1、肝胆胰外科病人的护理,,Company Logo,课 程 安 排,理论复习 20min,1,分组见习 50min,2,查阅病历 10min,3,汇报病史 15min,4,小结及布置作业 10min,6,讨论护理问题及护理措施 15min,5,,Company Logo,,Company Logo,病例分析1,男性，56岁，过去有嗜酒及慢性肝炎史，近2个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下3cm，质硬，无腹水，B超检查站发现病人肝右叶中央单个10cm12cm占位，AFP升高，肝肾功能正常。 改患者最可能的诊断是什么？,原发性肝癌,请思考： 原发性肝癌的病因、临床表
2、现、处理原则。,,Company Logo,原发性肝癌病人的护理 （Primary Liver Cancer PLC),,Company Logo,病因 ：三大危险因素,,Company Logo,临床表现,肝掌,蜘蛛痣,,Company Logo,处理原则,治疗原则早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。,,Company Logo,1、手术切除最佳治疗方法,适应症：肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、肝功能 良好，无手术禁忌症。 禁忌症：明显黄疸、腹水、浮肿或远处转移。 术式: 肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切 除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化 肝组织
3、50%。,,Company Logo,手术辅助治疗,冷冻 激光 微波 射频消融 肝动脉结扎置管 体内放射性离子,肝切除术后并发症 继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、 脓胸、腹水和肝昏迷等。,,Company Logo,2. 非手术治疗,微创治疗：经皮酒精注射、射频消融介入治疗： TAE TACE TAI放射治疗其他,,Company Logo,护理评估,术前 目的：确立诊断、评估生理和心理耐受程度 一般情况 症状及体征: 局部及全身 如疼痛、肿块等 肝炎相关背景(个人及家族史) 诊断依据：实验室、辅助检查资料 心理及社会支持,,Company Logo,护理评估,术后目的：对术后并发症的预测肝性脑
4、病 肝功能衰竭术后并发症如疼痛、出血、感染,,Company Logo,病例分析2,女性，36岁。在无明显诱因下突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。检查示：体温41.5,脉搏128次/分钟,血压85/50mmHg。右上腹部有压痛，肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC21109/L，中性粒细胞0.83，血清总胆红素102mol/L, 谷丙转氨酶165U/L。B超检查示：胆囊内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。 改患者最可能的诊断是什么？,急性梗阻性化脓性胆管炎,,Company Logo,胆道疾病病人的护理,,Com
5、pany Logo,胆道疾病,胆道感染,胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),胆道先天 性畸形,先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症(先天性胆总管囊肿),Cholecyst,Common hepatic duct,RHD,LHD,Common bile duct,Ampulla of Vater,,Company Logo,胆囊结石及急性胆囊炎,临床表现： 腹痛:绞痛、右肩放射、诱因与饮食有关 消化道症状 中毒症状：发热 体征-局限性腹膜炎、Morphys征(+),在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而屏住呼吸。,,Co
6、mpany Logo,胆囊结石及急性胆囊炎,处理原则： 手术治疗 (胆囊切除术、胆囊造口术)胆囊结石，行胆囊切除的手术指征： 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径2-3cm； 合并糖尿病在糖尿病已控制时； 老年人或有心肺功能障碍。 非手术治疗 (禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解痉止痛),,Company Logo,胆管结石及急性胆管炎,一、肝外胆管结石 临床表现：Charcots三联征二、肝内胆管结石临床表现：视结石的部位及梗阻程度而定 双侧阻塞：类似肝外胆管结石 单侧阻塞：症状较轻，少有黄疸，主 要为胀痛、 偶有发热。,腹痛（阵发性绞痛、放射） 寒战高热（胆源性感染） 黄疸（波动性或持续加深
7、）,,Company Logo,胆管结石及急性胆管炎,原则： 取尽结石，纠正狭窄 切除病灶，通畅引流,手术治疗为主：胆总管探查或切开取石+T管引流术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内窥镜下括约肌切开取石术、肝叶切除术非手术治疗：禁食、胃肠减压、控制感染、解痉止痛、补液等,,Company Logo,急性梗阻性化脓性胆管炎 (Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）,临床表现（Reynolds五联征),Charcots三联征,神志改变:淡漠、嗜睡、昏迷,休克表现： P120-140、Bp 紫绀、出血，呼吸、肾功能衰竭等。,五联征,因此AOSC成为
8、胆道结石和感染 中最为严重的外科急症。,,Company Logo,急性梗阻性化脓性胆管炎 (Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）,处理原则: 迅速解除胆道梗阻并置管引流(PTCD)，达到有效减压和减轻感染的目的。 采用胆总管切开减压、取石、T管引流术。在准备手术的同时行全身支持治疗、联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。,,Company Logo,进入病区的要求,,Company Logo,原发性肝癌护理常规,（一）术前护理： 1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。 2、注意观察患者神志、精神及生命体征变化，避免腹压增高的因素，防止肝肿瘤破裂出
