1、脊髓损伤的评定,福州市第二医院康复科 陈舜喜,内 容 解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,脊柱解剖, 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块,颈椎,颈椎连结,胸椎,腰椎,脊柱解剖, 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中， 颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走 保护椎管使脊髓免受损伤 椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大 椎间盘、小关
2、节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小,脊髓解剖 脊髓是脑干向下延伸的部分。 上段与延髓在枕骨大孔处相连。,脊髓解剖,成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎 ）占据椎管的2/3，全长42-45cm,脊髓解剖, 分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对,每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。,脊髓解剖,脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平排便中枢第24骶节,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置
3、比相应脊椎为高 颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平 根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,脊髓解剖,外形 1.表面沟、裂(6条) 2.膨大(二个) 后外侧沟前外侧沟,颈膨大,腰骶膨大,后正中沟,前正中裂,脊髓解剖,脊髓的内部结构 (一)灰质 呈连续的“H”形灰质柱。 1.中部 灰质连合，内有中央管。 2.外侧部 从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段) 前角中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带,脊髓解剖,后角从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元
4、中间带中间带外侧核交感神经中枢中间带内侧核与内脏感觉有关 前角运动神经元位置内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）,(二)白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,薄束,薄、楔束传导同侧下半身以及上半身的肌、肌键、关节和皮肤的本体感觉,楔束,脊髓丘脑侧束传导躯干、四肢的痛、温觉 脊髓丘脑前束传导躯干、四肢的粗触觉、压觉,损
5、伤后对侧损伤平面12个节段以下区域痛温觉减退或消失,脊髓丘脑侧束,脊髓丘脑前束,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,传导下肢以及躯干的下部的本体感觉共和外感觉到小脑。 前束：与整个肢体的运动和姿势有关 后束：与个别肌肉的精细运动和姿势的协调有关,2.主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束,如图,前庭脊髓束,兴奋对侧屈肌,兴奋同侧伸肌,传递脊髓内部信息,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,传导来自运动中枢的支配躯干和四肢的骨骼肌的信息,三、功能 传导功能-上、下行传导路径的中继站 反射功能包括躯体、内脏反射 躯体反射： 指骨骼肌的
6、反射活动，如牵张反射 （膝反射、肱二头肌反射等）、屈 曲反射（保护性反射，受刺激肢体 回缩等）、浅反射等 内脏反射： 如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。,定 义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 大小便障碍,流行病学,常见的原因: 1、外伤（约70）：车祸（45.4），暴力，从高处跌落，其它 男性多见 年龄：1630岁（50%以上） 脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C57；中段胸椎：T47；胸腰段：T10L2,2、非外伤性脊髓损伤（约20-30）,（1）、先天性因素：
7、脊柱畸形 （2）、后天性因素： A、炎症：脊髓炎、髓膜炎、化脓性脊 柱炎、慢性风湿； B、血管、血行异常：动静脉畸形、脊髓出血、前脊髓动脉综合征； C、肿瘤 D、脊柱变形性疾病：后纵韧带骨化症，椎间盘突出症。, 损伤部位（瘫痪类型） 四肢瘫（tetraplegia） 颈髓（58%） 截瘫(paraplegia) 45% 胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,损伤类型,根据外力作用的部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤, 损伤程度完全性 不完全性 马尾,间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴
8、力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力的重要影响。Gusta等报告463的脊髓损伤患者是因剪力和扭力作用造成骨折脱位损伤脊髓， 305是因脊柱前中后三柱受压损伤的结果，158是因脊柱前中二柱受损结果，42因过伸性脊柱损伤引起，而32则是因外伤间盘突出引起脊髓损伤。,临床表现,脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍,肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍,脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的严重损伤。既使在发展国家，约有37的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大
9、多数死因为严重性复合伤。因此，抢救患者生命是第一位的。同时完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的。任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务,脊髓损伤的残疾预防,I级预防 即预防残损（Impairment）主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗（
10、MP）和正确的选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重要，必须避免在急救治疗过程中发生或加重脊髓损伤。必须指出正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾,II级预防 即预防残能（Disability）。脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能（如利用膀胱训练建立反射排尿），达到最大限度的生活自立，防止或减轻残疾的发生。,III级预防 即预防残障（Handicap）。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施（医学的、工程的、教育
11、的），最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件（如房屋无障碍改造），以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。,脊髓损伤的评定, 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,康复评定的方式,康复评定应由主管医师（骨科、神经外科）或康复科医师主持，由护士、PT治疗师、OT治疗师，必要时请心理医师参加，以康复治疗小组会诊方式进行，确定康复目标和制定康复计划。,对急性期脊髓损伤患者进行详细的检查和评价都是相当困难的，应首先从病历或护理记录中获得资料，了解患者的呼吸功能、关节活动度、残存肌力、有无痉挛、感觉、反射等情况，判断损伤的性质和程度。待损
