1、肌 松 监 测,Contents,1,2,3,4,肌松药残余的危害,肌松监测的目的和意义,刺激监测指标及临床意义,肌松监测仪的使用,肌松药残余（RNMB）的危害,肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因素之一 等调查与分析法国 2 0万例全麻病人 ,因麻醉原因致死的 65例病人中 ,近半数系肌松药残余作用所致。英国等报道 1 1例全麻后呼吸抑制患者 ,其中 6例系肌松药残余作用所致.2002年美国调查报告指出43%术后并发症与肌松药使用不当有关。中国未见报道? 但医患纠纷不断,发生残余作用的原因,肌松药的安全系数高，剂量范围大* 个体差异* 作用时效不确切性* 各肌群阻滞不一致性*
2、无可靠监测方法,肌松药残余的危害,呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险咳嗽无力引起术后肺部并发症缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症,预 防,应用拮抗药物 常规监测肌松程度,合理应用拮抗药物,肌肉松弛药专家共识（2009）建议：应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作用的拮抗。,肌松程度的判断,1、根据临床征象主观判断2、肌松监测仪的应用,1、受多种因素影响如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用 2、要求病人清醒合作3、不能精确定量或定性的评估肌松药作用,1、直接测随意肌的肌力:抬头、握力、睁眼、升舌等2、测定呼吸运动如潮气量、
3、肺活量和吸气产生的最大负压 3、x线下观察横膈活动,主观观察,肌松监测的目的和意义,1. 决定气管插管和拔管时机 2. 维持适当肌松,满足手术要求 3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 4. 避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起 相阻滞 5. 节约肌松药用量 6. 可鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应,机械效应,用握持器感应并传入信号,电效应,用两个电极感应并传入信号,加速度效应,用加速度感应器感应,常用刺激及监测的位置,1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇
4、指收缩,常用刺激及监测的位置,2、刺激面神经监测眼轮匝肌,单次肌颤搐刺激 STS,强直刺激后单刺激的肌颤搐记数 PTC,强直刺激 RS 双短强直刺激 DBS,D,四个成串刺激 TOF,刺激监测指标,常用刺激监测指标,单次肌颤搐刺激基本方法：,用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激常用的刺激频率为z和0.1Hz待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）通过观察T/T0来判断肌松药的作用,单次肌颤搐刺激,肌颤搐抑制90以上可顺利完成气管插管腹部手术要求肌颤搐保持抑制90左右拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25以上才
5、可应用,缺 点,敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低不能反应肌松药对突触前膜的作用无法评价肌松残余不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）,四次成串刺激（TOF ）,基本方法：连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为5070 Ma，连续刺激时串间距离为10-12s,TOF意义,T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值用来评价肌松残余非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失去极化阻滞：幅度均降低，T4/T10.9或接近1.0，双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T10.7 可疑， T4/T10.5时肯定为II相阻滞,TOF临床应用
6、,TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，出现TOF衰减,不同肌群对肌松药的敏感性,膈肌 VS 拇内收肌：起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率- 35%阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52%拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53-56%恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复50%,上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌,非呼吸肌 拇内收肌,呼吸肌膈肌,对肌松药敏感性,阻滞深度,肌松作用消退,高,低,先,后
7、,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,其他一些常用的刺激模式,强直刺激：在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力收缩意义：强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。,其他一些常用的刺激模式,强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数：利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目。可进一
8、步探测阻滞深度，如要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平。双短强直刺激：是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。正常: DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞: 衰减且DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明显,华翔肌松监测仪的使用,1、定标必须为病人意识消失后且未用肌松药时操作开机后按“菜单”，进入菜单界面再按向上键，定标刺激即变为“开”状态，按确定键返回主界面即进行定标刺激，待出现4-5个比较一致的肌张力反应竖条，按一下“定标”键，系统将把最近一次刺激的反应程度值T1赋给TC作为后来比较的标准。定标成功后按“确认”键
9、返回主界面。除TOF不受影响外，其他指标值均须定标。,华翔肌松监测仪的使用,2、测量按“TOF”键开始四次成串刺激，为循环连续功能，再按为结束按“STC”键开始单次刺激，为循环连续功能，再按为结束按“PTC”键发出强直后刺激，为单次功能。在刺激状态下，TOF、STC、PTC三种刺激模式可直接转换，按相应的键即入进该刺激模式，不用先停止上一种刺激模式，即实行一键转换。,华翔肌松监测仪的使用,3、回放 在待刺激状态下，按向上键进入回放状态。时间标尺上边连续出现变动的时间序列，T1/TC、T4/T1下面的数值闪动，图形区逐渐绘出当时T1、T2、T3、T4反应程度竖线。STC刺激回放时，只有T1/TC闪动。在回放状态持续按向上键，可暂停回放，停按后继续回放。按“确认”键终止回放，返回TOF界面。,Thank You !,
