1、常见心血管病症状 的鉴别诊断,赵水平,心血管系统常见症状,胸痛(胸闷) 呼吸困难 晕厥 心悸 水肿,胸痛-常见临床症状,化 学 、 物 理 因 素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,胸闷,在临床上很常见，患者多自认为是“心脏病”，因此常首先来到心血管专科看病。对于这种症状，可将其与胸痛视为等同情况。 其他可视为胸痛等同情况的有：呼吸困难、下颌或颈部不适、肩、肘、上臂不适、尤其是沿着左前臂或手部的不适、上腹部不适、背部(肩胛间区)疼痛或不适等。这些等同情况虽表现为不典型的疼痛，但若属心源性，在临床上的表现也多
2、为间发性，持续时间不长，与活动或情绪变化相关。,胸痛原因,胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病 心脏、血管疾病 消化系统疾病,全科医疗中胸痛患者的诊断(%),急性胸痛,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎 心肌病 心包炎,肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素,肌肉 骨骼 皮肤,胸痛七要素,主要部位 疼痛性质 严重程度 持续时间 放射部位 诱发和缓解因素 伴随症状,急性胸痛(重要疾病),AMI 心绞痛 肺栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 急性心肌炎 主动脉窦瘤破裂,临床经验点滴,女性患者胸痛或胸闷不适常很难明确原因，易误诊。需要进行多方面的检查。 应特别注意： (1)急性剧烈胸痛者，一
3、定想法排除或确定是否为严重且可在短时间内致命的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。 (2)对于一位急性剧烈胸痛者，一定要进行心电图检查，若多次心电图无异常发现，则需考虑主动脉夹层，尤其是合并有高血压者。 (3)肺栓塞发病也较突然，常发生于静息时，多合并有呼吸困难。,ACS缺血性胸痛,反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼 硝酸甘油有效 伴随症状,评价患者需要快速通道决策要点(1),评价患者需要快速通道决策要点(2),肺栓塞,胸痛发生率88 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2急性不明原因的呼吸困难 3急性肺心病 体征：低热、发
4、绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。,辅助检查,血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1V4T波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。 心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。 螺旋CT：最有价值的方法。 D二聚体：500gL。,主动脉夹层,部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，可伴冠脉开口闭塞,常累及右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流.,自发性气胸,呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线；,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD弥漫性食管
5、痉挛贲门失弛缓胡桃夹食管食管裂孔疝食管肿瘤,部分疾病致胸痛的特点,胸痛鉴别诊断(一）,1.心绞痛 2.其他心血管疾病a. 缺血性胸痛 （1） 主动脉狭窄 （2） 肥厚性梗阻型心肌病 （3） 严重的高血压 （4） 主动脉返流 （5） 严重的右心室高压 （6） 严重贫血/低氧血症b. 非缺血性胸痛 (1) 主动脉夹层 (2) 心包炎 (3) 二尖瓣脱垂,胸痛鉴别诊断(二）,3.胃肠道疾病 a.食道痉挛 b.食道返流 c.食道破裂 d.消化性溃疡 4.精神性胸痛 a. 焦虑 b. 抑郁 c. 心脏性精神病 d. 诈病,胸痛鉴别诊断(二）,5.神经肌肉骨骼肌性 a. 胸廓出口综合征 b. 颈椎/胸椎退
6、行性病变 c. 肋骨软骨炎(Tietze氏综合征) d. 带状疱疹 e. 胸壁疼痛 6.肺部疾患 a. 肺动脉血栓伴或不伴肺梗死 b. 气胸 c. 肺炎时胸膜受累 7.胸膜炎,二、呼吸困难,上呼吸道疾病气道障碍 气管、支气管阻塞肺原性疾病 肺泡膨胀障碍 肺泡换气障 气体弥散障碍 呼吸困难 心力衰竭 心原性 非心衰性非肺原性疾病 神经精神性非心肺性中毒性疾病,心原性呼吸困难具有下列特点:,1. 有心脏疾病史及其体征;2. 呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时减轻;3. 肺基部有中、小湿性罗音;4. X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充血或兼有肺水肺征;5. 心电图或超声心动图上有异常改变。,上
