1、常见心血管疾病的 预防与治疗,泰山医学院附属医院心内二科 李元民手机：13583843518,现代生活方式：沙发、土豆文化 威胁人们的健康,世界卫生组织报告,AHA2008公布全球主要死亡原因排序,Heart Disease and Stroke Statistics 2008 Update,我国心血管疾病死亡率逐年上升,2000-2020 死因排序,心肌梗死No.1 升至 No.5,脑卒中 No.4 升至 No.6,北美 欧洲 澳大利亚 新西兰,东欧 俄罗斯 中国 印度,心血管死亡率,名人的猝死属于个案吗？,动脉粥样硬化及血栓形成的病理过程,动脉粥样硬化的病因,全世界的生活方式异常的流行情况
2、,吸烟者 12亿超重或肥胖 10亿静息生活方式 亿万人,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病空腹血糖受损 肥胖超重 烟民被动吸烟,预防为先 知易行难,心脑血管疾病一级预防五项措施,改善生活方式,一级预防,降 压,调 脂,降 糖,阿司匹林,血脂紊乱,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组,兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化,胡教授教您讲故事,胆固醇的故事,化验单,主犯,“好”胆固醇,从犯,“坏”胆固醇,血脂得分清主犯、从犯,胆固醇得分清好、坏,*和肝外组织 摘自
3、 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 19
4、98:21382149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.,胆固醇的两个来源: 合成与吸收,中危：10年心血管事件风险评估5%-10%TC 5 mmol/L 高危：患有冠心病或糖尿病TC 4 mmol/LL
5、DL-C100mg（2.6mmo/dL） 极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病TC 3 mmol/LLDL-C80mg（2.0mmo/dL）,血脂控制目标,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,总胆固醇5、4、3,他汀,此外，他汀干预可使心梗猝发、复发降低1/3,ASCOT研究的重要性： 首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上 进一步显著降低冠心病和脑卒中的发生率,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治疗,40% 脑卒中,16% 冠心病,27% 脑卒中,36% 冠心病,基线时 斑块面积8.6mm2,阿托伐他汀治疗后 斑
6、块面积6.4mm2,管腔面积 10.0mm2,血管截面 18.6mm2,管腔面积 10.5mm2,血管截面 16.9mm2,斑块面积 8.6mm2,斑块面积 6.4mm2,Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/天6个月 逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块,高血压,高血压的 “三高”,患病率高：1991年患病率为11.98%，患病人数9000万，1998年为1.1亿，现在中国有1.3亿患者，平均每10人或每三个家庭有一名高血压患者 致残率高：脑卒中患者70%有高血压，抗高血压治疗可减少
7、40%的脑卒中。目前我国有脑卒中600万，75%不同程度丧失劳动力，40%重度致残，每年有150万新发脑卒中患者。 死亡率高：心脑血管病占我国城市人口死因构成41%，北京已达51%,高血压的 “三低”,知晓率低： 城市36.3%，农村 13.7% 服药率低： 城市17.4%，农村 5.4% 控制率低： 城市4.2%， 农村 0.9%，全国 2.9%,高血压的 “三个误区”,不愿意服药 不难受不服药不按医嘱服药,死于高血压导致的脑出血,降压的益处主要来自 血压降低本身,上百项高血压随机临床试验的主要结论,1.降压原则：平稳、持续、达标 2.降压速度： 3.降压目标： 4.降压药物的选择：,多重心
