1、肥胖症的营养治疗,天津市天和医院营养科窦若兰,肥胖的定义：,是一种多因素引起的慢性代谢性疾病。以体内脂肪细胞的体积和细胞数量增加，体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖症可以引发心理和社会问题，已证实肥胖是心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素。 肥胖和超重的诊断：采用比较多的是标准体重的评价，体质指数（BMI）的计算、腰臀围比值的计算、而对于人体脂肪的分析则是目前诊断肥胖的重要方法。人体脂肪分析方法，包括人体成分测量分析（BIA）、皮褶厚度法、CT、双标水标记方法等。,定义与测量方法,肥胖是指身体内含有过多的脂肪组织。一般在成年女性,若身体中脂肪组织超过30%即可定
2、为肥胖，在成年男性，脂肪组织超过20-25%为肥胖。 理想体重计算方法1、身高（cm)-105 适合成年男性2、身高（cm）-100*0.85 适合成年女性3、身高（cm）-100 适合身高不满150cm 实际体重和标准体重比 10 %超重 20-30% 为肥胖 BMI（为体质指数）= 体重(kg)/身高(m2),BMI对肥胖的诊断标准,BMI kg/mm WHO切点 亚泰地区 中国185 低重 23超重 24185-24.9 正常范围 25肥胖 28 25-299 1度超重 300-399 2度超重（肥胖） 40 3度超重（病态肥胖）,中国城乡成人超重和肥胖患病率,资料来源：2002中国居民
3、营养与健康状况调查,肥胖症有哪些危害,肥胖症病人患2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停（打呼噜）、冠心病、高血压、痛风、脂肪肝、骨关节病的危险是体重正常者的23倍。患乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、生育能力受损等的危险是体重正常者的12 倍。,肥胖的类型,腹部肥胖 苹果型 男性 腹部肥胖梨型 女性 臀部肥胖研究结果：腹部肥胖比臀部肥胖更容易发生冠心病、中风与糖尿病。 腰围的尺寸必须小于臀围15%，否则是一危险信号。腹部接近肝门静脉，在代谢上更活跃，增加血脂水平，被肝脏吸收形成低密度脂蛋白胆固醇，引起动脉硬化，而造成心脑血管疾病。,肥胖的病因,多因素形成，常见于营养、心理、社会等因素。热量摄 入高消
4、耗少的肥胖称为单纯性肥胖或膳食性肥胖。好静比好 动的发生率高。 肥胖的内在因素： 遗传因素 单纯肥胖有家族倾向，父母1人或2人肥胖，子女肥胖的几率为50-80%； 瘦素 又称脂肪抑制素，是肥胖基因所编码的蛋白质，是脂肪细胞合成和分泌的一种激素。瘦素对机体能量代谢和肥胖发生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘脑的摄食中枢，产生饱感抑制摄食行为；另一方面瘦素广泛作用于肝脏、肾脏、脑组织、脂肪组织等瘦素受体，使其活跃，增加能量消耗。在肥胖病人中95%存在内源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。,胰岛素抵抗 表现为高胰岛素血症，食欲旺盛，进食量大，促进脂肪合成和积蓄； 脂肪组织的变化 一般认为，脂肪细胞数目的逐渐增多与
