1、常見風濕病之診治,佛教慈濟綜合醫院蔡世滋,關鍵詞,風濕症(rheumatism)身體內結締組織結構，(特別是關節及相關的結構，包括肌肉、滑液囊、肌腱及纖維性組織)的許多種病變之任一種，以發炎、退化或代謝的紊亂為其特徵，伴隨此等部位的疼痛、僵硬或運動的限制 (Dorland氏醫學字典) 關節炎(arthritis)發炎性傷害局限於關節之風濕症,關鍵詞,著骨處(enthesis): 肌腱或韌帶附著於骨髂之部位，此一部位所發生之病變稱為著骨處病變(enthesopathy),滑膜關節 (synovial joint) 之示意圖,美國風濕病學會(ARA)之 風濕病分類(1983),. 廣泛性結締組織病
2、 (diffuse connective tissue diseases) . 併發脊椎炎之關節炎 (arthritis associated with spondylitis) . 退行性關節病 (degenerative joint disease)、 骨關節炎 (osteoarthritis, osteoarthrosis) . 與感染原相關之關節炎、腱鞘炎及滑液囊炎(arthritis, tenosynovitis, and bursitis associated with infectious agents),美國風濕病學會(ARA)之 風濕病分類(1983),. 新陳代謝及內分泌疾
3、病併發之風濕狀態(metabolic and endocrine disease associatedwith rheumatic states) . 腫瘤 (neoplasm) . 神經病變性疾病 (neuropathic disorders) . 骨、骨膜及軟骨病變併發關節的表徵(bone, periosteal and cartilage disorders associatedwith articular manifestations) . 非關節性風濕症 (nonarticular rheumatism) . 各種病變 (miscellaneous disorders),關節炎的簡單
4、分類,單一關節 (monoarticular)多關節 (polyarticular),關節炎的簡單分類,單一關節 (monoarticular)感染；外傷；結晶體誘發 (痛風及偽痛風) 多關節 (polyarticular) 發炎性 (疼痛性、軟性腫脹) 退化性 (骨性腫脹) 代謝性 (腫塊或小塊),關節炎的簡單分類,發炎性 (疼痛性、軟性腫脹) 類風濕型 (rheumatoid 對稱性、小關節 ) 類風濕變異型 (rheumatoid variant 不對稱性、大關節或軸心骨髂之侵犯)退化性 (骨性腫脹) 原發性 續發性代謝性 (腫塊或小塊)痛風；類澱粉變性；血脂蛋白過高症；類脂性皮膚關節炎
5、 (lipoid dermatoarthritis),風濕病學病史詢問： 關節症狀描述,發作：逐漸的、隱襲的、突然的 特徵：漸進的、間歇的、加劇的 關節的種類：大、小、軸心的、末梢的 對稱性或不對稱性 症狀種類：疼痛、僵硬、腫脹、紅斑、熱、運動限制、累加的、 持續時間、與活動的關係、強度、一天中之時間 影響症狀之外界因素 功能性能力：日常生活活動,風濕病學檢查關節評估,紅斑 熱度 壓痛靜止，主動及被動性運動 主動及被動性運動範圍 變形 不穩定 腫脹滑膜積水，增殖，或二者 骨擦音 (crepitation) 摩擦音 (rub),風濕病學病史詢問併存現象,皮膚：光敏感，乾癬，紫斑，結節性紅斑，結節
6、，血管炎，掉髮 神經肌肉：神經病變，頭痛，肌肉疼痛 眼：結膜炎，鞏膜炎，虹彩炎，乾複合症(sicca complex) 胃腸：口乾症，潰瘍，消化性潰瘍，吞嚥困難，肝病，大腸炎，腹瀉,風濕病學病史詢問併存現象,腎臟：結石，腎炎，尿道炎 肺：肋膜炎，浸潤，結節 心臟血管：心包膜炎，高血壓，雷諾氏現象，主動脈瓣閉鎖不全 血液學：淋巴腺病變，脾腫大 全身：體重減輕，疲勞，倦怠，發燒，畏寒,風濕病學病史詢問其他表徵,家族史 年齡，性別，種族，人種背景 地理學 藥物使用 感染性暴露 職業，傷害，外傷 社會經濟階層,風濕病學病史詢問治療史,誘發或加重症狀之藥物 避孕藥，抗生素，利尿劑，procainamid
