1、1美国职业化医学教育对中国医学教育改革的启示郑加麟（同济大学医学与生命科学部，上海 200092） 摘要 美国医学教育的目标是培养高度职业化的医生和相关的医学专门人才。其高度职业化体现在医学教育全过程，包括：严格的医学生入学选拔，严格的医学生培养和毕业后培训以及伴随职业生涯的终生学习。通过分析研究美国的职业化医学教育现状来探寻对中国医学教育改革的启示。关键词 职业化；医学教育；改革；启示The enlightenment from American Professional medical education training to Chinese medical education refo
2、rmJialin C. Zheng(Tongji University Medical and Life Science Center, Shanghai, China, 200092)Abstract: Professional doctors and other related medical staff training is the goal of American medical education. This highly professional training embodies in the whole course of medical education, includi
3、ng strict medical students admission selection, rigorous medical students training, graduate medical education and lifelong learning with medical career. This thesis is aimed to explore meaningful enlightenment to Chinese medical education reform by analyzing the current status of American Professio
4、nal medical education training Key Words: professional training; medical education reform; enlightenment一、美国职业化医学教育的特征（一）医学职业化的历史和意义人们所理解的“职业化”的具体特征包括：相互信任、利他主义、尊重、诚实、正直、恭敬、廉耻、优秀和责任。有史以来哲学家和思想家再三强调医生要坚定维护医学职业价值的信念。职业伦理的主题永恒不变，即病人利益优先、个人利益居后。在美国及西方发达国家，由于医学教育坚守对医学职业伦理的忠实，被社会赋予了很多特权，如：决定谁可以进入医学职业行列；评判
5、决断如何更好地培养未来医生；自主设置和执行医学职业标准。希波克拉底誓言（The Hippocratic Oath）要求医生“ 远离邪恶和堕落” ；哲学家迈蒙尼德（Maimonides ）告诫医生“ 不要渴求利益和名望、不要让名利混扰自己的职业” 。因此职业化是维护公众对医学职业信任的核心要素，也是医患关系的本质所在。（二）美国的医学职业化二十一世纪初，由美国内科医学基金会、美国医学基金会学会、欧洲内科医学联盟委员会组成的小组着手为“职业化”界定一个反映时代现实的可操作的定义，在新千年的医学职业化：医学章程 1中。联合委员会提出了支撑“ 职业化”的定义的 3 个基本原则：即病人利益优先、尊重病人
6、的主权、实现社会公平。 因此美国医学教育的目标是培养高度职业化的医生和医学专业技师。其高度职业化体现在医学教育全过程，包括：严格的医学生入学选拔，严格的医学生培养和毕业后培训以及伴随职业生涯的终生学习。 （三）医学教育在职业化中的作用医学院是医学职业化教育的起点和基地，高质量的教育是医学院存在的基础。美国职业化医学教育的特点突出体现在：高门槛：医学生必须通过高中的平均分（Grade Point Average, GPAs）和医学院入学考试（Medical College Admission Test , MCAT） 。这些测试工具,被证明在预测学生获取现代医学、引证医学所必需的科学知识的能力方
