1、麻黄方剂治疗变应性鼻炎,广州中医药大学第一附属医院 阮 岩,变态反应性鼻炎是以鼻痒，喷嚏，流水样清涕，鼻塞为主症的I型变态反应性疾病，近年来，由于衣食住环境的变化，变态反应性鼻炎的发病率大幅增加，由于其发病率高，严重影响国民的生活，在有些国家称为国民病.,本病治疗方法很多，如免疫疗法，使用抗组胺药以及局部使用皮质激素，中医药治疗等等。这里介绍麻黄制剂治疗本病的概况。,中医学对变态反应的认识,古籍淮南子修务训一章中有“神农尝百草，一日而遇七十毒”的记载。从现代变态反应学观点来看，神农一日所遇的七十毒中，必然可能有食物的变态反应存在。,相传神农于公元前2000 年已告诫人们“孕妇应忌食马肉，食后可
2、能引起皮肤的恶疮”。这一现象，从现代医学观点来看无疑属于食物变态反应一类。,变应性鼻炎中医称为鼻鼽，中医很早就有鼻鼽的记载，如在西周礼记月令中有：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”认识到本病的发生和气候变化有关系。,素问有：“肾为欠，为嚏”，认为肾有病会打哈欠和喷嚏。 杂病源流犀浊：用苍耳子散，川椒散治疗鼽嚏。 针灸大成治鼻流清涕，取人中，上星，风府。,中医的辩证治疗,1 肺气虚寒，卫表不固：苍耳子散，玉屏风散，小青龙汤，桂枝汤等。2 脾气虚弱，清阳不升：补中益气汤合苍耳子散。,3 肾阳不足，温煦失职：真武汤合苍耳子散。 4 肺经伏热，上犯鼻窍：辛夷清肺饮。,麻黄方剂治疗变应性鼻
3、炎,汉代的伤寒论及金匮要略有小青龙汤、麻黄汤、麻杏石甘汤等以麻黄为主药的方剂治疗哮喘特别是过敏性哮喘，到目前为止现代医学用提取的麻黄素或人工合成的伪麻黄碱等治疗咳喘，均源出于麻黄。,变应性鼻炎和过敏性哮喘在病因病理及治疗等方面都有近似的地方。近年来，国内外很多文献报道麻黄方剂治疗变应性鼻炎，也取得了较好的效果。,小青龙汤,组成：麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草、半夏、五味子组成。 功效：发散风寒，宣肺平喘。 适用于肺阳虚，外感风寒的变应性鼻炎病患者。症见鼻痒，喷嚏，流水样清涕，咳嗽痰稀等。,小青龙汤的临床,年，日本所医疗机构的耳鼻咽喉科以受诊的常年性变态反应性鼻炎患者名为对象，进行小青龙汤（
4、颗粒剂）的疗效观察，对照药为外观、口感都和小青龙汤相似的无疗效作用的颗粒剂,观察的项目有：患者的日记、体质情况、鼻症状（喷嚏、流涕、鼻塞等）、鼻腔检查（黏膜肿胀，颜色，鼻涕的性状、分泌量，鼻腔诱发反应，鼻腔嗜酸球数）等。,其结果为： 轻度以上改善：小青龙汤为.，对照药为.（P10.01）。 中等度改善：小青龙汤为.，对照药为.（P10.01）,周别的改善程度：周后轻度改善小青龙汤为.，对照药为.（P10.01）。 周后前者为.，后者为.（P10.01）。,症状改善方面：和投药前相比，小青龙汤投药周后，喷嚏、水样鼻涕、鼻塞这三大症状都有所改善。,小青龙汤的安全性,在用小青龙汤治疗例变态反应性鼻炎
5、患者中，出现副作用有例（.），分别为消化道症状例，头痛，颜面浮肿，临床检查值的异常变动（，上升）各一例，除一例腹痛为中等程度外，其余皆为轻症，停药后消失。,另外，日本大山氏报道了近年来小青龙汤治疗本病的成绩表：自觉症状有效在.之间，他觉症状在.之间，自觉症状的改善率为高,国内方面，张氏用小青龙汤加味治疗变应性鼻炎386例患者，显效164例，有效177例，无效45例，总有效率为88.3 %。,马氏报道用小青龙汤治疗变应性鼻炎50例，显效25例（50%），有效18例（36%），无效7例（14%），总有效率86%。其中32例患者治疗一个疗程（15天），其余18例患者治疗2个疗程（30天）。,小青龙汤
6、的主要作用机理,（1）能弛缓豚鼠摘出的气管平滑肌。 （2）对Toluene diisocyanate（）致敏的豚鼠鼻黏膜血管通透性有抑制作用。 （）能减轻豚鼠的鼻腔肿胀，减少鼻腔的抵抗力。,（）对rhIL-(100pg/ml)存在下培养的嗜酸球的生存率有抑制作用。 （）对卵清蛋白、 人g、人分泌型g所致嗜酸球的脱粒有抑制作用。 （6）能抑制的生成。,（）小青龙汤能显著降低小鼠外周血IL-4的水平。,1986年，T. Mosmann等最初提出T细胞最少可以分为二个亚群，Th 1 （helper T lymphocyte) 和Th2亚群. Th1细胞主要是产生IL-2、IFN-，和细胞免疫有关.
