1、2018/10/23,1,心脏性猝死及ICD防治,北京大学人民医院 张海澄,2018/10/23,2,一、心脏性猝死的新概念,2018/10/23,3,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。心脏性猝死占总死亡的15% 20%根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相
2、区别,引起死亡的疾病分布,心脏性猝死,（传统）,2018/10/23,4,心脏性猝死的新概念：（2006年ACC/AHA/ESC） 有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡 根据这一定义，可以推出:（1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者， 成为有心脏性猝死病史者；（2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥,心脏性猝死的新概念,2018/10/23,5,心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者 心性猝死与心性晕厥的比较： 相同点：均有意识丧失，均与心脏有关 不同点：,意识丧失 + 抢救,意识丧失 + 自行恢复（晕厥）,不成功：猝死者 成功
3、： 生还者,心脏性猝死与晕厥的区别,2018/10/23,6,心脏骤停和猝死的临床分型,1.原发性：不管潜在疾病的临床程度如何，从来未发生过心脏骤停患者，发生为无急性疾病时（AMI）触发时，也称原发性心律失常性猝死 2.继发性：先前发生过心脏骤停或等同事件的生还者,2018/10/23,7,二、猝死的流行病学,2018/10/23,8,1.发生率： 欧美35岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率：中国总数130260万/年 美国每年45万，每分钟1人猝死 中国每年130万，每分钟3人猝死,猝死的流行病学,2018/10/23,9,1 National Vital Statistics
4、Report,Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,2.猝死与心脏性猝死 猝死是医学面临的最严峻挑战猝死占总死亡的15%20%，严重 威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,猝死的流行病学,2018/10/23,10,心性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,
5、猝死的流行病学,2018/10/23,11,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性 心律失常,17%缓慢性 心律失常,心律失常性猝死,猝死的流行病学,2018/10/23,12,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,猝死流行病学,3、猝死发生率有增高趋势,2018/10/23,13,美国猝死的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United St
6、ates: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,猝死,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,猝死流行病学,2018/10/23,14,猝死的流
7、行病学,遗传性心律失常猝死的特征 1.发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30%例：Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因 2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大 3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.药物治疗效果差,猝死发生率有增高趋势,2018/10/23,15,Brugada猝死家系谱,1991年Brugada兄弟在AHA年会 上首次报告了Brugada综合征,2018/10/23,16,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR
8、. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardio
9、l 1997; 30: 1500-1505.,猝死生还率（幸存者）,猝死流行病学,2018/10/23,17,有猝死病史的患者短期内猝死率较高,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after
10、successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),1,2,3,4,5,MADIT,MUSTT,AVID,CASH,CIDS,MADIT 2,SCD-HeFT,2018/10/23,18,2）猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：晨起周周期：星期一季节周期：冬季 3）年龄猝死年龄峰值：0-6个月45-75岁,
11、30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,2018/10/23,19,4）性别年轻及中年人群中男性是女性的4-7倍雌激素的保护 5）生活方式吸烟：10年吸烟史 SCD增加2-3倍体重：体重的相对增加，SCD增加30%-70%剧烈活动：与低水平或不活动相比增加17倍,猝死流行病学,4.猝死的相关因素,2018/10/23,20,三、猝死的危险人群及ICD防治,2018/10/23,21,一、心脏性猝死的一般危险因素,猝死的危险因素及高危因素,2018/10/23,22,既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 心衰，EF35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遗
12、传性心律失常 快速房性心律失常 当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险,二、猝死的高危因素,猝死的危险因素及高危因素,AVID: 不同类型心律失常生存率,Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699.,1.00,.90,.80,.70,.65,0,1,2,3,Years,累计生存率,不明原因晕厥 有症状无晕厥的 VT VF 短暂的可转复的 VT/VF 无症状 VT 有晕厥的VT,p=0.007,MUSTT: CAD, EF 0.40, NSVT, & EP诱发VT,EP-Guided Rx, No ICD No EP-Guid
13、ed Rx EP-Guided Rx, ICDp 0.001,Time after Enrollment (Years),0,1,2,3,4,5,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,心律失常死亡和心脏骤停发生率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,0.48,0.27,Drug,ICD,No Rx,MADIT: MI, EF 0.35, NSVT, & EP诱发VT,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,有NSVT的患者，SCA风险更高,1 Buxton AE. N Engl J M
14、ed. 1999;341:1882-1890. 2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883. 3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,% 心律失常死亡,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF 30%,10%,MUSTT1 和 MADIT-II2,3研究对照组中心律失
15、常死亡率,SCD风险中室早和左室功能不全的作用 (GISSI-2 Trial),左心室功能正常的患者,Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322., 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank 0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,No