7、e, Hydralazine, methamphetamines，抗癲癇藥，其他 用以緩解症狀之藥物非類固醇抗發炎藥物 (aspirin, phenylbutazone,indomethacin, ibuprofen, fenoprofen, tolmetin,naproxen, sulindac, meclofenamate)止痛劑 (acetaminophen, propoxyphene)類固醇 (口服及關節注射)抗風濕藥 (gold, 抗瘧疾藥，d-penicillamine),風濕病學病史詢問治療史,免疫抑制劑(azathioprine, methotrexate, ciclospor
8、in) 藥物使用時間，劑量，有效性及毒性 手術步驟 物理及職能治療,風濕病學檢查步驟,步態 (gait) 行走，活動 手指甲，杵狀指，發疹，手掌，肌腱，握力，個別的關節 腕腕骨通道症侯群 (carpal tunnel syndrome)，神經病變，腱鞘炎 肘結節，痛風石，滑液囊炎 肩肩窩肱骨 (glenohumeral) 關節，滑液囊炎，肌腱炎，囊炎 (capsulitis)，肩鎖 (acromio- clavicular) 關節，胸鎖 (sternoclavicular) 關節,風濕病學檢查步驟,頭顳下頜 (temporomandibular) 關節，頭髮，頭皮，顳動脈，甲狀腺，痛風石，頸椎
9、，頭，眼，耳，鼻，喉 肺肋膜炎 心心包膜炎，主動脈瓣閉鎖不全 腹肝腫大，脾腫大 髖部滑液囊炎，肌腱炎，腿長度,風濕病學檢查步驟,膝滑液囊炎，穩定性，膕囊 (poplitealcyst) ， 距骨下 (subtalar) 關節 足跗骨 (tarsals)，蹠趾骨(metatarsophalangeal) 關節，趾，趾甲 脊椎姿勢，運動，壓痛，測量 神經學神經病變，肌肉病變,關節炎鑑別診斷有用的症狀,症 狀 退化性 發炎性 心因性 僵硬 數分鐘 通常數小時 休息或活動 (持續時間) 長時間休息 休息後最 與僵硬之後凝膠 顯著 程度無關 疼痛 活動後產生 甚至於休息 休息或活動休息可減輕 時亦疼痛
10、與疼痛之夜間的疼痛 程度無關 可影響睡眠,關節炎鑑別診斷有用的症狀,症狀 退化性 發炎性 心因性 軟弱 通常為 通常很顯著 通常為神經局部且較 衰弱之陳述不嚴重 倦怠 不常見 通常較嚴重 通常於晨間且於午後開始 睡醒時 情緒抑鬱 不常見 常見，與倦怠 通常存在 不穩定 同時發生，疾病緩解時消失,關節炎鑑別診斷有用的徵象,症狀 退化性 發炎性 心因性 壓痛 通常存在 幾乎所有病患 到處壓痛局限於 皆有，為發炎 或擺出不要受侵犯之 病變最敏感的 碰我之姿態關節 指標 或緊握檢查者之手或推開 腫脹 常見積水 積水現象甚為 無 現象，少有 常見，常有滑滑膜反應 膜增生及增厚,關節炎鑑別診斷有用的徵象,
11、症狀 退化性 發炎性 心因性 發熱及發紅 不常發生 較常發生 無 骨擦音 中度的或 中度的或 無(除非(crepitation) 較粗的 較細的 併發骨 關節炎) 骨刺 常見 有時可見 無(除非 (先前就有 併發骨 骨關節炎) 關節炎),風濕病學一般性診斷性檢查,全部血球計數及其分類計數 紅血球沉降速率 (Westergren 方法) 尿液分析 血清尿酸值 類風濕因子測試 抗細胞核抗體測試 滑膜液分析 受侵犯關節的選擇性放射線照片,判讀關節放射線照片之“ABCS”,A：alignment (排列) B：bony mineralization (骨性礦物質積蓄) C：cartilage spac