5、年龄及脂肪堆积程度有关，很多从儿童时期开始肥胖的人，成年后体内脂肪细胞数目会明显增多；而缓慢持续肥胖的人既有脂肪细胞数目的增多又有细胞的肥大，肥胖者全身脂肪细胞比正常人多3倍以上；,人体脂肪组织有白色脂肪组织和褐色脂肪组织之分。白色脂肪组织是一种储能组织，将过剩的能量转化为甘油三酯储存在脂肪细胞，可以无限储存，白色脂肪细胞的大小随储存的脂肪量而变化；褐色脂肪组织是一种产能器官，当摄食和寒冷环境下，褐色脂肪组织中的脂肪燃烧，肥胖人的褐色脂肪组织功能低下。,生活方式的改变 摄食过多（帕瓦罗蒂“只要有美食、美酒、美女和歌唱生活就是完美无缺的”体重300多斤）发展到肥胖是一个较长时间的积累，体重的增加
6、是建立在能量摄入大于消耗的基础，但是其中的差距很大研究发现：每天多摄入45kcal的能量，相当于米饭45克、水饺25克、烹调油5克，积累起来1年大约增加体重1KG. 不良的饮食行为不吃早餐，午餐晚餐摄入多经常吃快餐 富含高脂肪进食速度快 经常暴饮暴食经常夜宵 夜食综合症 运动不足,环境及社会因素 经济发展和现代化生活方式对进食模式有很大影响。在 中国随着家庭人员的减少，经济收入增加购买力增加， 食物品种丰富，媒体宣传误导等都影响食物的选择 产热障碍 脂肪细胞一般分为两类，白色脂肪细胞主要功能是储存 脂肪；棕色脂肪细胞通过氧化作用而产热。棕色脂肪细 胞在啮齿动物有重要的生理作用，维持体温的恒定，
7、实 验证明啮齿类肥胖与棕色细胞功能障碍有关。人类的棕 色细胞非常少，但单纯性肥胖也存在产热功能低下的问 题。最近发现，婴幼儿的产热功能低下与其成人后肥胖 有关。,遗传因素和环境因素哪个更重要？,研究表明，遗传因素在肥胖 形成上的作用是次要的，环 境因素是主要的。遗传的作 用是非常缓慢的长期过程。 而近1020年，肥胖症 如此快速增长，说明不是遗 传基因发生了显著变化， 主要是 人们生活 方式发 生了 改变。,双重影响,可改变,肥胖的危害及并发症,脂肪堆积，影响心肺功能 并发症：糖尿病、冠心病、高血压、高血脂、脂肪肝、中风、胆囊炎等 有些肿瘤与肥胖有关，高脂肪可导致结肠癌、乳腺癌、宫颈癌、前列腺
8、癌等发生。,中国成人超重和肥胖与相关疾病*危险的关系,相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常等* 体重过低可能预示有其他健康问题,肥胖的营养因素,能量摄入过多现代社会人群的能量摄入普遍呈上升趋势。NHANES数据显示：1971-2000年，成年男性平均能量摄入从2450 kcal/d增长至2618 kcal/d；女性则从1542 kcal/d增长至1877 kcal/d。,能量增加主要来源于脂肪和碳水化合物摄入增多。能量摄入增加同样存在于大多数发展中国家，以南美洲国家营养与肥胖调查为例，除个别经济极不发达国家外，绝大多数南美国家肥胖人群迅速增加，与此相关的是人群的平均能量摄入明显增高。当营养素及能
9、量摄入过多，超过机体的需要，剩余部分便转化成脂肪储存于体内，导致肥胖。,膳食结构失衡,膳食结构中各营养素间失去平衡与肥胖发生有着密切关系。西方膳食主要的问题是脂肪能量比高。在过去50年内，我国先后进行了四次全国性营养调查，时间为1959年，1982年，1992年和2002年。膳食和营养调查发现我国居民饮食结构经历了三次大的变迁。在1985年前，我国居民由吃不饱向吃饱转变；1995年-1990年饮食出现了多样化；1990年后期，由于经济的快速发展，充足的食物供应和消费模式的改变，膳食模式发生了显著的变化，这些变化改变了中国居民的膳食质量。,随着收入水平的提高，动物性食物特别是畜肉类和蛋类食物消费