7、面奏效；连续性：职业化教育贯串整个医学院教育阶段和住院医生培训阶段，并培养终生学习的能力；公众化：通过“白大褂”仪式、荣誉奖励和警言来庄严证实医学专业的基本信仰和责任。该仪式一般定于医学院的成立之日。（四）美国职业化教育的有效评估2目前，通用的评价方法有：360 度全方位评价、同行评价、客观的结构性临床考核（Objective Structured Clinical Examination , OSCE） ；教师的直接观察；重要实例报告；学习者档案等。同行评价的潜在意义值得特别重视，在同行之间采用匿名或其他形式互相评价，可以为专业发展提供独特的视角；同行通常在自然的、无特意安排的环境中互相交往
8、，彼此间没有权力管制，而共处于同一机构的管理系统中；同行时常比教师处于更佳的地位，去观察和评价一些重要的职业特征，诸如责任感、良心、有效的沟通、对病人和其他专业人员的尊重以及利他主义。正如阿诺德（Arnold）和斯特恩（Stern）所称，同行之间非官僚的关系可以促进彼此之间真实的行为和自然的反馈，同时也可以降低社会期望具有偏见性的影响 2。 二、美国医学职业教育的专业特色在当今美国社会，除临床医学专业职业化教育以外，其它应社会需要而生的医疗职业人士的培养还包括“牙科博士”,“理疗博士” ， “临床专业护理硕士及搏士” ， “营养硕士及博士” ， “医生助理” ， “检验”, “影像专业助理”
9、“放射治疗师” ， “超声技师”, “麻醉技师”等，这些专业人士在医院都是各司其职，运用其专业技能服务病人并尽其职业操守。 （一）连续性、标准化的医师职业训练体系美国医学教育的完整性和连续性很强，实行以医学院教育为起点，以毕业后教育为重点，通过继续教育，把教育培训同持续的职业生涯统一起来。其医学院教育是在完成了本科教育的基础上进行，目标是培养未分化的准医生，为进一步接受毕业后教育做准备。通过完成美国毕业后医学教育评定委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education , ACGME）的考试获得行医执照。经过 3-8 年不等的毕业后培
10、训，通过医学专业委员会（American Board of Medical Specialties, ABMS）考试，获得不同专业的从业医师和专科医师的资格。通过完成继续教育，维持终生的医师生涯。（二）标准化的住院医生和专科医生训练在美国只有经过美国医学教育联络委员会(Liaison Committee on Medical Education , LCME) 认可的医院才能开展住院医师培训项目。美国住院医师的职位是通过全国范围的激烈竞争得来的，住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行，全美的 7800 个以学科为基础的住院医师培训基地，分布在 1700 所医院。某学校毕业生能否在全国著名
11、医院竞争到住院医师席位及其竞争到的名额的多少是衡量该学校医学教育质量的重要指标。住院医师培训计划，每年 5 月由毕业后医学教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（Directory of Residency training Programs)，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分，在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。住院医师或主治医师再经过数年的进修医
12、生培训，并通过专业/亚专业资格认证考试后方被认可为专科医师。此后一般每 10 年通过一次考试，更新专业/亚专业行医执照。住院医师及专业培训结束后，医师也可根据自己的学术背景选择申请学术机构教职员(Faculty)职位或社区行医。（三）适应健康服务需要的其它特色专业教育1康复医学专业 (Physical Therapy)随着社会的进步，生活方式的日益现代化，发达国家的车祸率逐年增高,受伤后对功能康复的需求增加;中风作为一种常见病 ,神经康复已是必不可少的重要治疗手段; 政府、医学界和患者普遍重视康复治疗，促成其健康发展，这也是以人为本,重视生活质量的人文体现;现代高科技也为康复医学提供了更丰富的
