1、第六篇 第八章 耳源性并发症 （otogenic complications）,南方医院耳鼻咽喉-头颈外科 梁 勇,由于中耳、乳突在解剖上的特殊性，急、慢性中耳乳突炎向邻近或远处扩散所引起的各种并发症。为耳鼻喉科呼吸道异物、急性喉梗阻、耳源性并发症三大常见急重症之一。 分类：颅内并发症颅外并发症,概 述,病 因,中耳炎类型 胆脂瘤型多发，骨疡型次之，急性中耳炎和慢性单纯型中耳炎少见。发病率与中耳炎类型所导致的骨质破坏能力有关。 局部的因素 引流不畅，骨质破坏严重，急性发作。 患者抵抗力 年幼体弱，全身性疾病，营养不良。 致病菌毒力 毒力强，耐药者易发，G- 菌多见，如变性杆菌、绿脓杆菌，G+菌
2、亦见，如葡萄球菌、溶血链球菌，混合感染。,传播途径,破坏、缺损的骨壁 最常见。因炎症、外伤和手术等原因，经鼓室、鼓窦、乳突、乙状窦骨壁入颅内，经鼓岬、半规管入内耳。 血行途径 中耳粘膜小血管、乳突导血管、骨管中小静脉可与脑膜、脑组织相连。 经正常解剖途径或尚未闭合的骨缝 经前庭窗、圆窗入内耳，经耳蜗导水管、前庭导水管和内耳道入颅内。小儿尚未闭合的骨缝（如岩鳞裂）。,耳源性颅内外并发症传播途径与种类,诊 断,“耳源性”的诊断 病史 流脓史，中耳炎急性发作史； 症状 耳流脓突然减少或增多，出现耳痛、头痛、发热、神经系统症状； 耳部检查 鼓膜穿孔、耳流脓、肉芽、胆脂瘤，脓液搏动，乳突区红肿、叩痛；
3、全身检查 脑膜刺激征、颅内高压征、脑神经麻痹、中枢局灶性定位征等； 关联性 有耳源性颅外并发症者，其颅内并发症多为耳源性； 影像学检查 中耳炎症，骨质破坏，颅内病变。,诊 断,诊断困难的原因1. 多种并发症同时存在，各种症状相互重叠、掩盖，使病情复杂化；2. 病变部位不同，症状不典型，如脑脓肿位于功能静区或非优势半球侧，可能无典型症状；3. 大量使用抗生素和激素，使症状不典型。,治疗原则,清除病灶 乳突根治术； 抗感染 及时、足量、有效抗生素,可根据细菌学检查结果选用抗生素； 脓肿处理 穿刺、冲洗、引流、切开、切除； 支持治疗 补液、输血、白蛋白、纠正酸碱失衡； 对症治疗 脱水、镇静、止吐、降
4、温等。,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿 颈部贝佐尔德脓肿 迷路炎 局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎 周围性面瘫 岩锥炎 岩尖炎,耳后骨膜下脓肿 (postauricular subperiosteal abscess),脓液经乳突外侧骨皮质溃破流入耳后骨膜下。 临床表现1.耳后皮肤红肿、疼痛、伴同侧头痛、发热等全身症状；2.耳后肿胀，压痛明显，耳后沟消失，耳廓被推向前外方；3. 穿刺抽出脓液。4. CT 乳突外侧壁破坏，耳廓周围软组织肿胀。,耳后骨膜下脓肿,治疗手术清除病灶 切开排脓 乳突根治抗感染。,脓液经乳突尖内侧骨质穿破流入胸锁乳突肌内面，在颈侧形成脓肿。 临床表现1. 同侧颈部疼痛，运
5、动受限；2. 乳突尖至下颌角水平肿胀，压痛，波动感不明显；3. 向下蔓延可致纵隔炎或脓肿；4. 穿刺可抽出脓液；,颈部贝佐尔德脓肿 (Bezold abscess),鉴别诊断Mouret脓肿 乳突尖骨质破坏区位于二腹肌沟处，炎性渗出物或脓液沿二腹肌向咽旁隙扩散所形成的颈深部脓肿。 治疗手术清除病灶、切开引流，抗感染。,颈部贝佐尔德脓肿,迷路炎 (labyrinthitis),定义化脓性中耳乳突炎的致病菌或毒素经破坏、先天性缺损或自然的通道侵入内耳，引起迷路炎症。 分类局限性迷路炎(circumscribed labyrinthitis)浆液性迷路炎（serous labyrinthitis）