10、水平显著增加，谷类和根茎类食物好下降，水果和蔬菜摄入的减少。可是令人担忧的趋势变化，如脂肪供能比的增加，饱和脂肪酸的增加，膳食纤维和微量营养素的摄入不足等。在郊区和城镇能量脂肪使供能比达30%，城市高达35%；城市成年人胆固醇摄入量为376.6mg，58%的城市居民胆固醇摄入超过了300mg。膳食脂肪和高胆固醇的摄入导致人群患慢病的危险增加，如肥胖、糖尿病、心血管疾病和某些癌症。,食物的能量密度与肥胖,我们的文明已经进入到工业和信息时代，但我们的基因和石器时代的老祖宗们差别不大。那时候，为了果腹需要付出的代价远远高于现在。同时在漫长的半饥饿状态下，我们拥有了怂恿我们吃甜食和热衷于高脂、高热量食
11、物的基因，毫无疑问这些基因曾经帮助我们的祖先成功的度过了许多难关。但是现在，对多数城市人口而言，甜食和高热量食物唾手可得，而这些本能般的爱好，结合文明发展所导致的体力消耗的减少，使得人类的体重逐年攀升，是一目了然的事。,高能量密度（能量密度指一定体积的食物或膳食所产生的能量）的食物特点是，高脂肪、低水分、极少的水果和蔬菜、高糖分。以一份洋快餐与我国传统的午餐为例进行能量对比：份洋快餐，大薯条430kcal、麦当劳巨无霸500kcal、中可乐150kcal、总能量1080kcal。传统的午餐，主食125g 鱼50g 豆制品50g 蔬菜200g 总能量700kcal。食物的能量密度是导致能量摄入过
12、多的主要原因。,脂肪比例,膳食中脂肪（尤其是动物性脂肪）摄入增加是大部分国家肥胖人群增长的重要原因。以中国居民健康与营养调查的数据为例：19891997年成人能量摄入状况变化不明显，但高脂肪膳食的比例增加了2.5倍，动物性脂肪的摄入显著增多；1997年我国60城市居民膳食中脂肪提供的能量占总能量比例（供能比）超过30，近70城市居民动物脂肪供能比超过10。,研究表明脂肪（特别是动物性脂肪）能提高食物的能量密度，导致过度的能量摄入，超过能量消耗的脂肪并不被机体氧化，而是在体内储存，使能量正平衡，引起体脂增加。有报道显示，脂肪提供的能量每增加100kcalBMI增加值约为碳水化合物和蛋白质提供的能
13、量每增加100kcalBMI增加值的1.5倍。此外陆生动物脂肪（主要为饱和脂肪酸）摄入过多，除了可能导致肥胖外，还可增加高脂血症和动脉粥样硬化发生的风险。,碳水化合物含量,目前学术界还存在较大的争议。传统理论认为，饮食结构中碳水化合物的含量对肥胖的发生只起次要作用，但NHANES的数据显示伴随着脂肪供能比下降、碳水化合物摄入量的上升，肥胖的检出率加速增长。高GI食物（主要来源于精炼糖类食物）易使机体遭受糖的冲击性负荷，导致反馈性的胰岛素过度分泌，增加机体的饥饿感并可能引起额外的能量摄入。经常摄入高GI食物明显增加肥胖、2型糖尿病、心血管疾病等的发生风险。,但也有学者认为：目前并无确切证据表明碳
14、水化合物的种类对机体能量平衡的长期影响有明显差异。尽管碳水化合物与肥胖发生的确切机制还需进一步研究，但美国等国家存在的伴随糖类食物摄入增加，肥胖的发生率迅速上升仍应引起我们足够的重视。,其他营养素,由于谷类、新鲜蔬菜和水果等食用偏少而致膳食纤维摄入不足与肥胖发生也有一定关系。在谷类、蔬菜和水果中，含有大量不被人体消化吸收的膳食纤维，膳食纤维被摄入体内后，极易吸收水分并迅速膨胀，不仅使人的饱腹感来得快、保持时间长，而且释放出来的能量少，起着防止能量摄入过多，预防肥胖保持体重的作用。 最近研究发现微量营养素中钙的缺乏也与肥胖发生相关。当膳食中缺钙时，机体在钙营养性激素（如甲状旁腺素和活性维生素D）