7、Th2细胞主要是产生IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等，和体液免疫相关。,在变态反应的局部，Th2细胞占优势时，细胞因子产生的平衡破坏，由于Th2细胞因子的作用，促进B细胞IgE产生，引起过敏性亢进。 可以说Th1/Th2细胞因子平衡决定着免疫反应的式样，在变态反应和感染免疫中有着十分重要的意义。,以前的研究也表明，阴虚和阳虚和细胞环核苷酸（cAMP和cGMP）密切相关，阴虚时cAMP升高，阳虚时cAMP降低。 在本病发病模式和相互关系上中西医都认为是机体内物质平衡失调所致，且Th1/Th2细胞因子和阴阳这一矛盾的双方有互相抑制作用。,有研究表明小青龙汤能显著降低小鼠外周血IL-4的水
8、平，IL-4是代表性Th2细胞因子，能促进IgE抗体的产生，其它研究也表明中药制剂能调节Th1/Th2细胞因子生成，部分中药制剂的有效性是否是通过调节Th1/Th2细胞因子平衡而达到有待今后的进一步研究证明。,小青龙汤的抗组胺作用,(8)能抑制大鼠腹腔的肥大细胞的组胺游离。,在变态反应的发病机制中变态反应性介质具有重要作用，目前已知参与I型变态反应调节的介质达50多种，主要有组胺、白三烯、血小板激活因子、5-羟色胺等。组胺的生物活性虽然比白三烯、血小板激活因子、5-羟色胺等弱，但因释放量大且释放早，故被认为是I型变态反应中最重要的介质。,抗组胺药物药效动力学的研究 不同的药物作用机制是不一样的
9、，要想正确合理地使用抗组胺药，必须对它的药效学特别是药效动力学充分了解，如何建立简单有效的抗组胺药物药效动力学研究方法是变态反应治疗学的重要课题。,有学者根据抗组胺药可以抑制组胺（或过敏原）皮肤试验所诱发的风团和红晕反应，建立药效动力学模型。,有学者应用一定浓度的组胺进行皮肤实验可诱发的风团和红晕反应，如将其按一定梯度倍比稀释成几个不同浓度后进行皮试，即组胺皮肤滴定试验，则组胺浓度与风团及红晕反应强度之间有很好的量效关系。,如在服用抗组胺药物一定时间后重复此试验，皮肤反应会受到抑制，剂量-反应曲线会下移，抗组胺药物的活性越强，曲线下移越明显。,服用小青龙汤前后风团和红晕反应面积及AUDRC没有
10、显著性改变，说明小青龙汤不能直接抑制组胺，而可能是抑制肥大细胞脱颗粒作用，减少组胺的分泌。,麻黄附子细辛汤,组成：麻黄、附子、细辛 功效：温补肺肾，发散风寒 适用于肺肾阳虚，外感风寒的本病患者。症见鼻痒，流水样清涕，怕冷，夜尿多。,国内报道用麻黄附子细辛汤加味（麻黄、附子、细辛、蝉退、荆芥、乌梅）治疗本病。100例患者中，78例临床控制，15例显效，5例有效，2例无效。,日本中井氏报道，用麻黄附子细辛汤的散剂和细粒剂治疗例变态反应性患者，其中散剂投与群例，细粒投与群为例，取得以下成绩：（）连续投药周后的总体有效率为：散剂治疗组为.，细粒治疗组为.，显示细粒剂有较好疗效，但两者之间无显著差别。,