16、 PVBs,1-10 PVBs/h,有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？,左心室功能不全的患者,MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3,传统组2年死亡率25%,0.4,0.3,0.2,0.1,0
17、,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III，LVEF 35%,Probability of Survival,1.0,6,5,4,3,2,1,0,0.9,0.8,0.7,0.0,ICD,P=
18、0.08,Standard therapy,Prophylactic ICD in Non-ischemic DCM (LVEF36%), n=454, 79% NYHA I-II,DEFINITE Trial,Death from Any Cause,Survival (yr),N Engl J Med 2004,350:2151-2158.,Trial Name-Pub Year,LVEF, other features,Hazard ratio,MADIT-1998,AVID-1997,CABG-Patch-1997,CASH-2000,CIDS-2000,MADIT II-2002,D
19、EFINTE-2004,DINAMITT-2004,SCD-HeFT-2005,0.46,0.46,N=1016,N=196,N=900,1.07,N=191,0.83,N=659,0.82,N=1232,0.69,N=674,1.08,N=1876,0.77, ICD better ,0.35 or less NSVT, EP positive,Aborted cardiac arrest 0.35 or less abnormal 5AECC,Aborted cardiac arrest,Aborted cardiac arrest or syncope,0.30 or less prio
20、r MI,0.35 or less NICM, PVCs Or NSVT,N=458,0.65,0.35 or less LVDdue to prior MI,累计死亡率 (%),CABG后预防性应用ICD CABG PATCH Trial,CP1157419-4,900 pt CABG surgery 年龄 80 yr EF 0.36 +异常的平均电信号心电图,月,Bigger: NEJM, 1997,死亡概率,对照组,除颤组,DINAMIT Trial 从ICD中不能获益 全因死亡率,CP1182269-1,累计风险,P=0.66,随机化的时间,ICD,Control,近期MI (6-40
21、 days) EF 0.35 HRV,674 pt,Hohnloser: NEJM, 2005,1991 ACC/AHA指南,1998 ACC/AHA指南,2002 ACC/AHA/NASPE指南,2007 ESC/EHRA指南,1993 CHRS指南,1998 CHRS指南,2003 CSPE共识,心脏起搏与ICD指南之路,2006 CSPE指南（CRT）,2006 ACC/AHA/ESC指南(SCD),2005 ESC指南（CHF）,2005 ACC/AHA指南,2002 CHRS/CSPE（ICD）,2003 CHRS指南,1984 ACC/AHA指南,2008 ACC/AHA/HRS指
22、南,2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,ICD (I类) 有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVEF30-35%非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD (II类) NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,2018/10/23,36,心脏病 EF 心功能 证据1. MI 40天）2. M
23、I 40天）3. MI 40% （ EP诱发VF+VT ） B（+NSVT）4. 非缺血性 35% 、 B扩心病,类,2008年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证,目前ICD的一级预防人群,SCD-HeFT （新增）,MADIT II（升级）,DEFINITE,MUSTT,2018/10/23,37,2008年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证,目前ICD的一级预防人群,2018/10/23,38,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点,ICD一级预防指征接受SCD-HeFT标准（LVEF35%，NYHA IIIII） 新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病
24、的ICD适应证 MADIT II适应证（缺血性心肌病，LVEF 30%，NYHA I）从IIa升为I类 强调ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期生存1年以上的患者,2018/10/23,39,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点,强调在ICD植入前进行独立的危险评估，包括患者的意愿 鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心室起搏 无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器 新增加了电池耗竭前的起搏器/ICD程控,2018/10/23,40,2006年AHA提出归类于遗传性原发性心肌病称为“离子通道病”囊括5种遗传性心律失常长QT综合征短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形
25、性室速不明原因夜间死亡综合征,遗传性心律失常的新分类,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,2018/10/23,41,2007年国内学者提出 分为3类：1.遗传性心电疾病2.遗传性心脏病伴心律失常3.其他遗传性心律失常,（1）长QT综合征 （2）Brugada综合征 （3）儿茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短QT综合征 （5）婴儿猝死综合征,（1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病,（1）预激综合征 （2）Lenegre病 （3）家族性病窦 （4）家族性房颤,非致命性,遗传性心律失常的新分类,1,2,3,猝死
26、的危险因素及高危因素,2018/10/23,42,心肌梗死,冠心病心功能不全,非缺血性心衰,遗传性心律失常,猝死,心脏性猝死的高危人群,有心性猝死病史者,猝死的危险因素及高危因素,仅有8 % 的临床适应证患者最终接受ICD治疗,Source: Guidant estimates, Guidant Services Europe 2005,需要植入ICD的人群 OREGON SUD研究,CP1201806-4,Stecker and Chugh: 42:446A JACC, 2005,%,2018/10/23,45,猝死流行病学最新资料表明，猝死人群中高危患者占1/3,33%,2018/10/2
27、3,46,自主神 经系统,心脏 基质,心电 易损性,心脏性猝死,SCD无创预测方法的分类及关系,无创预测指标的分类,冠心病、心梗（80%） 心衰（6-9倍） 猝死病史（4-6倍） 心肌病（HCM、DCM）,心脏基质测定指标：LVEF值40%(+),30%(+),（器质性心脏病）,心电易损性测定指标：,TWA QTd QTc QRS VLP Tp-Te,器质性心脏病 （中、高危）,遗传性心律失常,获得性心电疾病 低血钾 心动过缓,ANS功能测定指标： HRT HRV DCBRS 运动后心率恢复 等,CPVT 交感风暴 迷走风暴,器质性心脏病 （中、高危）,首发症状猝死者 （1/3、无器质性、非心电性）,？,ICD在中国面临的困境,医生和病人对ICD治疗的重要性认识不足 ICD一级预防的价值宣传力度不够 ICD的费用偏高 公费和医保报销比例过低 多数自费病人难以承受 ICD的电池寿命短 ICD的频繁放电降低患者的生活质量 ICD的频繁更换有可能导致感染,2018/10/23,48,ICD 一级预防 二级预防 都很重要,药物,猝死高危患者,心脏疾病,维持,医生,ICD诚可贵 生命价更高 留得青山在 不怕没柴烧,2018/10/23,49,谢 谢,,