9、血。 3、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，增强手术耐受力。有腹水者宜进低盐饮食，注意监测体重、腹围、及尿量并记录。 4、做好肠道准备：术前三天按医嘱口服肠道抗菌素，减少肠道细菌的数量及移位；术前晚口服泻剂或灌肠，以减少腹胀和血氨的来源，避免诱发肝昏迷。,,Company Logo,原发性肝癌护理常规,（二）术后护理： 1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。 2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。 3、按医嘱给予持续低流量吸氧。 4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。 5、保持各引流管通畅，注意观察引流液的颜色、量及性状，必要时记录24h出
10、入量。 6、指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身，避免过早下床活动，行肝肠吻合术者需卧床一周。 7、肠道功能恢复后按医嘱逐渐给予流质、半流质及普食。,,Company Logo,原发性肝癌护理常规,（二）术后护理： 8、并发症的观察及护理： 出血 肝功能衰竭 胆漏 膈下脓肿 胸腔积液,,Company Logo,原发性肝癌常见护理问题,（一）术前护理问题： 1、焦虑、恐惧或绝望与下列因素有关 突然发现患肝癌或病程长 担心手术安全 担心预后 经济拮据 2、疼痛与疾病过程有关 3、营养不良低于机体需要量 与代谢性消耗；肝功能不良及营养摄入不足有关 4、知识缺乏特定的，缺乏有关疾病、治疗、手
11、术、护理相关的知识 5、潜在并发症肝破裂，食道下端、胃底静脉破裂出血,,Company Logo,原发性肝癌常见护理问题,（二）术后护理问题： 1、疼痛与手术切口有关 2、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、体质衰弱有关 3、活动无耐力与大手术后有关 4、潜在并发症： 出血与肝创面大，凝血功能不全有关 肝昏迷与肝功能衰竭，肝叶切除，高蛋白饮食有关 胸腔积液膈肌骚扰，营养不良（低蛋白血症）有关 肺炎和肺不张与原有慢性肺疾患或吸烟，术后卧床有关,,Company Logo,胆石症护理常规,（一）术前护理： 1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。 2、急性炎症期嘱患者禁食、卧床休息，按医嘱给予抗生素、解
12、痉镇痛和静脉输液等对症处理。密切观察腹部情况及生命体征的变化，必要时做好急诊手术准备。 3、指导患者进食清淡低脂饮食，忌烟酒、辛辣、油炸食物。 4、做好黄疸患者的皮肤护理，预防皮肤破损和继发感染。,,Company Logo,胆石症护理常规,（二）术后护理： 1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。 2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。 3、按医嘱给予持续低流量吸氧。 4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。 5、严密观察切口渗血情况和腹部情况，做好腹腔引流管、T管护理。,,Company Logo,T管引流的护理,目的：引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道护
13、理：a、妥善固定b、保持有效引流c、观察并记录引流液的颜色、量和性状d、预防感染：e、拔管：,,Company Logo,胆石症护理常规,6、指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰，协助翻身、叩背，根据病情鼓励患者早期下床活动。 7、肠道功能恢复后按医嘱拔除胃管，指导患者进食。 8、并发症的观察及护理： 出血 胆漏,,Company Logo,胆石症常见护理问题,（一）术前护理问题： 1、焦虑/恐惧与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关 2、疼痛与胆道急性炎症和梗阻有关 3、体温过高与胆道感染有关 4、组织灌注量改变与并发AOSC发生休克有关 5、有皮肤完整性受损的危险与黄疸皮肤烧痒抓伤有关 6
14、、营养失调与高热、呕吐和感染中毒有关,,Company Logo,胆石症常见护理问题,（二）术后护理问题： 1、疼痛与手术切口有关 2、生活自理缺陷与手术、术后放置引流管有关 3、知识缺乏缺乏术后护理注意事项和康复知识，与患者从未接受过相关知识宣教有关,,Company Logo,经股动脉插管行肝动脉化疗（TAI）及栓塞术（TAE）护理,（一）术前护理： 1、做好心理护理，解除患者思想顾虑，使其配合治疗。 2、术前常规备皮，范围：上至耻骨联合，下至大腿上1/3，两腿均需准备，以防备一侧穿刺失败。 3、指导患者禁食6h，禁饮2h。 4、指导患者练习床上大小便。,,Company Logo,经股动
15、脉插管行肝动脉化疗（TAI）及栓塞术（TAE）护理,（二）术后护理： 1、绝对卧床6小时，严格床上大小便，穿刺侧下肢伸直，制动24小时不得弯曲，以免造成血肿。 2、根据医嘱测量生命体征并记录。 3、饮食：术后禁食6小时，无恶心呕吐可进清淡易消化饮食。 4、水化：术中使用铂类化疗药物者，术后需常规水化三天。即每日输液2500ml-3000ml、饮水1500ml，以稀释血液中化疗药物浓度，促进排泄，减轻不良反应。 5、术后记录24h尿量3天。,,Company Logo,经股动脉插管行肝动脉化疗（TAI）及栓塞术（TAE）护理,（二）术后护理： 6、术后常见不良反应及护理： 消化道反应 发热 腹痛、腹胀 7、并发症的观察及护理： 穿刺部位血肿 股动脉栓塞 感染,,Company Logo,课后作业,1、怎样避免肝癌癌肿破裂出血？ 2、墨菲氏征、夏柯氏三联征、雷诺氏五联征的内容。,Thank You !,
