1、脊髓损伤的康复护理,浙江省人民医院康复医学科 邱纪方,概论,脊髓损伤（SCI）是一种严重致残性损伤 创伤领域里比较常见的一种损害 往往造成不同程度的四肢瘫和截瘫 可发生多种并发症 康复治疗与护理已经介入脊髓损伤患者的早期处理 并成为恢复期最主要的治疗与护理手段,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓的形态 成人脊髓长约4045cm 分为颈膨大（C3-T2之间）、胸段脊髓、腰膨大（T10-T12之间）三个功能段 上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小，称脊髓圆锥 与每一对脊神经相连的一段脊髓，称为一个脊髓节段，共有31个节段,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,4,脊髓损伤的解剖和病理
2、生理基础,脊髓的形态 脊髓节段与脊柱的关系大致可用以下公式：脊髓节段=椎体序数+1（C1-T1），+2（T2-T7），+3（下胸节）来表达 例如胸7骨折时，受累的不是胸7脊髓节段，而是胸9脊髓节段。腰髓节段位于T10-T12，骶髓节段位于T12-L1，L2以下为马尾神经，故下腰椎骨折一般不会损伤脊髓,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,5,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓的内部构造 脊髓内部可以分为灰质和白质 白质由许多纤维束组成，其按起止点命名，分为上行与下行传导束，不完全性脊髓损伤后可以出现各种运动与感觉异常情况，主要取决于不同神经束的损伤 灰质位于脊髓中央，呈H形，内含大量
3、多极神经元，分为前角、侧角、后角，灰质联合几部分,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,6,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓的内部构造 前角主要是运动神经细胞，传递脑至神经根的信息 后角主要为感觉神经，传递外周的感觉信息至脑相应部位 内侧和外侧为交感神经的节前神经元胞体，其轴突经前根进入交感干,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,7,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓的血液供应 脊髓的动脉有两个来源，分别来自于左右椎动脉分出的脊髓前、后动脉和一些节段性动脉 脊髓的血供有下列特点： 储备少，仅够日常代谢。 存在T4-T6血供减弱区。 中央穿动脉和软脊膜动脉各供应其特定部位
4、，毛细血管床不吻合,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,8,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓损伤的原因 最常见的原因是闭合性钝性外伤，通常和骨折或错位有关 通常脊柱损伤越严重，脊髓损伤也越严重，但并不都是如此。脊髓扭挫伤或血管损伤导致脊髓损伤 SCI本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但脊髓生理功能可完全破坏，使患者损伤平面以下的感觉与运动功能丧失,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,9,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓损伤的病理改变 伤后即刻的组织学改变是中央灰质出现小出血点，逐渐向外延伸并相互融合 30分钟后中央出血成灶状 1小时后，灰质大部分出血并从灰质中间延伸
5、到白质部分 3小时后灰质中出血融合成片状，白质成灶状出血；6小时后，出血面积达脊髓的50%，中央凝固、坏死、液化,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,10,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓损伤的病理改变 1224小时后灰质碎裂坏死 48小时1周，脊髓大部分坏死，残留周边部分白质 2周后，白质破坏 46周，神经胶质替代,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,11,脊髓损伤的解剖和病理生理基础,脊髓损伤的病理改变 伤后由于局部缺血，大量毒性物质如自由基、磷脂酶、蛋白酶、过氧化脂质等大量释放，损伤部位有大量Ca+进入，使细胞死亡，神经变性 动物实验证明，脊髓损伤后呈进行性组织
6、学改变，生理与生化连锁变化，相互协同，导致比原先单纯机械性损伤更大的组织损伤 许多人力图用药物或外科手术的方法，尽早干预和预防脊髓损伤患者进展性损伤。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,12,康复护理评定,脊髓损伤的分类 1按损伤的部位分 四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动、感觉功能的损害和丧失。四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。 截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段的运动、感觉功能损害或丧失，其上肢功能完好，不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,1