6、化脓性迷路炎（suppurative labyrinthitis）,局限性迷路炎 (circumscribed labyrinthitis),又称迷路瘘管(fistula of labyrinth)， 慢性中耳乳突炎破坏骨迷路，产生局部瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴相通，常见于外半规管。,局限性迷路炎,临床表现阵发性或激发性眩晕，可伴恶心、呕吐；自发性眼震，朝向患侧；听力减退，传导性聋为主；瘘管试验阳性(眼震、眩晕)；前庭功能正常或亢进。 治疗清除病灶，封闭瘘口，抗生素，激素，镇静，休息。,局限性迷路炎,眼震、瘘管试验、前庭功能检查,浆液性迷路炎 （serous labyrinthitis）
7、,化脓性中耳炎的致病菌和毒素进入内耳，引起以浆液或纤维素为主的弥漫性、非化脓性炎性反应；一般不损害内耳终器；可继发于局限性迷路炎。治疗及时有效者内耳功能可恢复，否则转为化脓性迷路炎。,浆液性迷路炎,临床表现 1. 前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、平衡失调，喜卧患侧，向健侧倾倒； 2. 眼震：水平旋转性，早期向患侧，晚期向健侧； 3. 瘘管试验：可为阳性； 4. 听功能障碍：感音性聋，可较重。 治疗：手术清除病灶，抗感染，对症处理如镇定、止吐，休息。,化脓性迷路炎 （suppurative labyrinthitis）,化脓性中耳炎的致病菌和毒素进入内耳，引起化脓性炎症，可伴坏死、肉芽组织形成，
8、损害内耳终器及其功能； 亦可由浆液性迷路炎发展而来； 可向颅内扩散； 如炎症能够控制，则内耳被结缔组织和新生骨质所充填； 也可因颅内的感染如流行性脑膜炎沿正常的解剖通道播散引起。,化脓性迷路炎,临床表现 1.前庭症状：旋转性眩晕、恶心、呕吐、平衡失调； 2. 听功能障碍：全聋，伴耳鸣； 3. 眼震：自发性，向健侧； 4. 瘘管试验阴性，前庭功能丧失； 5. 全身症状：不明显，如有发热、头痛、脑脊液炎性改变提示有颅内感染。 治疗手术清除病灶，大剂量抗生素，调节水电 解质平衡，支持疗法。,颅内并发症,硬膜外脓肿 硬膜下脓肿 乙状窦血栓性静脉炎 耳源性脑膜炎 耳源性脑脓肿 颞叶脓肿 小脑脓肿,硬膜外
9、脓肿 (extradural abscess),概述常见，颅骨与硬脑膜之间的脓肿。由硬脑膜的局限性炎症、炎性渗出物聚集形成脓肿。可发展成硬脑膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿。,硬膜外脓肿,分类1. 颞叶硬脑膜外脓肿鼓室、鼓窦和乳突天盖与硬脑膜间的脓肿。2. 颅后窝硬脑膜外脓肿乙状窦与乙状窦骨板之间的脓肿。3. 小脑硬脑膜外脓肿小脑与硬脑膜外间的脓肿。,硬膜外脓肿,临床表现颞叶硬脑膜外脓肿常缺乏典型症状；脓肿小可无症状，或轻微头痛；脓肿较大，患侧持续性头痛，不规则低热；脓肿增大时，可出现脑膜刺激征、局灶性神经定位体征和颅高压症状。乙状窦周围脓肿同乙状窦周围静脉炎。,硬膜外脓肿,治疗乳突手术探查和清理病灶
