1、肝胆胰外科,胆道疾病,解 剖,3,1肝内胆管:一、二、三级 2肝外胆道肝管和肝总管胆囊胆囊管胆总管,直径1cm,分为4段 3.胆囊三角(Calot三角),解 剖,解 剖,5,胆总管分三层： 粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。 平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。 浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,胆汁的生理功能,胆汁的生理功能,P,胆固醇,100,0,卵磷脂,100,
2、0,胆盐,100,C,B,A,0,胆汁的生理功能,正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性 的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系 统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛 酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红 素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙， 进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡 萄糖二酸-1，4-内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑 制剂。,8,胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,胆囊、胆管的生理功能,1超声检查诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中B型超声检查,特殊检查法,2.常用的辅
3、助检查方法,胆道疾病,Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影) PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography). CT,MRI Cholangiography in operation Choledochoscopy,概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管 内发生结石的疾病。其临床表现取决于结 石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,胆石病 (cholelithiasis),胆石的分布：胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,分类:,部位:
4、,胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)胆固醇性胆色素性混合性,胆囊结石,胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。,临床表现,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石(Silent Stone 20%40%)。 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现,临床表现,18
5、,胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊Murphy征阳性,病史 体征 辅助检查B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。,诊 断,胆囊结石,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变 的胆囊。对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间手术，或术中发现局部解剖关 系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口 术。对于无症状的静止胆囊结石，一般认 为可不施行手术切除胆囊。,治 疗,概 述,23,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。 肝外胆管结石大
6、多位于胆总管下端。,症状：三联征（Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： 剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。 。,临床表现,实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、 ERCP等检查协助诊断。,临床表现,胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄,胆道疾病的并发症,上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。上端通畅，下端有为变
7、狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌 成形术。,治 疗,下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。,治 疗,1、知识缺乏：缺乏相关手术方面知识。 2、疼痛：与疾病本身及手术后伤口疼痛有关。 3、焦虑：担心手术及预后有
8、关。 4、有感染的危险：与腹部切口及多种置管（T管、切口引流管、尿管）有关。 5、营养失调：低于机体需要量：与胆汁流动途径受阻有关。 6、潜在并发症：术后粘连、术后胆瘘、术后出血。,护理问题,7、低效性呼吸型态：与腹痛、手术有关。 8、生活自理能力部分缺陷：与疼痛、放置引流管有关。 9、活动无耐力：与手术创伤、机体处于负氮平衡有关。,护理问题,1、向病人或家属解释手术的必要性，麻醉方法、手术方式、手术过程，可能发生的并发症及治疗效果等，使得患者及家属理解和配合，消除病人的思想顾虑和紧张，坚定手术治疗的信心，同情关心患者，介绍同种病例，以得到同伴间的交流与支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配
9、合治疗和护理。,护理措施,2、耐心倾听病人对疼痛的主诉，评估疼痛部位、原因和性质，解除病人焦虑，麻醉清醒后取半坐位，减轻切口部位张力，减轻疼痛；让家属陪伴病人，鼓励患者表达内心感受；帮助患者转移注意力，如交谈、看电视等，使病人松驰；术前指导病人用止痛泵；必要时遵医嘱使用解痉、止痛剂。,护理措施,3、关心、尊重病人，耐心倾听、鼓励病人表达自已的想法及要求；向病人和家属说明手术的安全性和必要性、讲解疾病的病理知识、临床表现、手术方式和预后情况，帮助病人树立战胜疾病的信心。,护理措施,4、观察体温变化，遵医嘱联合应用抗生素，注意药物浓度、滴速、间隔时间及不良反应等，保持各引流管通畅、防扭曲、打折、脱
10、落、每日更换引流袋，手术、各项治疗、换药、更换引流管等均严格执行无菌操作，防止感染。告知病人不可随意揭开敷料或用手触摸伤口。,护理措施,5、遵医嘱补充水、电解质、维生素、以维持水电解质及酸碱度平衡，以及术后机体高代谢及修复需要。指导病人进食高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食，少量多餐为原则，以促进切口愈合。,护理措施,6、严密观察病情变化，随时发现P、R、BP变化。注意观察神志、肤色、腹部体征、切口敷料、胃管、T管及腹腔引流管引流情况等,妥善固定各引流管，下床活动时T管引流袋应低于胆囊水平以下，防止胆汁淤积引起感染，保护引流管周围皮肤。术后1014天可夹闭T管.注意观察病人的情况,有无体温升高,腹痛
11、,恶心,呕吐及黄疸不适,经T形管造影后如显示胆道通畅,则于造影后再引流23日,以及时排出造影剂，经引流观察无特殊反应,可拔除T管。,护理措施,7、术前指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸，术后取半卧位，有利于渗出液引流，同时使腹肌放松，膈肌下降，利于呼吸及循环。鼓励病人早期活动、每小时做深呼吸510次，有效咳嗽，可用手按压伤口或用腹带包扎，以免伤口裂开，告知病人注意保暖，预防感冒。,护理措施,8、指导或协助病人做好生活护理及专科护理，如协助病人口腔护理、入厕、更衣、梳头、翻身、洗面、活动、床上擦浴等。 9、术后卧床期间协助病人四肢关节被动运动，待生命体征恢复正常、病情稳定后始下床活动，要循序渐进，可由第一天床上坐起开始，逐渐增加活动量，至床边椅上数分钟，然后再床旁、房间内和走廊走动，同时注意观察病人病情变化，防止意外发生。,护理措施,谢谢观看！,