13、手段,如机械手。2高级护理专业 (Nursing)现代医学对护士提出了更高的需求，护士不仅要掌握一般的技能和程序来执行医生的医嘱，还需要独立处理即时发生的临床问题。护理学和其它学科相互交叉，如药学、心理学、康复医学。因此，护理学科的研究工作也不断加强和进一步分化，包括护理管理和康复护理学。 美国有多层次的护理人才培养体系，如护理学学士（Bachelor of Science in Nursing，BSN） ，护理学硕士(Master of Science in Nursing，MSN)，护理博士（PhD）,以及护理博士后培训。 33临床药理和药师专业 （Pharmacist) 药学博士是另一重
14、要的职业性医药博士学位，是专门从事药物治疗的职业性博士学位，不同于着重于科学研究的药理学或药剂学研究型搏士。药学博士的教程旨在培养学生为患者提供药物知识及药物治疗服务的能力及终身自学的能力。对学生能力的培养不仅包括以课堂授课为形式的基础理论的学习，还结合了实地临床实践。为了保证药学博士项目的质量，作为鉴定机构的美国药学教育委员会American Council for Pharmacy Education ，ACPE) 对美国所有的药学博士项目进行定期的资格鉴定、评估。美国药学教育委员会是美国教育部与高等教育评估委员会认可的鉴定、评估机构。如今，药学博士学位已经是美国药学教育的最高学位，美一百
15、多所拥有药学院校都已在 2000 年之后授药学博士学位。4全科医学和家庭医生培养计划 (Family Medicine, FM)社区医疗(Primary care)是一种医学专业，该专业为各类病人服务，包括初级医疗服务和疾病预防，面向家庭和社区，强调疾病预防和健康教育以及为病人提供个体化综合性及长期稳定的服务，如合理用药，定期随访及家庭干预等。 家庭医学在美国已有 40 年历史，是美国医疗保健体系的重要资源，也是当前医疗改革的重要保障；家庭医生诊所的条件是先进的，标准化的；许多医学院有家庭医学专业或系科，有优良的师资和硬件；当前，美国医疗改革将需要更多的家庭医生，因此，医学生对家庭医生专业兴趣
16、倍增。(1)重要性：与其它专科相比， FM 的显著特点是对疾病的早期发现和预防；(2) 有效性：病人和医生有更多的交流，容易建立良好的医患关系； (3)必要性：对家庭医生的训练是严格的。家庭医生既要求有全面的医疗技能，如简单的小手术，又要求对需要进一步专科诊治的病情有准确的判断力； (4)价值：FM 无论在发达国家,还是在发展中国家,均是不可缺少的医学学科和服务。三、对中国职业化医学教育的启示和建议近年来，中国的医学教育事业快速发展，在深化教育改革、提高教育质量等方面进行了积极地探索和实践，取得了显著成效。已经形成了多层次、多类型的医学院校教育体系；医学教育规模快速发展，为我国卫生事业的发展提
17、供了强有力的人才保障；初步形成了医学终身教育体系；在医学教育改革方面也取得了成果。但医学教育发展中面临着一些新的矛盾和问题，亟待通过学习借鉴国外的成功经验。如何实现职业化医学人才培养的有效性，需要我们研究和探索。（一）明确医学教育专业设置和目标，适应未来医疗服务趋势随着对未来个体化和个性化的诊疗服务需求的增加，有必要加强基础医疗、社区医疗服务；重视临床药理的研究、应用以及临床药师的培养和职业特征训练；重视遗传学研究；重视高层次护理专业人才的培养；公共卫生专业的发展和职能的发挥；全球化的医疗卫生事业发展与合作。因此，医学教育的责任是培养医生和医疗保健的相关专业专门人才，包含：临床医学/口腔医学、
18、公共卫生、护理、药学、医学技术（检验、影像、康复、麻醉、眼视光等）以及医学相关学科类。同时，适应国家新一轮医改的重点“保基本、强基层”的要求，建立全科医学专业，发挥一流医学院校在全科人才培养中的作用，以培养未来在全科医生领域的领军和拔尖创新人才。通过学习借鉴美国的经验，逐步形成完整的各专业卓越医学教育体系，达到职业化各专业医学专门人才培养的目标。（二）加强医学院在医学职业化教育中的作用要维护人们对医学职业的信任，医学教育机构对未来医生的职业化教育承担着更大的责任和义务。界定“职业化” 标准，培养终生学习的能力；改革未来医生的选拔办法, 以学生志愿为基础，严进严出，多元化生源，逐渐注重非智力因素