15、作用下，提升细胞（尤其是脂肪细胞）内的钙浓度，而脂肪细胞内的钙积聚能抑制脂肪分解和促进脂肪合成，导致肥胖发生。,围产期营养缺乏,许多研究表明，母体围产期的营养不良可能导致后代肥胖（特别是中心型肥胖）发生的风险增加。动物实验发现，怀孕早期营养素和能量的缺乏可引起胎儿的脂肪沉积和瘦素水平的增高，并可能与成年后肥胖发生的风险增加有关。,不良饮食行为,饮食行为也是影响肥胖症发生的重要因素。不吃早餐并没有减肥作用，相反，还会导致肥胖，因为不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物增多，使一日的能量摄入总量增加。现在快餐消费已成为人们较普遍的饮食行为，但快餐食品多含高脂肪高能量，而营养构成却比较单调，经常食
16、用会导致肥胖和某些营养素缺乏。胖人的进食速度一般较快；而慢慢进食时，传入大脑摄食中枢的信号可使大脑做出相应调节，较早出现饱足感而减少进食。此外，经常性的一次摄食过多、餐间消费也是肥胖发生的重要原因。,体力活动量不足，能量消耗减少,活动量不足使能量消耗减少，是肥胖发生的重要因素之一。天津市CDC对我市居民的运动与肥胖的发生情况进行分析结果显示，不参加体育运动的人群超重和肥胖的人数明显增加，锻炼时间少于30分与大于30分钟的比较超重与肥胖的发生也有显著的差异。多项调查结果显示体力活动不足与BMI呈负相关关系。,肥胖的膳食管理与营养供给,肥胖的治疗是一个系统工程，包括饮食、运动、心理、药物、手术、整
17、形。肥胖症发生的根本原因在于营养素的能量代谢失衡，包括：能量摄入增加，能量消耗减少，营养代谢障碍等一系列的改变导致过多的热量以脂肪的形式储存在体内。现代营养学与临床医学已证明，近年来肥胖的迅速流行与营养因素有着密切的关系，而膳食营养是肥胖治疗的基本手段。,营养治疗,原则：保证机体蛋白质和各种营养素的需要，维持机体摄入能量与消耗的负平衡状态，维持相当时间，是体重下降，并接近标准体重，达到减轻体重的目的。建立控制饮食和增加体力活动的措施，是取得疗效和巩固疗效的保证。 熟话讲：管住嘴，多动腿是减肥的关键。,如何通过增加体力活动进行减肥,增加体力活动就增加了能量的消耗，是减轻体重最有效的措施之一。即使
18、在药物减肥情况下，运动仍不可缺少。运动要循序渐进，开始先做短时间轻度运动，逐渐增加持续时间，然后增加强度。体力活动或运动的种类、强度和时间要因人而异。老年人或有慢性病的人要先做体检后再加强活动量。不可做高强度的剧烈运动。提倡进行走路、骑车、慢跑、跳舞、游泳等中等强度或低强度的运动，每周3天以上，每天3040分钟。,营养治疗和饮食安排,限制总能量 提高每日热量中蛋白质的比例 15-20% 限制脂肪的应用 (25% 20-30g) ，减少食用油 限制糖类 采用复合糖类，限制单糖和双糖，增加膳食纤维入量 限制食盐和嘌呤高的食物 采用蒸煮烩的烹调方法,（一）控制食欲，减少能量摄入,通过严格限制能量摄入