7、3,康复护理评定,脊髓损伤的分类 2.按损伤的程度分 （1）不完全损伤：如果发现神经损伤平面以下包括最低位骶段保留部分感觉或运动功能，这种损伤为不完全损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉，运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。 （2）完全性损伤：是指骶段感觉、运动功能完全消失,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,14,康复护理评定,脊髓损伤的分类 表4-2-1 ASIA脊髓功能损害分级 功能损害分级 临床表现（体征） A 完全性损害 在骶段无任何运动或感觉功能保留 B 不完全性损害 损伤平面以下包括骶节段（S1-5）还存在感觉功能，但无运动功能 C 不
8、完全性损害 损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级 D 不完全性损害 损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级 E 正常 运动和感觉功能正常,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,15,康复护理评定,脊髓损伤的分类 2.按损伤的程度分 （3）脊髓休克：是指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失而言。持续时间为数小时至数周，偶有数月，包括躯体、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失，但并不意味着完全性损伤。此间无法对损伤程度作出正确的评估。鉴别脊髓休克是否结束用球（海绵体）-肛门反射，该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束。
9、,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,16,康复护理评定,脊髓损伤的神经功能评定-神经平面 是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段而言。 用左、右侧感觉节段和左、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2-L1损伤无法评定运动平面，故主要依赖感觉平面来确定神经平面。对于C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,17,康复护理评定,脊髓损伤的神经功能评定 神经平面 美国脊髓损伤学会（ASIA）于1992年制定了新的SCI评定标准。关于
10、神经平面的确定最重要的突破是用关键肌（Key muscle）和关键点（Key point）的方式使运动和感觉平面的评测标准化,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,18,康复护理评定,脊髓损伤的神经功能评定 感觉平面 指脊髓具有身体双侧感觉的最低节段，感觉检查必查部分是身体两侧各自的28对皮区关键点（表4-2-3）。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个 等级评定打分。0=缺失；1=障碍（包括过敏和减弱）；2=正常；NT=无法检查。正常者两侧感觉总记分为112分。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,19,康复护理评定,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,2
11、0,康复护理评定,脊髓损伤的神经功能评定 运动平面 指脊髓具有身体双侧运动功能的最低节段。每个脊髓节段的神经根支配1块以上肌肉，大多数肌肉亦受1个以上脊髓节段支配，故应以肌力至少为3级以上的那块关键肌作为确定运动的平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（45级）,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,21,康复护理评定,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,22,康复护理评定,脊髓损伤的神经功能评定 目前被国际上普遍采用的最新的评价方法是功能独立性测量（FIM）。其基本特征是将所有涉及生活功能的六大方面分为18个项目，并采用7分制评定生活独立程度，满分为
12、126分。FIM的最大优点是全面、简便，因而可以用于各类残疾的横向比较，同时由于方法简便，临床使用比较方便,脊髓损伤早期治疗与康复护理,外科手术治疗 治疗的关键在于早期解除脊髓的压迫，提供脊髓恢复的条件。完全性脊髓损伤者的手术一般没有价值。在早期由于脊髓休克，难以确定脊髓损伤严重程度，因而对确定手术往往有一定困难，但脊柱不稳定是永恒的手术指征，对于脊柱不稳者，无论脊髓休克期是否已经结束，均可考虑进行紧急手术,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,24,脊髓损伤早期治疗与康复护理,外科手术治疗 为了明确损伤的部位、程度与范围，除常规的X线片、运动功能检查外，有条件的医院还可进行CT扫描
13、和磁共振检查。脊柱骨折脱位必须整复，恢复椎管的正常管径，同时还要固定，以解除损伤对脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性，为康复创造条件。手术常采取前入路，接着做融合手术，用或不用金属固定。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,25,脊髓损伤早期治疗与康复护理,主要并发症的治疗与康复护理 脊髓损伤后，可能发生的并发症很多，高位四肢瘫常因并发症造成死亡，应及时预防与治疗。常见并发症有呼吸道感染、泌尿道感染、排尿排便障碍、皮肤压疮、关节挛缩畸形及异位骨化、深静脉血栓等，要及早积极预防，出现并发症则要迅速治疗。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,26,脊髓损伤早期治疗与康复护理,主要