12、伤部位稳定后或可以离床后再做详细检查和评价。,几个重要概念 四肢瘫(tetraPlegia，不用quadriplegia)由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害 不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤 截瘫(paraplegia) 脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失 截瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累 本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤,四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesi
13、s) 不提倡使用这些术语 因不能精确地描述不完全性损伤 用ASIA残损分级 较为精确,皮节(dermatome) 每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域 肌节(myotome) 受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相 应的一组肌群,神经平面 在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致 在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分 感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段 运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段,椎骨平面 X线检查发现损伤最严重的脊椎节段 感觉评分和运动评分
14、得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度,L2压缩性骨折,神经学诊断标准：,1、肛门周围有感觉存在； 2、足趾可以完成跖屈； 3、肛门括约肌有随意收缩。 （脊髓休克期后，以上三项存在一项者，即为不完全损伤，神经功能有恢复的可能行；否则为完全性损伤，神经功能恢复的可能性极小。,不完全性损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段(S4S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩） 完全性损伤 最低骶段(S4S5)的感觉和运动功能完全消失 部分保留带 只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和
15、运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录 （例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）,骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在 骶反射的检查方法和结果 反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩 肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球
16、海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失,L1压缩性骨折，碎骨片及硬膜外积血。,T2W,T1W,脊髓休克, 定义 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态 主要表现 在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失） 休克消失的指征1、出现球海绵体反射 ，但在正常人中也有15%左右不出现2、损伤平面以下肌肉出现痉挛,神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目必查项目 评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全选择性项目 不用于
17、评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,脊髓损伤程度分级1,截瘫指数分级法：“0”代表功能完全正常或接近正常。“1”代表功能部分丧失。“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况。相加后即为该病人的截瘫指数，如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为2114，三种功能完全正常的截瘫指数为0，三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度，发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。,脊髓损伤程度分级2, 2000年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，A
18、SCIA）损伤程度分级量表。 神经损伤平面以下，包括骶段保留部分运动和感觉功能时，可判定为不完全性损伤。检查需在脊髓休克期度过以后进行。,脊髓损伤平面的确定 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点 检查身体两侧各自10个肌节的关键肌,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点 每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏) 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针 轻触觉检查时用棉花 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的 感觉应评为0级 正常者两侧感觉总积分为112分,两侧感觉关键点的检查部
19、位 (指位于锁骨中线上的关键点) C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝的外侧面 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝的内侧面 T2 腋窝的顶部 T3 第3肋间 T4 第4肋间(乳线) T5 第5肋间(在T4一T6的中点) T6 第6肋间(剑突水平) T7 第7肋间(在T6一T8的中点),T8 第8肋间(在T6T8的中点) T9 第9肋间(在T8一T10的中点) T10 第10肋间(脐) T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点) T12 腹股沟韧带中点 L1 T12与L2之间的12处 L2 大腿前中部 L3 股骨内
20、髁 L4 内踝 L5 足背第3跖趾关节,S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛门周围(作为1个平面) 还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无) 鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,感觉检查选择项目 位置觉和深压觉或深痛觉检查 用缺失、障碍和正常来分级 每一肢体只查1个关节，即左 右侧的食指和踇趾。,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4
21、在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动) NT 无法检查 正常者两侧总积分为100分,运动损伤平面,最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常,需要检查的肌肉(双侧)如下： 选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌。,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,5级和4级： 坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位查肱二头肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立