19、使膳食供能量低于机体实际消耗量，以造成机体能量的负平衡。主要有极低能量膳(VLCD)和低能量膳(LCD)。,VLCD：一般指每公斤理想体重能量摄入10kcal/d。VLCD应含有供人体需要的最低能量。虽然VLCD在短期内能明显减轻体重，但也有诸多缺点：如患者顺应性差、停止治疗后体重易回升、可能引起机体蛋白质丧失及水、电解质平衡紊乱等。因此VLCD主要应用于LCD效果不佳的患者，并且在治疗中需要医生监护。而未成年人、老年人、孕妇和哺乳期妇女、精神疾病患者不主张选用此疗法。文献表明VLCD长期减重的效果有赖于监护、饮食教育、行为治疗等综合治疗措施。,LCD：每公斤理想体重能量摄入1020kcal/
20、d。LCD为肥胖患者常采用的饮食治疗方法。也可根据患者的代谢率计算出每日所需能量，再结合其肥胖程度、健康危险等制定能量供给量（一般为实际需要能量的5090）。Rossner等比较了LCD与VLCD治疗对肥胖患者的长期影响，认为两者减轻体重的效果无明显差别，但LCD的安全性更佳。目前主张每日减少日常能量摄入的20%，或每日减少500kcal为宜。个体情况具体调整。,低热卡膳食各营养素摄入量建议,能量 比平时少500-1000kcal 总脂肪量 占总能量55% 极低能量50g.d 低能量100g.d 盐 6g 钙 1000-1500mg.d 膳食纤维20-30g 水 2000ml 运动加量 维生素
21、和矿物质 每天能量低于1200kcal时需要额外补充，女性补铁、钙、叶酸,1000kcal的膳食举例,早餐 牛奶燕麦粥 牛奶250g 燕麦10g玉米面发糕 （玉米粉20g）拌卷心菜（卷心菜50g麻油1g） 午餐 米饭（大米60g）鸡蛋炒黄瓜 （鸡蛋60g黄瓜100g）炒苋菜（苋菜100g） 加餐 苹果100g 晚餐 莜麦面条（莜麦50g）鸡丁鲜蘑（鸡脯肉35g鲜蘑100g）拌茄子泥（茄子100g） 全日烹调用油 10g,1200kcal的膳食举例,早餐 牛奶燕麦粥 牛奶250g 燕麦10g 鸡蛋1个（鸡蛋50g）玉米面发糕 （玉米粉25g）拌卷心菜（卷心菜50g麻油1g） 午餐 米饭（大米70
22、g）清炖鸡 （鸡块50g）豆腐干炒芹菜（豆腐干25g，芹菜125g） 加餐 苹果200g 晚餐 荞麦面条（荞麦面粉60g）肉片柿子椒（瘦猪肉50g柿子椒125g）炒西葫芦（西葫芦125g） 全日烹调用油 15g,1400kcal的膳食举例,早餐 牛奶（牛奶250g ）全麦面包 （全麦粉25g）炝黄瓜条（黄瓜50g） 午餐 包子（标准粉100g白菜100g瘦猪肉50g韭菜25g）西红柿鸡蛋汤（西红柿50g鸡蛋50g紫菜2g） 加餐 草莓100g 晚餐 米饭（大米75g）砂锅白菜（大白菜100g鲜蘑50g）清蒸鱼（鲤鱼100g） 加餐 猕猴桃100g 全日烹调用油 20g,（二）膳食模式,采用合理
23、的食物组成，保证营养素的供给，维持营养均衡。肥胖者保持长期的营养均衡对减重的维持并恢复其正常的生理功能大有裨益。中国肥胖问题工作组提出肥胖者减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物(如谷类)；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。美国国立卫生研究院（NIH）等于2000年公布的超重及肥胖人群LCD指南，推荐了LCD各主要营养素组成及供能比。,美国NIH推荐超重及肥胖人群LCD指南，2000年 推荐摄入：,热卡 比平时摄入量减少5001000kcal/d 可降低体重12磅/周。 总脂肪摄入：供能比30，饱和脂肪酸 供能比810，单不饱和脂肪酸 供能比15，多不饱和脂肪