7、呼吸道(喉、气管)病变所致的呼吸困难具有下列特点:,1. 吸气性呼吸困难;2. 吸气性哮鸣音; 3. 常伴有声嘶和失音;4. 呼吸深大而不快; 5. 吸气时, 呼吸肌运动加强, 并可出现三凹征。,下呼吸道病变,呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。 肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。少数神经精神性(中枢性病变、癔病等)或中毒性疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等)及代谢性疾病(酸中毒、酮症等)。 共同特点: 无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等症状, 肺部无干、湿性罗音(合并肺水肿或肺部感染例外), 心脏检查亦无异常发现。,三、晕厥,急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的
8、血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。,晕厥的定义,晕厥是由于一过性弥漫性脑灌注不足（transient global cerebral hypoperfusion）导致的短暂性意识丧失（transient loss of consciousness, T-LOC），以发作迅速、持续时间短暂和能自行完全恢复为特征。 该定义中限定了T-LOC的原因是弥漫性脑灌注不足，这样可避免晕厥诊断的混淆，如癫痫、脑卒中和脑振荡等也可表现为T-LOC，但不是弥漫性脑灌注不足所致。,晕厥的诊断依据,发作突然, 意识丧失时间短, 不能维持正常姿势或倒地, 在短时间内恢复。,注意与下列几种情况
9、相鉴别:,(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。 (2)休克: 早期意识清楚或仅表现为精神迟钝; 有周围循环衰竭的表现, 且明显而持久。 (3)眩晕: 感自身和/或周围景物旋转, 常伴有恶心、呕吐等症状, 一般无意识障碍。 (4)癫痫: 发作时, 抽搐先于意识丧失, 而晕厥则恰好相反。癫痫发作时, 常有强直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。癫痫不发作时, 患者有一过性意识丧失, 但并不倒地, 且血压无变化, 发作及终止极快, 无发作后症状。 (5)发作性睡病: 无意识丧失, 随时可被唤醒。,晕厥,血流梗阻或心肌无力心原性 心律失常心血管性疾病 血管舒缩障碍 血管性 血管反射异常 晕厥 脑器质损
10、害 脑原性 脑功能性障碍非心血管疾病 代谢紊乱血原性重度贫血,血管阻塞性：主动夹层、肺栓塞,心原性晕厥特点:,(1)晕厥可在任何体位时发作, 但平卧位发用者常提示为心原性; (2) 用力常为发作诱因; (3) 前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸; (4)主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; (5) 常有心脏病史和/或心脏病体征; (6) 心电图多有异常,可表现为各种心律失常; (7) X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。,可疑者检查,二维超声心动图 动态心电图 心电生理检查(食道心房调搏术或心内电生理检查)等。,血管性晕厥,包括两大类病变 血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧
11、位低血压综合征等) 血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。,血管性晕厥特点:,(1)仔细问诊, 常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;(2) 往往于站立或坐位发作;(3) 发作时血压下降, 心率减慢或不变;(4)病人平卧位或头低位, 神志恢复较快; (5)无明显后遗症状。,脑原性晕厥,脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 高血压脑病 多发性大动脉多 脑血管炎 慢性铅中毒性脑病 偏头痛等。,脑原性晕厥特征:,(1)多伴有高血压; (2)可有头痛、呕吐和听和视力减退等先兆; (3)常有一过性或持久性神经系统定位体征或感觉障碍。,血原性晕厥,低血糖、缺
12、氧和过度换气等。很少见, 具有以下特点: (1)发作与缓解与体位无关; (2)无局部阳性体征发现; (3)晕厥发作相对较慢, 持续时间较长。,四、心悸,是否为心律失常所致, 确定器质性疾病所致的心悸或是属功能性心悸。 心脏听诊, 了解心率、心律和心音 心电图检查。 动态心电图或心脏电生理检查。,心悸的原因和症状,原因 症状 早搏 漏跳心跳强而脸有力颈部发胀心脏跳跃 规则的心动过速 心跳加快 （房扑、室速、房速） 心跳强而有力 不规则的心动过速（房速） 心跳加快 交感兴奋：焦虑时窦速 心跳强而有力（心率不快）,五、水肿,心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位, 如下肢尤踝部明显, 卧床者水肿首先出现于骶部。 心衰严重且病程长者, 可伴有胸腔、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、气促等症状。 体检可发现心脏扩大, 心脏杂音, 颈静脉怒张, 肝脏肿大伴压痛, 肝颈返流征阳性。,非心衰性心血管疾病性水肿,缩窄性心包炎。 下腔静脉阻塞（布加氏综合征）。 静脉炎。 部分降压药物亦可引起水肿。 特发性水肿。,谢谢大家,