12、e (軟骨腔) S：soft tissue (軟組織),典型的放射線照片檢查,雙手及腕部單張正面 (PA view) 照片 胸部正面 (PA) 及側面光片，涵蓋肩關節及胸椎 主動完全彎曲 (full voluntary flexion) 之側面頸椎單張照片，期能看出任何的寰椎樞椎不完全脫臼 (atlantoaxial subluxation) 單張骨盆正面 (PA) 照片，以顯示髂 (sacroiliac) 骨區域、髖關節及恥骨聯會,典型的放射線照片檢查,兩膝載重之單張正面 (PA) 照片 兩足單張正面 (PA) 照片，涵蓋前、中、後足關節 每一足之側面照片，以顯示跟骨 (calcaneum)
13、 之後緣及下緣，並能看清踝關節及距骨下關節 (subtalar joint),滑膜液之收集及分析,無菌管含 Heparin 嗜氧性細菌及厭氧性細菌培養 如懷疑淋球菌感染，應接種於巧克力培養基 如懷疑結核菌感染時，應接種於天竺鼠 如有必要，應送黴菌培養 革蘭氏染色,滑膜液之收集及分析,非無菌管含 Heparin 顏色，黏稠度，混濁度 細胞學 (cytology) 白血球及分類計數 可用於黏液 (mucin) 試驗及結晶體分析,滑膜液之收集及分析,非無菌管，不含抗凝劑 顏色，凝塊，黏稠度，混濁度，上層懸浮液，黏液測定 檢查結晶體及包涵物 (inclusions) 特別檢查：類風濕因子，補體，抗細胞
14、核抗體，蛋白，玻尿酸 (hyaluronic acid) 定量，脂肪定量檢查，型肝炎表面抗原 非無菌管含草酸鉀 (potassium oxalate) 糖分析,滑膜積水之分類,大體檢查 正常 非發炎性 發炎性 感染化膿的 (第一類) (第二類) (第三類) 容量(膝) 3.5 常3.5 常3.5 常3.5 (毫升) 黏稠度 高 高 低 不定 顏 色 無色至 稻草至 黃色 不定 稻草色 黃色 澄清度 透明 透明 透光 晦暗 黏液凝塊 堅硬 堅硬 易碎 易碎,滑膜積水之分類,大體檢查 正常 非發炎性 發炎性 感染化膿的 (第一類) (第二類) (第三類) 白血球 200 200 至 2,000 至
15、 100,000(mm3) 2,000 75,000 多型核 25 25 常50 75白血球(%) 細菌培養 陰性 陰性 陰性 常陽性 葡萄糖 與血糖 與血糖 比血糖低 比血糖低晨間空腹 幾乎相等 幾乎相等 相差25以內 相差25以上(mg%) 如微生物較不具毒性或經部份治療後，可能減少,造成關節積水之疾病分類,非發炎性 (第一類) 如 骨關節炎，外傷，無菌性壞死，分割性骨軟骨炎 (osteochondritis dissecans)，骨軟骨瘤病等 發炎性 (第二類) 如 類風濕關節炎，萊特氏病，結晶性滑膜炎（急性 痛風及偽痛風)，乾癬性關節炎等 化膿性 (第三類) 如細菌感染，結核病等 出血
16、性 (第四類) 如 外傷，神經性關節病，血液異常 (如血友病)，腫瘤（尤其色素絨毛結節性滑膜炎 PVS）等,廣泛性結締組織病,Diffuse connective tissue diseases 2001年健保局重大傷病卡持卡人數 全身性紅斑狼瘡 (SLE) 11,069人 類風濕關節炎 (RA) 16,784人 全身性硬化症(硬皮病) (Systemic scleroderma)954人,常見風濕病各論,骨關節炎,骨關節炎之大體病理變化,骨關節炎 (Osteoarthritis) 分類,原發性 (primary, idiopathic) 續發性 (secondary)外傷、全身性疾病、結晶體
17、沈積 變異型 (disease variants)或細分類 (subsets) 全身性關節炎 (generalized osteoarthritis) 糜爛性發炎性骨關節炎 (erosive inflammatoryosteoarthritis) 廣泛性原發性骨骼外生骨疣 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) 髕骨軟骨軟化 (chondromalacia patellae),骨關節炎 (Osteoarthritis),症狀通常為潛伏性發作早期運動時疼痛，晚期休息時亦痛局部僵硬運動限制 徵象局部壓痛；腫脹關節運動時有骨擦音 (crepi
