1、,股骨转子间骨折 （股骨粗隆间骨折） Intertrochanteric Fracture,主讲人：殷磊,简 述,股骨粗隆间骨折 (转子间骨折) 系指股骨颈基底部至小转子水平以下部位的骨折，常见于老年人，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一。,简 述,转子间骨折的发病率与种族、性别、地区有关，20世纪80年代美国资料显示女性为63/（10万年），男性为34/（10万年）。 王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007；1179老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5-6岁。由于转子间血运丰富，不愈合发生少，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15
2、%-20%。胥少汀，实用骨科学（第三版）2005.3;708,股骨干与股骨颈的交界处，承受剪式应力最大。 股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板。决定了转子间骨折的稳定性。 松质骨。,局部解剖概要,Boyd and Griffins classification(1949) Evans classification （1949） Ramadiers classification (1956) Decoulx Evans-Jensens classification. AO,分 型,I型为顺转子间型其中型1度和型2度属于稳定型占72，型3度、型4度和型属于不稳定型占28。型为反转子间型，由
3、于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位。,Evans 分型,Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。 型：2骨折片段，骨折无移位。 型：2骨折片段，骨折有移位。 型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。 型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。 型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为型和型的结合。,Evans-Jensen 分型,A1型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、
4、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1 cm。 A3型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3、粉碎。 通常A1.1到A2.1被认为是稳定， A2.2到A3.3被认为是不稳定。,AO分型,临床表现与鉴别诊断,1、外伤史； 2、肿胀、瘀斑、疼痛、活动功能障碍；外旋短缩畸形、肿胀、压痛及叩击痛、骨擦音/感； 3、影像学检查（X线、CT）可明确骨折的分型。与股骨颈骨折相似，鉴别诊断： 1、囊外骨折，没有关节囊制约，外旋短缩畸形比股骨颈骨折
5、更明显； 2、局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。 3、压痛点。,一、非手术治疗（牵引治疗） 二、手术治疗（内固定、人工关节置换）,治疗方法,粗隆间骨折部位血运丰富，修复能力极强，骨折很少发生不愈合。但对老年患者无论采取何种治疗方法对老年患者都有一定风险选择。 保守治疗极易发生髋内翻 和肢体的外旋短缩畸形。同时带来骨质疏松和肌肉萎缩。此外长期卧床易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓等全身各种并发症。病死率高达34.6%。 近半个世纪以来，各种形式的内固定器材不断推出以及生物力学的发展，并随着就医人群对健康要求的提高。采用积极的手术方法，多成为首选。,治 疗,体质差 ，无法
6、耐受手术及麻醉带来的生理； 患有重要的脏器功能不全，且短期内难以纠正； 伤前活动能力很差或失去负重功能； 有严重的意识障碍； 预期寿命很短。,保守治疗适应症,标准的治疗方法:a.坚强的内固定.b.早期的活动。 手术治疗的目的：骨折端坚强和稳定的固定。 常用的内固定物分为以下几类：1.简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。2.髓外钉板系统：DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板3.髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。4.人工关节置换。,手术治疗,髓内？,髓外？,内固定物的选择,？,Kaufer、Matthew和Sonstegard列出影响内固定系统强度的因素：1、B
7、one quality 骨的质量2、Fragment geometry 骨折块几何形状3、The quality of reduction 复位情况4、The choice of implant 内置物的选择5、The placement of the implant 内置物的植入位置Kaufer H., Matthews L.S. and Sonstegard D. “Stable fixation of intertrochanteric fractures J Bone Jt Surg” 1974, 56A: 899-907.,手术治疗,股骨粗隆间骨折的空心加压钉固定,DHS,DCS,可
8、视为重建了外侧壁适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折,DCS,PCCP,头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小微创植入方法，出血少、创伤小手术时间短放射投照时间减少术后失败率及再手术率减少具有DHS其它的优点,PCCP,倒打LISS,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术,倒打LISS,解剖锁定板,Gamma Nail,髓内固定机制,1.髓内固定方式为对称的中央型夹板固定 2.髓内固定对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的形成， 3.中心固定理论上优于皮脂外固定，其可减少力臂，降低内外翻成角及内固定失效， 4.髓内固定为闭合复位或有限切开提供了基础,扩髓与
9、非扩髓,1扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼及降低断钉 率 2扩髓可以产生大量有骨诱导作用的碎屑，利于骨折愈合。 3扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生，扩髓也可以使周围软装、软组织肌肉血液循环增加，从而促使骨折愈合。 4.扩髓相对增加了感染和栓塞的机会。,PFN,复杂的粉碎的骨折不稳定的骨折反斜骨折粗隆下骨折,PFN,PFN,“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头,PFN骨水泥增强,PFNA,对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物可牢固地固定股骨头和股骨颈，
10、防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形及内植物切出股骨头等并发症适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出,操作要点,手术入路进针点正位位于大转子顶点侧位位于大转子前1/3 进针方向正位应适当向内偏斜侧位应稍向前,主钉,主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配主钉6外展角，便于从大转子顶点置入空心主钉，置入方便主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入,螺旋刀片,抗旋转和成角稳定增强锚合力提高抗切出能力,股骨颈中央略偏下长度合适,远端锁钉,静态和动态锁定,PFNA,TFN,螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体,关节置换,有助于患
11、者术后迅速恢复功能减少力学风险和内固定物相关风险,关节置换,内固定失败,内固定选择不当复位较差 负重过早骨质疏松,失败病例,DHS钉尖端切出,失败病例,失败病例,常见并发症,肺炎 褥疮 尿路感染 深静脉血栓 肺栓塞 精神错乱、谵妄 髋内翻 内固定物失效,康复要点,Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。 Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2536 下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。,思考,what we cant control：病人的骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 骨折类型what we should do：辨认出有问题的骨折类型 选择合适的固定器械 准确的骨折复位 将器械安放在理想的位置 尽量减少花费,小结,熟悉骨折分类及意义全面掌握病人的全身情况了解所使用器械的作用机制及适应症掌握一定手术技巧个体化，微创化，导航化将是未来的发展方向,
