1、胆道疾病病人的护理,教 学 目 标,能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能 能正确叙述胆石的分类、形成机制。 能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现 能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点,教 学 目 标,能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现 能正确叙述T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理 运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划 运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导,教 学 目 标,熟悉胆石的分类及形成 熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征 熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征 了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现 了解胆汁的
2、生成、分泌和代谢,解剖概要 胆道系统,解剖概要 胆总管 - 长79cm，直径0.60.8cm - 十二指肠上段、十二指肠后段、 胰腺段、十二指肠壁内段,解剖概要 胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积4060ml -分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋 （胆囊结石嵌顿部位）,胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的生成: 8001200ml/天 胆汁的生理功能 -乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸,CH3COCOA,胆固醇,7-羟胆固醇,胆汁酸,7-羟胆固醇,HMGCOA还原酶,胆固醇代谢,胆囊的生理功能 浓缩
3、和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,胆道疾病特殊 检查及护理,影像学检查及护理,B型超声波检查 -胆道疾病首选诊断方法 -检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 -在钡餐造影和内镜检查之前,放射学检查 腹部X线平片 口服法胆囊造影 （oral cholecystography，OC） 静脉法胆道造影（IVC） （intravenous cholangiography，IVC）,放射学检查 经皮肝穿剌胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTC） 放射学检查：内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangio- p
4、ancreatography ， ERCP） 术中及术后胆管造影 纤维胆道镜检查,口服法胆囊造影护理 -造影前23天少食产气食物 -造影前一日午餐进高脂肪餐 -造影前一日晚餐以无脂饮食为宜 -造影前一日晚8时起服碘番酸片 -服药后禁食（除可少量饮水）,口服法胆囊造影护理 -检查当日禁早餐，清晨排便 -服造影剂后12h开始摄第一片(胆囊显 影)，14h后摄第二片(胆汁浓缩) -脂肪餐后3060min摄第三片(胆囊收 缩功能),静脉法胆道造影护理： - 检查前少进产气食物 - 检查前一日午餐进脂肪餐 - 检查前晚服缓剂泻 - 检查当日晨禁食,静脉法胆道造影护理 - 检查前作碘过敏试验 - 30%胆
5、影葡胺20ml于10min静脉注射 - 病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高 - 注射后20、40、60、120min摄片,PTC并发症 - 胆汁性腹膜炎 - 出 血 - 胆道感染,PTC护理 - 术前检查出、凝血时间 - 普鲁卡因、碘过敏试验 - 检查前预防性应用抗生素 - 术前晚服缓泻剂，术晨禁食,ERCP并发症 - 急性胰腺炎 - 胆管炎,ERCP护理 - 检查前15分钟注射安定510mg， 东莨菪碱20mg - 造影后2小时方可进食 - 密切观察腹部体征,放射学检查： 核素扫描检查 电子计算机体层扫描 （computed tomography，CT） 磁共振成像 （magneti
6、c resonance imaging，MRI）,胆 石 病 (cholelithiasis）,胆结石分类 Classification of Gallstone,胆固醇结石 (Cholesterol Stone) 胆色素结石 (Bilirubin Stone) 混合性结石 (Mixed Stone),Morgani法,胆固醇结石 80%发生于胆囊 呈黄色、白黄或淡灰黄色 质硬 多面体，圆形或椭圆形 剖面呈放射性条纹状,胆色素结石 75%发生于胆管 呈棕黑色、棕褐色 质松软 表面光滑 粒状或长条状 剖面呈层状，可有 或无核心,混合性结石 胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 呈现不同的形状和颜色 剖
7、面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,结石形成 Gallstone Formation,胆色素结石：胆道感染 胆固醇结石：代谢异常,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,Acute Cholecystitis,4F诱因,Fat,Forty,Female,Fertility,病因（Pathogeny),梗阻 (Obstruction)结石先天性解剖畸形 感染 (infection),病理变化,胆囊积液 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,临床表现,腹痛-典型胆绞痛 消化道症状 中毒症状 Mirizzi综合症（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）,诊断（Diagnosi
8、s),症状（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛 体征(Symptom)不同程度腹膜刺激症状Murphy征阳性 B超,治疗（Treatment),胆囊切除 (Cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除 (Laparoscopic Cholecystectomy)剖腹胆囊切除 (open) 胆囊造瘘 (Cholecystostomy),ACCESS,RETRACTION,ADDITIONAL RETRACTION,COMMENCING DISSECTION,COMMENCING DISSECTION,CHOLANGIOGRAPHY,CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED,C
9、OMPLETION CHOLECYSTECTOMY,DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE,治疗（Treatment),禁食 胃肠减压 记出入水量 补液 解痉、抗炎 对症治疗,胆管结石（ Choledocholithiasis）,原发性（Primary)胆管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关 继发性(Secondary)胆管结石与结石来自胆囊有关,分类和病理,肝外胆管结石胆管梗阻 继发性感染肝细胞损害 胆源性胰腺炎 肝内胆管结石肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,急性胆管炎,Acute Cholangitis,结石阻塞胆管（总肝管、
10、左右肝管汇合处）胆管内高压 细菌感染 急性胆管炎 胆管内压 2.45 kpa (250mmH2O) 菌血症,病理机制,临床表现,腹痛 寒战、高热 黄疸 其它：胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘胆汁性肝硬化 门静脉高压症肝胆管癌,急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ）,急性重症型胆管炎 Reynold 五联症 Charcot三联症 休克 中枢神经系统抑制 预 后AOSC 死亡率 (4.543.5%),治疗（Treatment),急症处理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流 (鼻胆管引流 内支架)根本治疗 清除结石 解除狭窄
11、建立通畅引流 （胆管空肠Roux-Y吻合）,治疗（Treatment),急诊治疗 根本治疗 一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法 对症治疗,护 理,Nursing,健康史一般资料 既往史 家族史 身体状况局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况认知程度 心理承受能力 社会支持系统,术前评估 Pre-operation evaluation,手术情况麻醉方式 手术名称 术中情况引流管的位置和数量 身体状况生命体征 引流管 引流液切口愈合状况 并发症 心理和认知状况康复知识掌握程度 社会支持系统,术后评估 Post-operation evaluation,疼痛 体温过高 体液不足 营养失调：低于机体需要 皮肤完整性受损 焦虑/恐惧 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断 Nursing Diagnosis,术前护理病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养 并发症的预防 心理护理 术后护理病情观察 T管护理,护理措施 Nursing Implementation,引流胆汁 减压胆道 治疗作用 支撑胆道,T管安置目的,妥善固定 有效引流 准确观察 预防感染 皮肤保护 合理饮食,T管护理,拔管指征 夹管试验 拔管后护理 并发症预防和观察黄疸 出血 胆瘘 心理护理,T管护理,饮食指导 劳逸结合，适量运动 按时服药 适时随访 T管护理,健康教育,THANK YOU,