18、tus) 運動範圍減少外觀變形,骨關節炎之診斷要點 (Moskowitz RW. 1988),年齡中年至老年 晨間僵硬不太長 關節分佈承受壓力者 Heberden 氏及Bouchard 氏結 骨刺 紅血球沈降速率正常或極小之上昇 類風濕因子乳樣液附著 (latex fixation test)陰性試驗 滑膜液非發炎性 光片骨刺增生，硬化，關節腔不對稱性狹窄,骨關節炎之處置,病患教育 (關於臨床表徵、治療及預後) 避免關節之過度使用；使用調適性之輔助工具 (adaptive aids) 物理職能治療、職業指導 藥物：止痛劑 抗發炎藥物 (水楊酸、非類固醇藥物、關節內注射類固醇) 手術,常見風濕病
19、各論,類風濕關節炎,類風濕關節炎之連續病理變化,美國風濕病學會(ARA)1988年修訂 類風濕關節炎分類準則,(1) 晨間僵硬 (2) 三個以上關節區之關節炎 (3) 手關節之關節炎 (4) 對稱性關節炎 (5) 類風濕結節 (6) 血清類風濕因子 (7) 放射線照片變化 *病患如符合上述條準則中至少條者，可稱為類 風濕關節炎。第至第條至少需持續六週以上,類風濕關節炎病患之功能分類(functional status),Hochberg MC. 等人 (1991 ACR Classification ) 第一級：日常生活之尋常活動均有能力 (自我照護、職業及業餘)。 第二級：能執行尋常自我照護
20、及職業活動，但業餘活動則受限制。 第三級：能執行尋常自我照護活動，但職業及業餘活動則受限制。 第四級：尋常之自我照護、職業及業餘活動均受限制。,解剖學放射線照片分期 (anatomic-radiographic staging),Steinbrocker O. 等(1949) 第一期 - 早期： 放射線學檢查無破壞性的變化，但可以有骨質疏鬆的證據 第二期 - 中度： 放射線學檢查顯示骨質疏鬆，輕度的骨頭破壞可有可無可以有輕度的軟骨破壞。 關節運動可能有限制 第三期 - 重度： 放射線學檢查有骨頭及軟骨破壞的證據。 關節變形，如半脫位(subluxation)，向尺骨端偏移 (ulnar dev
21、iation) 或伸展過度 第四期 - 末期： 纖維性或骨性黏連 (ankylosis),治療,病患教育 物理職能治療 藥物：抗發炎藥物 (非類固醇類) 誘發緩解 (remission-induction) 之藥物 免疫抑制劑 類固醇 關節內注射類固醇 手術,藥物治療,抗發炎藥物 (非類固醇類) 誘發緩解 (remission-induction) 之藥物 (如抗瘧疾 藥物 hydroxychloroquine, sulphasalazine, gold salt 及 D-penicillamine 等) 免疫抑制劑 (如azathioprine 等) 類固醇 (每日儘可能不超過 predni
22、solone 7.5mg，用於關節外之全身表徵，如血管炎、漿液膜炎、溶血性貧血等，或用於誘發緩解藥物未生效前之架橋功能之用) 關節內注射類固醇,1981年美國風濕病學會 臨床上完全緩解之準則,(1) 晨間僵硬現象不超過15分鐘 (2) 無倦怠 (3) 無關節疼痛 (依據病史) (4) 無關節壓痛或運動時之疼痛 (5) 關節之軟組織或腱鞘無腫脹 (6) 紅血球沉降速率 (Westergren法)： 女性1小時少於30mm，男性1小時少於20mm 註：上述六點中必需有五點符合，且持續二個月以上。 必需排除 急性血管炎、心包膜炎、肋膜炎或肌肉炎，最近無法解釋的體重 減輕或發熱，可能歸因於類風濕關節炎