8、血管危险因素控制的益处,“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的心血管事件风险上。” J. Emberson et al and Jackson et al,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,“1 + 1 2”的故事,戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP,
9、et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,世界卫生组织倡导的健康生活方式,吸烟,镉,蓄电池,硬脂酸,烛蜡,甲苯,工业溶剂,烟碱DDT,杀虫剂,钋210,放射性,氨,洁厕灵,油漆,脱漆剂,甲醇,火箭燃料,一氧化碳,砷,甲烷,毒药,阴沟臭气,焦油 苯并芘 二甲基亚硝胺,致癌物,乙酸,醋,丁烷,打火机,汽车尾气,烟草和烟雾中含4000 化学物质, 250 有毒或致癌物质1,1. National To
10、xicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. 2. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.,丙酮,吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处,The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Health Promotion, Office on Smoking and
11、Health, 2004.,中风 口, 咽, 食管的癌症 喉癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 肺癌 胰腺癌 男性性功能障碍 膀胱癌 子宫颈癌 婴儿低出生体重 外周动脉疾病,吸烟对整个身体都将造成损害,男性,女性,英国年医生前瞻性研究每十万人中冠心病死亡人数,吸烟对冠心病的影响,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,人们为何吸烟?,烟草依赖是一种慢性疾病,要像毛主席在反对党八股里讲的 对身边还在吸烟的人要大喝一声 “你有病！”,饭后一支烟，快乐似神仙,天天饭后一支烟，肯定尽快见神仙,戒烟是最有效的医疗干预之一,Critchley JA,
12、 Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,古人云： 不积跬步, 无以至千里控烟工作看似平凡简单 却最能体现卫生工作者的医德衷心地希望在坐的各位能成为 我国医务人员中的控烟先驱,少量饮酒,男性白酒 1两/天葡萄酒 2两/天啤酒 300毫升/天,您知道300毫升啤酒大概是多少吗,女性则减半量，
13、孕妇不饮酒,三选一,“一二三”,啤酒 国内主要为640ml和355ml两种包装 国际上还有500ml和330ml等其他规格 易拉罐装啤酒规格多为355ml,300毫升啤酒,合理饮食,减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g以下（WHO于07年卢森堡会议上建议摄盐上限降至5g） 控制总热量 减少膳食脂肪 多吃新鲜蔬菜和水果,“饭吃八分饱” “合理搭配不过分”,关键是控制好总量,膳食宝塔，中国居民膳食指南（2007）,尽量少吃或不吃超市中的熟食 烹调放盐时使用定量的小勺子 不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、咸菜等 做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等调味，以增加食欲。,您在工作中是如何建议患者控
14、制食盐摄入的,以健康为目的，以提高身体耐力为目标 轻中强度的持续性运动 在运动中氧的供需保持平衡 运动方式多样 快步走路 慢跑 游泳 乒乓球 走路是最好的运动方式,有氧运动,有氧运动中的1、3、5、7,1：每天至少运动1次 3：连续运动不少于30分钟 5：每周确保运动5天 7：运动时的适宜心率=170年龄,走路是最好的运动方式,对老年人关节、肌肉、韧带损害很小，对心脏负担相对较小,不需要特殊条件，经济 便于执行，简单有效 相对安全,心理平衡,常想一二而不思八九,淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己活着就是胜利！,使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神