14、并发症的治疗与康复护理 呼吸道感染 呼吸肌主要由膈肌、肋间肌、斜角肌和腹肌组成，当C4脊髓以上损伤时，所有呼吸肌均麻痹，自主呼吸困难，可以采用气管切开，人工呼吸机带动呼吸。当C4脊髓以下损伤时，除膈肌外，其余呼吸肌均麻痹，导致肺容量下降，O2和CO2交换下降，咳嗽困难、排泄不畅，造成低O2血症和肺部感染,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,27,脊髓损伤早期治疗与康复护理,主要并发症的治疗与康复护理 呼吸道感染处理的方法 放置胃管，减轻胃压，避免横膈上抬； 膈肌吸气训练，手置于胸骨下面施压； 呼气训练，手置于胸壁上施压； 辅助咳嗽训练，包括单人、双人排痰法； 定时翻身；吸氧。 有感
15、染时，用抗生素、肺部叩击、体位引流的方法促进排痰，加强呼吸训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,28,脊髓损伤早期治疗与康复护理,主要并发症的治疗与康复护理 植物神经反射增强（AD） 四肢瘫和T6以上截瘫病人，因对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其它不良刺激产生过度反应，出现血压增高、心动徐缓、大汗、面部潮红和头痛的一种阵发性征候群。临床上如T6及以上损伤的患者，突然感到双颞侧有跳动性猛击样的头痛，损伤水平以上大汗、皮肤潮红、焦虑不安、体检时发现心动徐缓或心动过速、血压比基础血压高出40mmHg，甚至高达300/160mmHg，应立即按此症处理，否则可能引起脑血管意外或失明,2
16、018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,29,脊髓损伤早期治疗与康复护理,主要并发症的治疗与康复护理 植物神经反射增强（AD）处理方法： 坐直位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量； 降血压：用快速降压剂如心痛定10mg舌下含服； 尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否过度充盈、导尿管是否通畅、直肠内有无大量或嵌顿的便块、有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等等。然后，检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,30,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练 康复护理 2小时轴向翻身一次，防止压疮，保持脊柱稳定。可取平卧位或侧卧位，
17、要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。踝关节要保持在900，可以在脚底和床架之间增加软垫，保持踝关节的角度。注意个人卫生，协助患者梳洗，注意采用中性肥皂，大小便后及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦试，避免皮肤擦伤。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,31,脊髓损伤早期治疗与康复护理,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,32,关节保护和训练 生命体征稳定后即开始各关节的被动活动，12次/日，每一关节活动5分钟，以免挛缩。注意动作轻柔、缓慢、有节奏，活动应达到最大生理范围，但不可超越，以免拉伤肌肉或韧带
18、。髋关节外展要限制在450以内，以免损伤内收肌群。对膝关节内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸椎或腰椎骨折时，进行屈髋、屈膝运动时，要注意控制在无痛范围内，不可造成腰椎过度活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,33,预防体位性低血压的适应性训练 为了进行功能训练，患者必须逐步从卧位转向半卧位或坐位，而且无头晕、心悸等体位性低血压表现，为此常需在斜床上训练。倾斜的高度每天逐渐增加，可先从300开始，每日2次，每次30分到2小时，每3日增加150，直到能直立为止。下肢可使用弹性绷带，同时
19、可使用腹带，以增加回心血量。适应时间与损伤平面有关，损伤平面高，适应时间长；反之，则适应时间短,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,34,膀胱和排便训练 SCI早期主要为尿潴留，一般采用留置导尿。留置导尿时，要注意夹放导尿管的时机，一般认为膀胱储尿在300400ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复，每天的进水量必须达到25003000ml，以免膀胱尿液中细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染，可以没有症状，此时抗菌药物治疗往往无效。治疗此类情况的最好办法是拔除导尿管。出现全身菌血症时，可以采用敏感的抗生素治疗,脊髓损伤早期治疗与康复护理