22、位查肱桡肌，固定上臂；阻力加在前臂远端前面，患者屈肘达全范围注意：如果患者只能仰卧，则3级肌力可施加轻抵抗以取代重力作用。 3级： 坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘达全范围 2级： 仰卧，肩关节外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿台面滑动达全范围 1级和0级： 肘关节前面触知肱二头肌键，肌腹触知肌纤维收缩。肱肌纤维在肱二头肌下段内侧触知，肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,5级和4级： 前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕达全范围注意：勿做伸指动作。 3级
23、： 前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕达全范围 2级： 前臂及手置于台上，前臂中立位，手尺侧接触台面，固定前臂，患者伸腕，手沿台面滑动达全范围 1级和0级： 患者试图伸腕时，可在第2、3掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕伸肌肌键；在接近第5掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌。,C7 伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,5级和4级： 仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲，固定上臂；阻力加在腕关节近端，肘关节的运动平面上，患者伸展肘达全范围注意：勿使上臂旋转 3级： 仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲，固定上臂；患者伸展肘达全范围 2级： 仰卧，肩关节外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘达全范围
24、 1级和0级： 肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊，其肌纤维可在上臂后面触诊,拇长屈肌,前臂旋后位，腕关节中立位近端指间关节伸展，固定中节指骨 5级和4级：患者屈曲远节指骨，阻力加在远节指骨掌面 3级和2级：患者屈曲远端指间关节达全范围为3级，达部分范围为2级 1级和0级：在中节指骨的掌面触知,指深屈肌,C8 中指屈指肌指深屈肌,T1 小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌 拇短展肌 拇短屈肌 拇收肌,小指展肌 小指短屈肌小指对掌肌,小指展肌,5级和4级： 前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位，固定掌骨；阻力加在小指近节指骨的尺侧，患者小指外展达全范围。 3级和2级： 前臂旋前，手掌面置于桌上，
25、全部手指伸展、内收位；患者外展达全范围为3级，达部分范围为2级。 1级和0级： 小指外展肌易在第5掌骨外缘触知。,L2 屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,5级和4级： 坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大限度的屈髋运动，阻力加在近膝关节处注意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力，但应在屈曲90度后的运动末期时给予抵抗。 3级： 坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大范围的屈髋运动 2级： 侧卧，检查者托住上方的下肢，躯干以及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者尽量屈髋达全范围。 1级和0级： 仰卧，检查者托住患者一侧下肢，在患者试图屈髋时，在腹股沟韧带的远端触诊
26、。,L3 伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股 直 肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,5级和4级： 坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，但勿在股四头肌上方施加压力，阻力加在踝关节上方，患者伸膝达正常范围。 3级： 坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，患者伸膝达全范围，且不伴有髋关节的内外旋。2级： 侧卧，检查者托住上方的下肢，被测的一侧下肢屈曲，在膝关节上方固定大腿，勿在股四头肌上施加压力，患者伸膝达全范围。 1级和0级： 仰卧，膝屈曲，检查者托住膝，在患者试图伸膝时，在胫骨粗隆的肌键处、大腿前面肌肉触诊。,5级和4级： 坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，阻力加在足背上方，患者背屈踝达正常范围注
27、意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力。 3级和2级： 坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，患者背屈踝达全范围为3级，部分范围为2级仰卧卧位亦可，但需达全范围为2级。 1级和0级： 患者试图背屈踝时，在小腿前外侧肌纤维处触诊。,L5趾长伸肌群趾长伸肌,踇长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,仰卧，踝关节中立位，固定跖骨。 5级和4级：在近节跖骨处加阻力。 3级和2级：在足趾伸展达全范围的为3级，部分范围的为2级。 1级和0级：触诊趾长伸肌,5级：被测下肢站立，膝关节伸展，患者抬高足跟从地面上达跖屈全范围，可以轻松的完成45次且不出现疲劳感。 4级：患者可完成上述动作23次，然后出现完成运
28、动的困难感（疲劳感）。 3级：被检下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝关节足可使足跟离地。 2级：被检下肢外侧面向下，侧卧，膝伸展，踝中立位，固定小腿，患者跖屈踝关节达全范围。 1级和0级：患者试图跖屈踝时，触诊。跟腱或肌腹。,还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。,运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉： 膈肌(通过透视)-C4 三角肌C5 腹肌(Beevor征)-T10 腘绳肌L4S1 髋内收肌L2L4 肌力按无、减弱、正常来记
29、录 Be-evor征： T10以下损伤，做仰卧起坐或抬头动作时，因肚脐以下腹直肌瘫痪，导致肚脐以上腹直肌收缩，可见肚脐被牵拉向上移动的现象。,感觉评分和感觉平面 每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化 通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分,运动评分和运动平面必查项目 各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分相加，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化 通过必查项目的检
30、查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分,运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段） 用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查 某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。 （例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6
31、）,检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配 许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT 如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级,因此，运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级) 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如ClC4、T2一Ll，及S2一S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这
