米氮平(瑞美隆 ) SNRI：文拉法辛（美国惠/氏怡诺思,成都大西南/博乐欣) TCAs和MAOI类 抗焦虑 安定 希德(坦度螺酮 ),调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物 其他药物,药物治疗,其他药物,CCK受体拮抗剂 利普安 微生态剂,建立医患联系 （解释疾病性质寻找诱因并予祛除）,IBS分级治疗,改变生活方式和调节饮食习惯,对症治疗 （针对肠道运动与感觉的药物）,抗抑郁心理行为治疗 （因人因病情而异）,基础,轻度,中度,重度,