20、,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,35,膀胱和排便训练 间歇清洁导尿很少发生感染，这种方法在发达国家已经普遍采用，脊髓损伤患者应尽早行间歇导尿，特别是对手功能尚可的患者，还可以自行导尿，效果良好。在间歇导尿期间，进水量每日应限制在18002000ml以内，每46小时导尿一次,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,36,膀胱和排便训练 每天的饮水量： 上午800 400ml 下午1400 200ml 每天晚上8点1000 200ml 1600 400ml 至次日晨6点1200 400ml 1800 400ml
21、不饮水。 按照上述饮水量，患者每天的排尿量一般在1400ml左右。因此，可以保证按照每天4次间歇导尿，每次导尿的尿量可以控制在300400ml左右。,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,37,膀胱和排便训练 脊髓损伤后排便的主要问题是便秘。灌肠、肛门-直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为并发肠道感染。可以用抗生素及肠道收敛剂治疗。,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,38,心理治疗 几乎所有SCI患者在伤后均有严重的心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦躁，甚至发生精神分裂症。因
22、此，康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，鼓励患者树立信心，积极配合临床治疗和参加康复训练。当患者询问将来的转归时，从心理治疗的角度，一般应给予鼓励性回答。在损伤早期不宜向患者简单地否定今后恢复的可能性。,脊髓损伤早期治疗与康复护理,康复护理和训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,39,生命体征稳定 骨折部位稳定 神经损害稳定或压迫症状缓解，呼吸平稳后 可进入恢复期治疗,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,40,康复目标的确立 脊髓损伤平面不同，所能达到的康复目标也不同。因此，必须根据脊髓损伤平面设立各自的康复目标,脊髓损伤恢复
23、期的康复治疗与护理,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,41,康复目标的确立,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,脊髓损伤不同水平面的康复目标,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,42,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,肌力训练 目的是最大限度地发挥残存的有神经支配的肌肉的肌力 目标是使肌力达到3级以上 采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或阻力运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,43,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,肌力训练 为了应用轮椅、拐杖或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻练肩带肌肌力，包括上肢支
24、撑力训练，肱三头肌、肱二头肌和握力训练 为了步态训练，应进行腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌训练 对采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。卧位时的训练方法包括举重、支撑，坐位时可利用支撑架、拉力器训练,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,44,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,肌肉牵张训练 包括腘绳肌、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于900，以实现独立坐位。内收肌牵张是为了避免患者内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目，牵张训练同时还可以帮助降低肌张力，从而对痉挛有
25、一定治疗作用。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,45,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,46,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,47,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,48,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,坐位训练 正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提，床上坐姿可分长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌牵张度必须良好，髋关节活动度超过900。轮椅上的坐位有两种基本形式，各有优缺点,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,49,2018/10/13,浙江省