19、在医学生成长中的作用；改革职业化的教学方法，贯穿始终的人文教育；着重维护职业化的学习环境，施行“白衣天使”等仪式, 侧重特定职业操守及道德的培养。进行多方位评价，评价医学生和住院医生的职业化水平，尤其要重视同行评价。（三）适应国情，培养多层次卓越临床医学专业人才适应中国医疗卫生服务的现状，培养高度职业化的医疗服务人才，以满足城市和乡村医疗保健的需求。按照行业要求,制定职业化医疗服务人才培养标准.通过进行拔尖创新医学人才、职业化应用性人才、全科人才的培养，在达到行业职业人才标准的基础上，满足4不同医疗服务的需要。达到培养人民满意的“能看病，看好病”的具有良好职业素养、扎实专业技能、创新精神和国际
20、视野的卓越医师的目标。以医疗服务需求为导向，借鉴发达国家医疗服务人才培养的成功经验，进行以培养未来卓越医师为目标的创新人才培养模式改革，通过“基于器官系统”的课程整合以及与国外医学院校合作培养，为社会提供高层次医疗应用型人才。这些改革对于提高 21 世纪中国医疗人才整体的素质、质量和水平以及参与国际医学竞争起着举足轻重的作用，并为建设中国临床医师教育模式提供示范。（四）在全国范围内完善毕业后住院医师和专科医师培训体系经过不断的改革和发展，中国已经初步建立住院医师/专科医师培训的组织管理体系；制定了系列的培训管理文件；初步确立了我国住院医师/专科医师培训模式和培训标准；制定了培训基地设置标准和管
21、理办法，建立了一批培训基地；初步探索了住院医师培训过程中的人事管理和经费筹集等相关政策制度等。但也存在问题和困难，如不同地区的认识理解不统一；培训质量监控和考核管理需要加强；经费投入缺乏保障；缺乏相关政策保障等。在全国范围内建立完善的医学终身教育体系；实施“5+3”的医学院教育与住院医师培训的过程；探讨住院医师培训与学位制度的融合；在进行规范的专科医师培训的同时，严格实施专科医师的准入制度，以及做好专科医师的管理；综合学科水平并结合医院的条件，建设合格的住院医师培训基地；通过客观结构式临床考试（OSCE）实现标准化考核；确保住院医师培训的体制保障和经费支持。（五）加强国际合作，引入职业化教育的
22、国际标准美国的医学院校在医学人才培养模式、课程设置、职业化教学内容、教学方法、连续性一体化的训练体系、评估与考核等，已经积累了成熟的经验，尤其是训练有素的人文关爱能力和素养的形成，值得中国学习借鉴。与国外尤其是美国的医学院校建立合作伙伴关系，通过学生交换、学分互认、合作办学、共同进行毕业后住院医师和专科医师训练，教师互访、共同教学研究等项目和形式，实现从理念、标准、实施、评估上的学习和应用，并落实到教师和学生。 探索通过中美合作的形式，实现医学职业化教育的国际化，最终整体提高中国医学职业化教育的水平，为中国的医疗服务事业培养高度职业化的专门人才。上海市副市长沈晓明指出，我国目前医学教育、医学科
23、学研究、临床服务、经济社会发展环境等方面均不同程度存在着一些问题，和世界一流有相当大差距。 希望政府和卫生部门、医学界和医学院为此不断努力，在医疗卫生、特别是医学人才培养方面做出更大贡献。 总之，在中国医学教育改革中，加强医学职业化的训练应是重要方向。加强医学院校在医学职业化教育中的作用，要维护人们对医学职业的信任，医学教育机构对未来医生的职业化承担着更大的责任和义务。 参考文献1 ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, European Federation of Internal Medicine, Medical professionalism in
24、the new millennium: a physician charter. Ann Inter Med 2002; 136:243-6.2 Cohen JJ. Professionalism in medical education, an American perspective: from evidence to accountability. Medical Education 2006; 40: 607-617.作者简介: 郑加麟（ 1965-） ，男，博士，教授，研究方向: 医学科学研究和医学教育国际合作。联系方式: 上海市四平路 1239 号同济大学医学院楼 527 室联系电话:021- 65980551 E-mail：jzhengunmc.edu