10、，排尽脓液，通畅引流；抗生素；对症、支持治疗。,解剖,乙状窦血栓性静脉炎 （sigmoideus sinus thrombophlebitis）,乙状窦血栓性静脉炎,概述 1. 病灶穿破乙状窦板，炎性渗出物聚集、凝血物质释放，形成血栓和静脉炎或脓肿。2. 向上至岩上窦、岩下窦、矢状窦、横窦、海绵窦，向下至颈静脉球、颈内静脉。3. 炎症血栓随血流向邻近组织和全身播散，引起相应部位感染或脓肿。,乙状窦血栓性静脉炎,临床表现1.全身症状畏寒、高热、伴头痛、脉速、全身不适，大汗后体温可降低，症状缓解；儿童可出现抽搐、惊厥、呕吐、腹泻等症状；上述症状每日发作12次，似疟疾；病期长者，伴有贫血、消瘦、精神
11、萎靡、衰竭等。,乙状窦血栓性静脉炎,2. 局部症状：患侧耳部、耳后、枕后、颈部疼痛，头疼；乳突后水肿、颈部条索状肿块伴压痛。 3. 实验室检查：白细胞增多、多形核细胞增加，红细胞及血红蛋白减少；寒颤及高热的急性发作期血培养阳性；脑脊液常规多正常。,乙状窦血栓性静脉炎,4. Tobey-Ayer试验：阴性，脑脊液压力不升或仅升高0.10.2 kPa(正常时压力升高12倍)。 5. 眼底检查：患侧视乳头水肿、视网膜静脉扩张；Growe试验：压迫颈内静脉时，眼底静脉无变化。,乙状窦血栓性静脉炎,治疗1. 手术清除病灶，通畅引流；2. 术后症状无好转，如红细胞和血红蛋白继续降低、出现转移性脓肿等，应结
12、扎患侧颈内静脉，防止感染传播；3. 对症及支持治疗，如降体温，输血等。,耳源性脑膜炎 (ototic meningitis),概述1. 由中耳乳突炎所引起的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症；2. 局限性脑膜炎：局部蛛网膜与软脑膜间的化脓性炎症即硬脑膜下脓肿；3. 弥漫性化脓性软脑膜炎和蛛网膜炎：耳源性脑膜炎即指此类。,耳源性脑膜炎,临床表现 1. 全身症状（感染和颅高压征）高热、畏寒、脉速、患侧至弥漫性头痛、喷射状呕吐； 2. 精神及神经症状易激动、烦躁、抽搐，重者嗜睡、谵妄、昏迷；肢体瘫痪，失语症，脑神经（、）麻痹，潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）呼吸，大小便失禁
13、，脑疝形成。,耳源性脑膜炎,3. 脑膜刺激征颈强直、角弓反张、抬腿试验（Kernig sign）、划趾试验（Brudzinskin sign）阳性； 4. 锥体束征浅反射(腹壁反射及提睾反射)减弱，深反射(膝反射及跟腱反射)亢进，出现病理性神经反射。,5. 脑脊液改变：压力增 高、混浊、细胞数增多、蛋白含量增加、糖含量降低，氯化物减少，细菌培养阳性且与耳部菌相同；,6. 血象：白细胞增多、多形核白细胞增加。,耳源性脑膜炎,耳源性脑膜炎,鉴别诊断 1.结核性脑膜炎 起病缓慢，伴有其他组织或器官的结核病灶，脑脊液检查有助于鉴别，如以淋巴细胞为主、培养为结核杆菌等。 2. 流行性脑膜炎 流行季节，有
14、流行病史，皮肤、粘膜有淤斑及出血，细菌培养为脑膜炎双球菌。,耳源性脑膜炎,治疗1. 清除病灶，通畅引流；2. 大剂量抗生素，必要时类固醇激素；3.支持疗法，调节水电解质，控制液体量，高渗脱水剂，少量多次输血。,耳源性脑脓肿 (ototic brain abscess),概述1. 因化脓性中耳乳突炎引起的脑组织局限性积脓。2. 占脑脓肿的80%，小脑脓肿几乎均为耳源性。3. 发生部位依次为大脑颞叶、小脑、其他脑叶。4. 可单发（多为一个脑叶的单发）或多发，可单房或多房。5. 途径：经鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖致颞叶脓肿，经乙状窦板致小脑脓肿。少数为血源性（易多发）。6. 致病菌：变性杆菌、绿脓杆菌常