15、经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,心血管疾病的防控措施和目标,阿司匹林是最有效的预防措施之一,阿司匹林位列第一,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Col
16、laboration. BMJ. 2002;324:71-86.,ATC荟萃分析显示75-150mg/d是长期服用最佳剂量,规范使用阿司匹林,每日一次,75-150 mg/d,肠溶剂型,对高危患者强化抗栓,长期、联合使用不同机制的抗血小板药物如在阿司匹林基础上加氯吡格雷、血小板膜糖蛋白b、a受体拮抗剂新的研究方向 / 新的医疗实践低分子量肝素、针对a或a更高选择性的人工合成抗凝药,心血管疾病预防,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,防控目标,血糖6mmol/L,腹围90（男）/85cm（女）,血压140/90mmHg
17、,每天运动30分钟,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,0吸烟,0,健康需要终身管理,青少年抓起,中年强化,老年继续,主要针对肥胖和代谢综合征，预防危险因素 强调健康生活方式，不沾第一口烟,定期筛查血压、血糖、血脂，注意亚临床变化 综合控制危险因素,继续控制危险因素,白天忙工作、忙事业，晚上忙应酬,中年人很忙，处于非常重要的“白骨精”阶段,培养健康意识，掌握预防疾病的知识,缺乏健康意识，没有掌握预防疾病的知识,中年,如果进行早期（40岁）干预：寿命延长5.17年,老年,如果到“高危”才治疗（50岁）：寿命仅延长2.59年,老年,第一条防线：防危险因素
18、 第二条防线：防发病（一级预防） 第三条防线：防事件 第四条防线：防后果 第五条防线：防复发（二级预防） 第六条防线：防治慢性心力衰竭,构筑心血管疾病的全面防线,第一条防线：防危险因素,还记得刚才讲的可预测的传统因素有哪些吗？,肥胖: 日益凸显的危险,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张坚持少量饮酒（保护因素）,多重危险因素控制（代谢综合征）改善习惯行为治疗遵循指南联合控制 ! 心脏病学会 / 糖尿病学会专科医生社区GP,第二条防线：防发病（一级预防）,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀”强化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治疗,第
19、四条防线:防后果 STEMI,直接PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生命,病人-有胸痛上医院 院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送 院内-胸痛中心,绿色通道,第五条防线：防复发（二级预防）,改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑,抑郁（ “双心”门诊） 重视康复 系统随访,管理 社区互动,疾病的系统管理 患者的综合服务,A Aspirin AntianginalB -blocker Blood pressure controlC Cholesterol lowing Cigarette quittingD Diabetes control DietE Exercise Educa
20、tion 有效药物+有效剂量 是“双有效”,第五条防线：防复发（二级预防）,使用阿司匹林 抗心绞痛心肌缺血 使用 -受体阻滞剂 控制血压 降胆固醇 戒烟 控制糖尿病 合理饮食 活动与康复 做好宣教,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用使患者远离医院共同控制心血管事件,动脉粥样硬化 伴随一生的风险,投资你的动脉就象投资养老金,90活不过， 那是你的错！,心血管疾病防治常见误区,误区1：冠心病和高血压是老年人才得的病,不少年轻人认为，冠心病和高血压是老年人才得的病，与自己无关。其实不然。就高血压而言，仅在我国618岁的中小学生中，高血压的发病