23、者,治療類風濕關節炎常見的錯誤 (Gall EP. Drug Ther 1991;Apr.:18-33),非必要之類固醇使用 非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) 之不適當的劑量或嘗試 未能監視藥物之毒性 延遲使用非類固醇抗發炎藥物 未能說明功能性結果及問題,治療類風濕關節炎常見的錯誤 (Gall EP. Drug Ther 1991;Apr.:18-33),未能應用物理及/或職能治療，足病治療，或其他相關衛生專家 未能於有需要時照會風濕病學家或其他專家 對於社會心理，職業，家庭，學校或其他問題缺乏注意 未能提供病患教育,常見風濕病各論,僵直性脊椎炎,僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spo
24、ndylitis) 診斷準則,紐約 1966 腰椎運動在三個平面 (前屈、側屈及伸展)均受限制 胸腰交界或腰椎之疼痛 (現在或過去之病史) 在第四肋間的高度測量胸圍的擴張小於吋 (2.5 公分),僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) 診斷準則,程度 確定的僵直性脊椎炎 (definite AS) 1. 兩側第三或第四度髂關節炎 (sacroiliitis) 及至少一點臨床準則 2. 一側第三或第四度髂關節炎或兩側第二度 髂關節炎，加第一點臨床準則 (腰椎運動受 限制)，或加第二及第三點臨床準則 (腰痛及胸 圍擴張受限制) 可能的僵直性脊椎炎 (probable AS)
25、 兩側第三或第四度髂關節炎，而無臨床準則,僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) 診斷準則,髂關節的放射線評估 第度 (正常) ：關節邊緣清晰，關節腔寬度一致，無骨性硬化 (bony sclerosis)。 第一度 (存疑的) ：除存疑的變化外，無特殊異常。 第二度 (輕度的) ：髂關節邊緣之分界喪失，有些許硬化及可能的極小糜爛，可能也有部份關節腔狹窄。 第三度(中度的) ：髂關節的兩側有確定的硬化，模糊不明的邊緣，有糜爛現象及關節腔喪失。 第四度(黏連) ：關節完全融合 (fusion) 或黏連 (ankylosis)，可以有(或無)殘留的硬化現象。,發炎性背痛 (如
26、僵直性脊椎炎) vs. 機械性背痛 (如椎間盤突出),發炎性背痛 (如僵直性脊椎炎) vs. 機械性背痛 (如椎間盤突出),鑑別機械性或發炎性背痛之簡易問題,背痛連續三個月以上 有晨間僵硬現象 背痛發作年齡在40歲以前 背痛係慢慢地發生 背痛可因運動而減輕,以理學檢查鑑別機械性或發炎性背痛,以理學檢查鑑別機械性或發炎性背痛,僵直性脊椎炎與類風濕關節炎之鑑別診斷,僵直性脊椎炎與類風濕關節炎之鑑別診斷,治療,病患教育 控制疼痛及抑制發炎(非類固醇抗發炎藥物) 預防畸形(物理治療、姿勢、規則運動、游泳) 一般性處置(社會心理支持、職能家庭諮詢、復健、預防外傷、避免抽菸) 急性前葡萄膜炎及其他關節以外
27、表徵之處置 手術矯正畸形 其他的處置,常見風濕病各論,痛風,原發性痛風之急性關節炎初步分類準則 (ARA 1977),A. 在關節液中出現特有的尿酸鹽結晶 B. 用化學方法或偏光顯微鏡法證實一痛風石 (tophus) 含有尿酸鹽結晶 C. 12項臨床、實驗室及光現象出現項 敏感度: 診斷準則為84.4, 為30, 為87.6 特異性: 診斷準則為 100, 為99, (排除類風 濕關節炎及細菌性關節炎) 98.7- 97.2; (排除偽痛風) 89 97.8的痛風病患合乎或或中之一或一個以上的準則 (診斷準則合乎項以上),原發性痛風之急性關節炎初步分類準則 (ARA 1977),1. 在一天內
28、發炎達到最高點 2. 一次以上的急性發作 3. 單發性關節炎 4. 關節被觀察到有發紅現象 5. 第一蹠趾關節 (metatarsophalangeal joint) 痛或腫 6. 單側第一蹠趾關節發作,原發性痛風之急性關節炎初步分類準則 (ARA 1977),7. 單側跗骨關節 (tarsal joint) 發作 8. 疑似痛風石 9. 高尿酸血症 10. 光顯示一個關節不對稱性腫脹 11. 光顯示皮質下囊腫 (subcortical cyst) 而無糜爛現象 12. 關節炎發作時關節液培養無任何微生物,痛風之處置目標,儘速且儘可能溫和地終止急性發作 預防急性痛風性關節炎之復發 預防或逆轉因