26、人民医院康复医学科,50,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,51,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,坐位训练 坐位训练应包括平衡训练、轮椅上的坐位平衡训练对于不同节段损伤的患者，在轮椅上坐位平衡要求各不相同；对于下胸段损伤（腹肌有功能者），坐位时，背部可伸直；对于上胸段损伤（腹肌无功能者），坐位时，防止脊柱前后凸；对于低位颈髓损伤者，以练习斜方肌为主；对于高位颈髓损伤者，一般不能保持固定坐姿。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,52,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,转移训练 转移训练包括帮助转移和独立转移。前者是指患者在他人帮助下转移体位，可有两人帮助和一人帮助；后者
27、是指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移，床至轮椅和轮椅至床的转移，轮椅到凳或凳到轮椅的转移，以及轮椅到地、地到轮椅的转移等。在转移时可借助于一些辅助具，如滑板等。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,53,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,轮椅训练 SCI高低决定了预后和肢体功能恢复水平。因此，对轮椅训练要求不同。C4及部分C5颈髓损伤者的轮椅训练必须配备小型呼吸机。此外，这些患者上肢运动功能虽已基本丧失，但仍有可能残存一些微弱的动作能力，为使这仅有的残存功能充分发挥作用和克服上肢肌肉的痉挛性抽动，轮椅上应装有上肢悬吊架,2018/10/13,浙江省
28、人民医院康复医学科,54,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,轮椅训练 对于SCI较低，上肢功能健全的患者，特别是年轻患者为了增强康复后独立生活能力，应努力学习各种轮椅技术，在学习轮椅技术之前，首先要学会：1、手闸操作；2、从地板上拾物；3、手下移到脚踏板；4、轮椅支撑动作。在完成上述训练后才开始进行简单动作到复杂动作的训练，如轮椅左右转弯、后轮平衡、左右侧跳、过狭窄门等技术。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,55,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,步行训练 步行训练首先要分析步态，以确定残疾程度，分析髂腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌力的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是
29、上肢有足够的支撑力和控制力，即脊髓损伤平面必须在胸或胸以下。如果要具有实用步行能力，则平面一般在腰或腰以下水平。对不完全性损伤者，则要根据肌力情况确定步态预后。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,56,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,步行训练 步行训练的基础是坐位和站位平衡训练、重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。以上关节控制肌的肌力经训练仍未达3级以上者，须用支具。在具备以上条件之后，患者可以开始平衡杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双拐杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒
30、后起立等,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,57,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,步行训练 1社区功能性行走 要求达到终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900m左右。 2家庭功能性行走 只能完成上述前3项活动，但行走距离不能达到900m。 3治疗性步行 上述4项活动不能达到，但可借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善患者的心理状态，减少压疮、骨质疏松的机会和程度，改善肌肉的血液循环，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的依赖等，具有治疗价值。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,58,脊髓损伤恢复期的康复治疗与护理,物理治疗 1
31、低频电刺激疗法 适用于松弛性瘫痪 2超短波疗法 根据瘫痪的肢体将电极分别放在脊髓损伤部位及双足或双肩臂上 3电水浴疗法 不仅有电流作用，而且有水温作用，作用面积较广，对于脊髓腰节段并发马尾损伤引起的瘫痪比较适用 4功能性电刺激 （1）体表刺激法：（2）埋入式刺激法,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,59,不同损伤水平的功能训练,C4损伤，(1)环境控制系统(environmentakl control unit，ECU)的使用.C4损伤者其四肢功能全无，一些 ECU能提供服务。用口棍按下电源，面板上有各个项目供选择，使用时，指示灯依次亮灭，当亮到患者所需的项目时(如电视)，用口棍