32、些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害,临床综合征 中央综合征 病变几乎只发生于颈段，尚存骶部感觉上肢肌力减弱重于下肢,运动障碍比感觉障碍严重。 布郎一塞卡综合征（脊髓半横断）：病变造成较为明显的同侧本体感觉和运动的丧失，同侧肢体硬瘫，对侧的痛温觉丧失。 前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，病变造成不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉存在。,圆锥综合征 脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图所示的A处时，偶而可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。 马尾综合征 椎
33、管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失。病变部位如图所示C处。,脊髓损伤程度的分级 ASIA采用修改的Frank标准,A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常,专项功能评定,肌张力评定 痉挛评定 肌力评定 关节活动度评定,肌张力评定等级 肌张力 标准0 软瘫 被动活动肢体无反应1 低张力 被动活动肢体反应减弱2 正常 被动活动肢体反应正常3 轻
34、、中度增高 被动活动肢体有阻力反应4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻 力反应,痉挛评定 Ashworth痉挛量表 改良Ashworth痉挛量表,等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉后1/2ROM中有 轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1即是As
35、hworth痉挛量表,综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射 0分：无反射 1分：反射减弱 2分：反射正常 3分：反射活跃 4分：反射亢进,肌张力 0分：无阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力轻到中度增加 8分：阻力重度增加,阵挛 1分：无阵挛 2分：阵挛1-2次 3分：阵挛2次以上 4分：阵挛持续超过30秒,结果判断0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1. 燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265. 2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的
36、综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.,痉挛频率量表(Penn) （Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛 1分 刺激时引起轻度痉挛 2分 每小时痉挛出现1次 3分 每小时痉挛出现1次以上 4分 每小时痉挛出现10次以上,髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating),0分 肌张力不增加 1分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展 到45 2分 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45 3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4分 需要2个人才能将髋关节外展到45,肌力评定,关节活动度评定 （被动活动时）,0
37、正常 I 屈曲90,心理评定 五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,脊髓损伤患者伤后产生一系列的心理社会问题，如家庭和患者对残疾的认识与接受程度、患者个人产生抑郁、SCI后的婚姻状况、独立生活问题、教育及就业等问题。康复工作者应对这些问题有全面了解，争取患者及其家属的合作，最大程度的调动患者参与康复的积极性，以提高其生活质量。,日常生活活动能力评定 （ADL）,总分-100,截瘫患者ADL评定,四肢瘫患者的ADL评定 用Barthel指数进行评定欠敏感可用Gresham提出的四肢瘫功能指数（quadriplegic index of functio
38、n,QIF）来评定其评定内容包括：转移、整容、入浴、进食、更衣、驱动轮椅、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识等10项。具体评分标准可参见康复医学理论与实践下册 （缪鸿石主编）研究表明QIF有可靠的信度和效度评出总分后可算出QIF分：QIF=总分100/200一般四肢瘫患者入院时QIF往往在4分左右，经过康复治疗后可达50分左右,损伤水平与功能预后 对于完全性脊髓损伤患者， 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立 从步行功能看，T3T12，L
39、1L2，L3L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平 如为不完全性损伤则后果要好的多,SCI几个重要损伤水平的康复目标不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立 ,有步行可能完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐；用RGO 用KFO加手杖或依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行 C1-2 C4 C5 C6 C7-8 T1-12 L1S5 ,截瘫患者步行能力的预测 water等建议步行运动指数（ambulatory motor index ,AMI）预测 方法：按0-无；1-差；2-尚可；3-良；4-正常评定髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸
40、肌、膝屈肌5个肌群的肌力，每肌群最多可的4分，5个肌群最高可得20分，此即为AMI的最高分 AMI6分才有可能步行 达12分才有可能在社区内步行 大于6分但小于8分时需用KAFO+双拐 才能步行,瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征 适用于T10以下不完全性损伤和12以下完全性损伤。 WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起 。,互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成： 双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。 WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧K
41、AFO，帮助双下肢交替移动。,截瘫患者体位转移的评估,无辅助具由仰卧到俯卧 1、要求三角肌前部、中部、后部（C5）和肱二头肌、肱肌/肱桡肌（C5C7）需要较强的肌力， 2、并且肩关节外旋和肘关节伸展功能正常， 3、还要求肩关节水平内收、外展及前臂旋后功能。,无辅助具由仰卧到坐位 1、要求三角肌前部、中部、后部（C5）和肱二头肌、肱肌/肱桡肌（C5C7）需要较强的肌力， 2、同时需要肩关节正常的后伸、外旋、水平外展和一定的外展， 3、肘关节正常伸展和一定程度的屈曲和一定程度的前臂旋后、腕关节伸展。,坐位时下肢的摆放 1、要求肱二头肌、肱肌/肱桡肌（C5C7）需要较强的肌力， 2、三角肌前部、中部
42、、后部（C5）由一定的肌力。 3、正常屈髋、伸膝联合运动和肩关节外展，肘关节屈曲、伸展和前臂旋后、腕关节伸展。,无辅助具床轮椅转移 1、要求三角肌前部较强的肌力，中部的部分肌力， 2、同时需要肩关节正常外旋，肘关节正常伸展和前臂旋后、腕关节伸展正常，并配合肩关节屈曲。,用由突出把手的收轮圈驱动轮椅 1、 要求斜方肌（C3、4），三角肌前部、中部、后部（C5）和肱二头肌、肱肌/肱桡肌（C5C7）需要一定的肌力， 2、同时需要肩关节一定的前屈、后伸，肘关节一定的伸展以使轮椅向前、后和转向。 3、驱动轮椅向后运动时还需一定的胸大肌和大圆肌的肌力，同时要求肩胛骨内收、肩关节内旋。,用标准手轮圈驱动轮椅 需要上肢绝大部分肌肉参与，和各关节一定的活动度。,