29、尿酸鈉鹽或尿酸結晶沈積於 關節、腎臟、或其他部位造成的併發症 預防或逆轉有害的併發疾病特徵，諸如 肥胖、高三酸甘油脂血症及高血壓,無症狀高尿酸血症,罕見需要特定之抗高尿酸血症藥物治療 要問：高尿酸血症之原因？有無併發之情況存在？ 肥胖？ 飲酒？ 使用利尿劑、水楊酸或其他藥物？ 體液容積凅竭？ 腎臟病？ 骨髓增殖病變 (myeloproliferative disorders)？ 慢性溶血性貧血 或惡性實體腫瘤 (solid tumor malignancy) 跡象？ 鉛暴露？ 是否因高尿酸血症產生器官或組織之損傷？ 是否需採取其他行動（除抗高尿酸藥物外）？,痛風急性發作之處置,避免aspiri
30、n、別嘌呤醇 (allopurinol) 及純促尿酸排泄藥 (uricosuric drugs)。原已長期使用 allopurinol 或純促尿酸排泄藥者不必停止 讓關節休息 起初用高劑量之非類固醇抗發炎藥物，然後快速減少，至疼痛消失。或 ： 起初用colchicine初劑量1mg，然後每小時0.5mg，至副作用 (如腹瀉) 出現或關節發作消失 頑固的病例可用關節內注射類固醇，或全身性親腎上腺皮質荷爾蒙 (ACTH),慢性痛風之處置,去除任何明顯的原因，包括藥物、肥胖等 考慮是否有長期治療的需要：反覆性急性發作、腎結石或腎臟疾病、痛風石 對於尿酸之製造過多者，或有腎結石或腎衰竭者，使用allo
31、purinol 對於尿酸之分泌不足者，且能維持良好的腎臟血流者，使用促尿酸排泄藥，如 probenecid，benzbromarone 或 sulfinpyrazone 使用 allopurinol 或促尿酸排泄藥第一年，需併用 colchicine 0.5mg Bid 或非類固醇抗發炎藥物,使用促尿酸排泄藥 (uricosuric agents) 之適應症,於平常飲食下，24 小時尿液尿酸排出量小於 800mg；或限制嘌呤飲食下，24 小時尿液尿酸排出量小於 600mg 年齡在 60歲以下 腎功能不差(肌胺酸酐廓清率理想大於80ml/min，至少 50ml/min) 無腎結石病史,使用抑制尿
32、酸生成藥物 Allopurinol 之適應症,痛風併有： 尿酸鹽製造過多（於平常飲食下，24 小時尿液尿酸排出量大於 800mg；或限制嘌呤飲食下，24 小時尿液尿酸排出量大於 600mg） 腎結石 腎功能不全 (肌胺酸酐廓清率小於 80ml/min) 痛風石沈積 年齡大於 60歲 對促尿酸排泄藥不耐或無效,使用抑制尿酸生成藥物 Allopurinol 之適應症,任何種類之腎結石病患，其24小時尿液尿酸排出量大於600mg 腎結石成份為 2,8-dihydroxy-adenine 者 急性尿酸腎病變（或具危險性）之病患 細胞溶解治療 (cytolytic therapy) 前之預防性治療 次黃
33、嘌呤鳥糞嘌呤磷酸核糖轉化(HGPRT) 缺乏或5-磷酸核糖1-焦磷酸 (PRPP) 合成活性增加。,常見風濕病各論,復發性風濕,復發性風濕 (Palindromic Rheumatism) 診斷準則,短暫，突發，單一關節炎反覆發作之病史。 由一名醫師直接觀察到一次發作。 過去二年內發作五次以上。 於不同之發作期侵犯三個以上關節。 光片，急性期反應物 (acute phase reactants) 及類風濕因子陰性。 排除其他反覆發作之單一關節炎，痛風，偽痛風，間歇關節積水及周期性關節炎 (periodic arthritis)。 (仿Pasero G.及Barbieri P. Clin Exp Rheumatol 1986;4:197-9.),復發性風濕之處置,急性發作通常於預防性治療生效前即已結束。 雖無對照組之觀察比較，每日服用一次非類固醇抗發炎藥物通常均有效。,