24、酸供能比10，胆固醇 300mg/d。 蛋白质：供能比约15 糖类：供能比约55或更多 氯化钠：100mmol/d（平均约6g/d） 钙：10001500mg/d 膳食纤维：2030g/d,NIH在指南中还特别指出：,1、已证明酒精的摄入与肥胖的发生相关，肥胖者应限制饮酒。 2、低脂饮食需同时限制总能量的摄入，否则机体将从其他食物中得到能量补偿而影响减重效果。 3、血胆固醇水平增高的患者应进一步限制饱和脂肪酸供能比7，胆固醇摄入200mg/d。 4、蛋白质应主要来源于植物蛋白和动物的瘦肉蛋白。 5、水果、蔬菜和粗粮等富含复杂的碳水化合物，能提供大量人体所需微量营养素和膳食纤维，经常食用有助于减
25、轻体重。 6、保证足够的维生素、无机盐等微量营养素的供应。,（三）食物选择：,根据以上原则选用低生糖指数的食物，低脂的鱼、禽类、豆制品，要限制饱和脂肪酸和胆固醇高的食物，少用或不用固体油，选用一定量的果蔬等，合理安排进餐时间和每餐食物内容和数量。能量限制较低时，补充维生素和微量营养素。,（四）烹调方法：禁用油煎油炸食物，采用蒸、煮、烩、焖、炖、拌的方法。 （五）配合运动，进行能量消耗,（六）有利于减肥的饮食和生活习惯的建立,1、少食多餐，一定要吃早餐。 2、进餐时不看电视、阅读报纸等。 3、少食多嚼，不可快食：细嚼慢咽，使食物与唾液充分混合，不但可使营养素的消化吸收率提高，还可以增强饱腹感，有
26、利于降低进食量。 4、限制主食量，丰富副食品种，不偏食。 5、多选用糙米粗面、海藻和菌类。,6、少肉多菜，多吃黄绿色蔬菜。 7、食物清淡，忌食过咸过甜，少糖多醋。 8、多喝水，保持七八分饱，避免过多烹调饭菜，不将剩余的饭菜吃掉。 9、控制饮酒和零食。 10、外出就餐应选择低能量及高纤维的食物。,不良摄食行为的矫正,有人为避免浪费，习惯上将每餐剩余的饭菜全部吃光，这就增加了能量的摄入。要改成定时、定量进餐，不无故增加进食量。 每日在相对固定的时间进餐，正餐以外拒绝休闲食品。有人习惯在看电视或与人聊天时吃糖果、点心、花生等零食。要将零食放在不是唾手可得的地方，或家中不准备零食，以减少诱惑。例如，一
27、两花生米可提供290千卡能量，一块50克的巧克力糖可提供将近300千卡的能量。,脂肪提供能量最高，应尽量以脂肪含量低的食物代替脂肪含量高的食物。例如，以2两挂面代替2两方便面，可减少能量摄入125千卡；以一个煮鸡蛋代替一个油煎荷包蛋可少摄入80千卡能量；以2两馒头代替2两油饼，可少摄入190千卡能量。 拒绝含糖饮料，500ml柠檬汽水提供200千卡能量，而果汁类饮料含糖量更高。减肥者最好喝白水或茶水。有人在情绪低落、郁闷时会吃零食来加以舒缓，对减肥患者来说这种作法是不可取的。可采取其他措施，如到室外活动一下，或给朋友打打电话来缓解精神压力。 美味的背后却是高热量的陷阱在等您，而且高油和高糖的食物还会让人快速老化。,WHO公布的全球十大垃圾食物,油炸食品 腌制食品 加工的肉类食品（肉干、肉松、香肠） 饼干类（不含低温烘烤和全麦饼干） 汽水可乐类食品 方便类食品（方便面和膨化食品） 罐头类食品 话梅蜜饯类食品（果脯） 冷冻甜食类（冰淇淋、冰棒、雪糕） 烧烤类食品,营养膳食因素在肥胖的形成和发展过程中起决定性作用。因此，合理营养和膳食是调控是维持合理体重的基础。无论是否采用其他的治疗方法，控制体重首先要控制总能量，在控制总能量的基础上，提供合理的营养。,