11、依藤氏报道用麻黄附子细辛汤治疗常年性反应性鼻炎患者。 （）周后例中显效例，有效例，轻度有效例，无效例，不明例，有效以上为.。,（2）喷嚏、流涕、鼻塞、嗅觉障碍以及生活障碍等均有改善，以鼻塞症状的改善最为明显。 （3）下鼻甲黏膜肿胀，鼻腔内水性分泌物量，鼻涕中的嗜酸性球数检查，均有良好的改善。,麻黄附子细辛汤,（）对大鼠PCA（passive cutaneous anaphylaxis,被动皮肤过敏试验）有抑制作用，其抑制作用大部分是通过抑制化学介质的游离，另一部分是通过拮抗游离出来的化学介质而起作用。,（2）对鼻粘膜的组胺游离有抑制作用，对抗原诱发后的鼻粘膜的色素渗出有抑制作用，能提高对组胺的
12、过敏阈值。,麻黄汤,组成：麻黄、桂枝、芍药、甘草 功效：发散风寒，宣肺平喘 麻黄汤常用于治疗变应性鼻炎合并哮喘。,麻黄汤抗过敏实验中发现：服用麻黄汤能减轻致敏小鼠的鼻症状（如挠鼻等），提高组胺的阈值，提高小鼠鼻粘膜对组胺的耐受性，说明其有抗过敏作用。,图2 OVA点鼻后的平均挠鼻数,麻黄汤对醋酸所致小鼠毛细血管通透性增高及二甲苯所致耳廓肿胀有抑制作用，对致敏大鼠抗原攻击后腹腔肥大细胞脱颗粒有抑制作用。,讨论：麻黄始载于神农本草经，近年对麻黄的药理作了广泛的研究，除抗变态反应外，还有似肾上腺素能神经作用，镇咳，平喘，祛痰，抗炎，解热，兴奋中枢等作用。,在抗变态反应方面，在麻黄制剂里和麻黄配伍使用
13、的细辛、桂枝等也有抗变态反应作用，但起主要作用的还是麻黄。除麻黄碱和伪麻黄碱外麻黄中的某些未知成分也有抗变态反应作用。,麻黄毒性虽小也有毒副作用，其毒副作用物质是麻黄碱，麻黄碱口服后会导致中枢兴奋，不安和失眠。,病毒、变应性鼻炎、麻黄方剂,在门诊病人中，经常可以看到由于急性呼吸道感染而导致支气管哮喘或变态反应性鼻炎的发作或症状加重，急性呼吸道感染的病因大多是病毒而非细菌，也就是说病毒引起呼吸道高敏。,呼吸道病毒是哮喘发作的最重要病因，在幼儿期患上细支气管炎的幼儿，其以后的支气管哮喘和变态反应性鼻炎的发病率高 。,相对哮喘而言，虽然病毒和变态反应性鼻炎相关关系的报道少一些，但是临床上通过对有感冒
14、症状的非变态反应性鼻炎的患者鼻内投与组胺来检讨鼻腔对组胺的耐受性，发现感冒后的34日（早期），对组胺的耐受性低下，感冒的原因主要是病毒，因此可以认为是在感冒的早期，由病毒引起了一过性的鼻粘膜过敏性亢进。,变态反应性鼻炎发病的三个关键是： （1）花粉或螨等抗原的特异IgE抗体产生亢进。 （2）组胺等化学介质的游离。 （3）鼻粘膜对这些化学介质的过敏性亢进。 越来越多的研究证明病毒感染和这三大因素密切相关。,小青龙汤、麻黄汤、麻黄附子细辛汤等方剂大多具有较好的抗病毒作用，如小青龙汤抗流感病毒，麻黄汤抗呼吸道合胞体病毒等等；中药治疗机理是非常复杂的，小青龙汤的抗过敏作用是否和其抗病毒作用相关，有待今后进一步的研究。,谢谢,