15、见，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见，亦可为混合感染。,耳源性脑脓肿,病理局限性脑炎期脑组织充血、水肿、炎性细胞浸润、点状出血，部分脑组织软化、坏死、小液化区。化脓期液化区融合，形成空腔，脓液及软化的脑组织聚集形成脓肿。,耳源性脑脓肿,包膜形成期脓腔周围由肉芽、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜；可伴有脑炎及脑室炎；较大的脓肿可使脑组织移位、脑压升高、脑疝形成。,耳源性脑脓肿,临床表现 起病期早期脑炎及脑膜炎症状，如发热、畏寒、头痛、呕吐等；脑脊液：细胞数略高、蛋白稍高；血象：中性粒细胞增多、左移；持续数日。,耳源性脑脓肿,潜伏期多无明显症状；可有不规则低热、头痛，食欲不振，嗜睡，抑郁，烦躁
16、等；持续10日至数周。,耳源性脑脓肿,显症期脓肿形成，引起各种症状。(1)中毒症状：午后低热或高热，食欲不振或亢进，精神差。(2)颅高压症状：头痛：由患侧至弥漫性、持续性夜间最剧，前额及枕部明显；呕吐：喷射状、与饮食无关；意识障碍：表情淡漠、嗜睡、昏迷，无意识动作，性格异常；脉搏：缓慢、与体温不一致；视乳头水肿。,耳源性脑脓肿,(3)局灶症状：因部位和大小而异。 颞叶脓肿对侧肢体偏瘫； 对侧中枢性面瘫；失语症：运动性失语：累及额下回和中央前回下部，命名性失语：右势者，累及左颞叶后部或底回，感觉性失语：累及颞上回后部；对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或对侧锥体束征。,耳源性脑脓肿,小脑脓肿中枢性
17、眼震；同侧肢体肌张力减弱或消失；辨距不良；共济失调：指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态不稳、Romberg征阳性。,耳源性脑脓肿,终末期脑疝形成或脓肿破入脑室，引起脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎，导致死亡；脑疝前征象：剧烈头痛、频繁呕吐、高热不退、神志不清、昏迷。,耳源性脑脓肿,诊断 1. 中耳乳突炎病史； 2. 神经系统阳性体征； 3. 眼底视乳头水肿； 4. CT及MRI：脓肿的大小、位置、数目、脑 组织和脑室受压征象； 5. 腰椎穿刺：脑脊液压力增高、白细胞轻度增加； 6. 脓肿穿刺：确诊。,耳源性脑脓肿,鉴别诊断1. 脑积水：颅内压增高，但无明显全身症状和局灶性症状，CT和MRI有助鉴
18、别。2. 脑肿瘤：发展缓慢，无耳流脓史及颅内感染症状。,耳源性脑脓肿,治疗1. 手术：乳突探查和脓肿穿刺，有脑疝危象者亦可先钻颅穿刺抽脓或侧脑室引流，待颅内压降低后再行乳突手术；脓肿的处理：穿刺抽脓，切开引流，脓肿摘除。,脑穿刺针,脑穿刺,经乳突凿开天盖,耳源性脑脓肿,2. 抗生素：足量、有效。 3. 支持疗法：调节水电解质平衡、纠正酸碱失衡。 4. 降颅压：脱水（50葡萄糖或20甘露醇交替注射），类固醇激素。 5. 脑疝的处理：静脉推注20甘露醇，气管插管，给氧，人工呼吸，紧急穿刺排脓或侧脑室引流。,耳源性脑脓肿,思考题,耳源性颅内外并发症的常见种类有哪些？ 耳源性颅内外并发症的传播途径有哪些？ 耳源性颅内外并发症的专科诊断要点有哪些？ 慢性化脓性中耳炎在中耳的破坏部位与并发症的类型有什么关系？ 各型迷路炎鉴别诊断的要点有哪些？,