32、按下电视项目处的按键，电视机即会开启。另经训练后用吸管式的气控开关亦可使用 ECU。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,60,不同损伤水平的功能训练,C4损伤，(2)颏控或气控轮椅的使用：若手无功能，需用颏控或气控轮椅。利用颏推动颏开关，使轮椅向前、后、左、右移动。气控利用一根吹管，通过变换吹、吸的次数来控制轮椅。由于病人的控制力弱，轮椅要有头托；躯干不稳定则需用安全带固定躯干。两上肢无力下垂，易为轮子碰伤，需将双手放于轮椅的手托板上，或用前臂平衡支具(BFO)将两手托起。为防止毫无肌力的手畸形，常要用静力性腕手夹板(SWHO)将手保持于功能位。,2018/10/13,浙江省人民
33、医院康复医学科,61,不同损伤水平的功能训练,C5损伤 利用辅助工具进食，如C形ADL箍套 使用手控电动轮椅：利用手的粗大移动功能，拨动放在扶手上的杆式开关，可以操纵电动轮椅。 在他人帮助下完成从床到椅等转移 手功能重建：为使C5患者能伸肘，可将后三角肌加腱条移植到肱三头肌腱上；为使拇食指能侧捏，可将肱桡肌固定在腕伸肌上，并将拇长屈肌健固定在桡骨掌面，将拇指的指关节固定。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,62,不同损伤水平的功能训练,C6损伤 自己穿简单和改制过的衣服 利用头上方的三角框架或横木作转移活动： 使用加大手轮圈摩擦力的轮椅 用手驱动抓捏支具补偿抓捏功能 手功能的重建
34、：使患者能伸肘、指、食指对捏的外科手术同 C5；为使其能作粗的抓握，可将桡侧腕长伸肌腱固定在指屈肌上。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,63,不同损伤水平的功能训练,C7-T2损伤 坐位或在轮椅上的减压 用滑板作各种转移活动 肌力训练： C7患者应大力训练三角肌、胸大肌、肱三头肌、特别有重要意义的是背阔肌，此肌为G6、7、8支配，但肌纤维却一直向下分布到骨盆，故在G6、7、8损伤时它是将骨盆和下部脊柱的信号传向中枢的重要桥梁，故称桥肌；此外也是撑起动作中下压和固定肩胛的重要肌肉，须着重训练。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,64,不同损伤水平的功能训练,C7-T
35、2损伤 抓握力弱的患者， 同C6用腕驱动抓握支具训练。 斜床站立：可围成一圈，让患者进行投篮活动， 手功能重建：为使拇指对掌可将肱桡肌固定到拇指对掌肌上。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,65,不同损伤水平的功能训练,C7-T2损伤 C8-T2损伤者，手功能绝大部保留，在床上活动、轮椅转移、生活能完全独立。能驱动标准轮椅上下马路镶边石，能在轮椅的后椅上平衡，能独自照料大、小便和察看容易发生压疮部位的皮肤，能独立使用通讯工具、写字、穿衣，能进行轻的家务劳动，可从事在家中进行的工作或轮椅可以靠近的坐位工作，少数人能用背支架及KAFO在双杠内站立。,2018/10/13,浙江省人民医
36、院康复医学科,66,不同损伤水平的功能训练,C7-T2损伤 加强上肢肌强度和耐力训练，可继续用 C7损伤时训练背阔肌的各种方法和类似方法训练耐力 用前述方法在坐位上给坐骨结节区减压 练习在后轮上平衡和上下马路镶边石等技巧性较高的轮椅操纵技术。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,67,不同损伤水平的功能训练,T3-12损伤 重点在站立和治疗性步行。需要的辅助用具有双腋杖(拐)、KAFO支具、腰背支具.支具制成后即可按以下步骤训练步行。 在步行训练双杠内活动：穿上支具，在治疗师辅助下进行。站立平衡：在步行双杠内进行，训练包括头、躯干和骨盆稳定在内的平衡。迈步：在步行双杠内由治疗师辅助
37、进行。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,68,不同损伤水平的功能训练,T3-12损伤 用双拐和支具在步行双杠外重复上述步行，练习迈至步和迈越步。迈至步时，双拐同时向前着地，然后抬起躯干将双足离地向拐迈进，直到足的落点不超出拐的着点为止。这是一种较稳定的步态；迈越步是一种最快、姿势较雅观，但是最困难的步态。双拐先向前着地，然后抬起躯干将双足离地向前越过双拐的着地点，并落在拐的前方。这种步态对T3-8损伤不如迈至步安全，因肩和髋均落在膝的后方，一旦发生意外的屈膝痉挛，病人将失去平衡而跌倒，因此，只有T9-12损伤才可试用这种步法。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,6
38、9,不同损伤水平的功能训练,L1-2损伤 能进行T3-12损伤的一切活动，用AFO和肘拐或手杖在家中行功能性步行。但长久户外活动时，仍应用轮椅。训练步骤同T3-12。 步行:迈步训练时，改用 KAFO或 AFO作迈至步、迈越步和四点步，其向前顺序依次为右拐、左足，左拐、右足。 迈至步、迈越步、向外侧踏步、向后踏步。 在不平的地面上试行行走。 上下楼梯 上下斜坡：迈越马路镶边石，进出门槛。 安全地跌倒和重新爬起,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,70,不同损伤水平的功能训练,L3-5损伤 下肢仍有部分麻痹，但用手杖及AFO或甚至不用任何辅助用品(L5以下)亦可作社区功能性步行。 步行训练步骤基本与L1-2，损伤者相同，迈步训练可不用KAFO，而只用AFO作四点步、迈至步、迈越步的训练，而且只用肘拐和AFO就可进行。其它训练同L1-2。,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,71,通道改造：通道宽度应大于80cm，两头有调头空间。 厕所应有扶手、拉手、轮椅能进出。 厨房、卧室物品高度应低于100cm。 要有通向室外的通道,脊髓损伤患者的家庭改造及回归,2018/10/13,浙江省人民医院康复医学科,72,谢 谢！,Thanks for yourattention!,