21、率就已达到8。其中一部分是继发于其他疾病而出现的高血压 对于有高血压家族史的年轻人，应定期测量血压，尤其是30岁以后，以便及早发现，及时治疗，并且纠正诱发血压增高的饮酒、口味过咸等不良习惯。动脉硬化早在青年甚至幼年时期就已经开始。由于遗传、饮食、生活习惯以及外界环境等因素的影响，不同人发病年龄也不一样，有些人甚至一生也不出现明显症状。可是目前，很多年轻人出现了冠心病心肌梗死，有的还因此而死亡。这些都提醒我们，年轻虽然是最大的财富，但不是保险箱，能否很好地利用这个财富，还取决于您自己！,误区2：好不容易活动一下，运动量要大一些,现在很多人工作紧张，长期超负荷运转，没时间锻炼。偶尔有一点放松时间，
22、便想起“生命在于运动”的名言，于是跑到健身房狂练一番，或是一口气爬到山顶。他们以为这样对身体有好处。殊不知，这样做的危害更大。前不久，国内两位企业界的名人相继在健身房运动时发生猝死，令人扼腕！这些人长期工作紧张，体能透支，疾病已悄然而至，蓄势待发。一旦激烈运动，超出身体承受能力，发生意外也就不足为奇了。运动后有点喘，微微流汗，讲话不累，就表示此次运动强度适当。若活动后气喘吁吁，大汗淋漓，明显感到疲乏，甚至有头晕目眩等不适症状，说明运动过量了。,误区3：心绞痛能扛就扛，尽量不吃药,很多冠心病患者，平时犯心绞痛的时候，总是先忍着，尽量不吃药，以为经常吃药，以后就无效了。其实不然。心绞痛的急救用药如
23、硝酸甘油等，只有长期吃且每天吃的频率又很高的时候，才可能产生耐药性；间断服用，甚至一天吃上三四次，不会形成耐药性。另一方面，心绞痛发作时，及早服药治疗，可以迅速缓解病情，减轻心肌损伤的程度，减少发生急性心肌梗死的可能性。,误区4：急性心肌梗死宁可保守治疗，也不愿意手术,有些冠心病患者对新技术、新疗法了解太少，觉得手术有风险，在紧急时刻不愿选择最佳急诊介入手术，错失救治良机甚至失去了生命。其实，冠心病介入治疗已有20多年历史，它为冠心病提供了药物治疗以外的又一种非常有效的治疗方法。冠心病介入治疗创伤小、效果好。可是有资料表明，仅有30的急性心绞痛、急性心梗等患者在发病后6小时内接受了紧急介入手术
24、；高达70的急性冠心病患者由于种种原因选择了药物保守治疗，效果很不理想。因此，冠心病患者要改变这种认识上的误区。如果经济条件许可，介入治疗无疑是一种明智的选择。,误区5：冠心病放上支架就万事大吉,很多经常心绞痛发作的患者做完支架手术后症状迅速消失，甚至恢复了体力活动。因此，有些人错误地以为，放完支架后就没事了。其实，支架治疗只是一种物理治疗。它通过改善血管局部狭窄，从而减轻心肌缺血而使心绞痛得到缓解。但是，由于患者有冠状动脉硬化，其他部位同样也会发生狭窄，冠心病的危险性仍然存在，也就是说冠心病没有治愈。况且，有些患者血管病变较多，支架只放在了几个重要的部位，还有的狭窄血管没有放支架。因此，即使
25、放了支架，也不等于万事大吉了，同样应注意按健康的生活方式生活，且应根据病情按医生要求继续服药治疗。,误区6：血脂化验结果正常就无需降脂药,有些患者血脂在正常范围，可是大夫却给他开了降脂药，他们认为这是胡乱用药。其实不然。近年来国内外大规模临床试验证明，血脂化验检查结果在正常范围并不一定就不需要治疗，关键要看个体情况。例如，LDLC为135mg/dL，对于一个无任何心血管疾病危险因素的健康人而言，确属正常范围无需降脂治疗；但对患过心肌梗死，做过支架治疗、冠状动脉搭桥手术，患糖尿病或同时有多种危险因素的患者，则该血脂水平就偏高。把LDLC降至100mg/dL以下，可明显改善患者的预后，减少心血管事
26、件发生的可能性。另外，对于急性冠心病患者，如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，他汀类降脂药如舒降之、普拉固等，可起到稳定冠状动脉粥样硬化斑块的作用。这时候用降脂药，其实是发挥该药物降脂作用以外的心血管保护作用，而不是为了降血脂。,误区7：依照别人经验服用降压药,有位高血压病人比较热心，自己用倍它乐克效果很好，马上就告诉他的朋友。他的朋友正为找不到合适的降压药而发愁，马上也服用这种药物。结果吃了一次，心跳慢到每分钟50多次，难受得不得了。这是怎么回事呢？高血压病因复杂，临床分型很多，每个人对药物的反应性、适应性和耐受能力又各不相同，各种降压药的性能也各异。因此，不能用同一个固定的模式服药，而应坚持“个体化”的用药原则。如倍它乐克适用于心率较快、无心力衰竭和传导阻滞的高血压病人，但对那些心率较慢、心功能不全或伴有传导阻滞者则应该禁用。美国一项轻至中度高血压患者的治疗研究发现，服第一种降压药后，约有40的人血压得不到控制；更换药物后，他们逐渐获得满意疗效。由此可见，高血压病人应在医生的指导下，正规治疗，不可单纯依靠别人的经验服药,谢谢！,
