1、肺部疾病 Pulmonary Diseases,大连医科大学附属第二医院 胸心外科 周一民,肺部疾病（LUNG DISEASES）,肺大疱（pulmonary bulla） 支气管扩张（bronchiectasis） 肺结核（pulmonary tuberculosis） 肺包虫病（hydatid disease）(棘球蚴病) 气管、支气管肺肿瘤肺癌（lung cancer）支气管腺瘤（adenoma of bronchus）肺或支气管良性肿瘤肺转移性肿瘤,大纲要求1,目的和要求： （一）掌握肺癌的致病原因、病理分型、临床表现、诊断方法、鉴别诊断、治疗原则。 （二）熟悉肺癌手术目的、基本方法、
2、手术禁忌症。,大纲要求2,讲授内容： 肺癌的诊断方法、鉴别诊断、早期治疗的重要性及治疗原则。 自学内容： （一）肺包虫病的病因、诊断及手术方法。 （二）常见的肺内其他肿瘤及治疗原则。 （三）支气管扩张的手术适应症、禁忌症、术前准备。 （四）肺结核外科治疗的原则及方法。,肺大疱（Pulmonary bulla）,肺大疱是因肺疱内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。 并发症：自发性气胸或血气胸 诊断：胸部CT或X线检查；巨大肺大疱注意与气胸鉴别 治疗：胸腔穿刺或闭式引流，胸腔镜下肺大疱切除,支气管扩张（Bronchiectasis）,原因：长期炎症造成支气管壁及其周围肺组织的破
3、坏。 分型：分园柱状、囊状和混合型扩张 好发部位：肺下叶多见 主要表现：咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染 主要诊断方法：支气管造影、CT（加密） 手术治疗：急诊或择期行肺叶切除。,肺结核的外科治疗,适应症：肺结核空洞、结核球、毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张、药物无法控制的咯血； 注意：术后继续抗结核治疗612个月； 并发症：支气管胸膜瘘，脓胸等；,肺 肿 瘤,Tumors of the Lung,原发性: (1)良性肿瘤（少见） : 错构 瘤, 血 管瘤.(2)恶性肿瘤: 肺癌（ 最多见）、 肺肉瘤。 原发性肺癌: 指发源于 支气管上皮的恶性肿瘤. 继发性肺转移癌: 晚期恶性肿瘤, 89.
4、5 % 可发生肺转移.,肺癌发病学,发病率和死亡率增长最快，对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。 目前，全球每年约有250-300万人死于肺癌，中国每年死于肺癌的病人约40万人。 预测，如果不进行干预，2025年我国每年将有100万人死于肺癌！,流行病学慨况,1. 发病率, 死亡率呈增长趋势(1) 19世纪初 (Laennec)首次对肺癌进行描述；(2) 20世纪初, 肺癌仍然是少见病；(3) 近半个世纪来肺癌发病率和死亡率急剧增高, 约每5年增长10%.,LUNG CANCER Worldwide incidence*,*Incidence per 100,000 population.,M
5、ale 54.8 Female 8.1Male 75.9 Female 10.3Male 39.3 Female 11.2Male 47.6 Female 16.1Male 41.7 Female 17.4Male 12.9 Female 2.6Male 29.1 Female 7.7Male 69.6 Female 32.9Male 19.3 Female 7.9Male 55.1 Female 7.6,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,Eastern Europe,Japan,Australia New Zealand,C
6、hina,Northern Africa,Southern Africa,Central America,WesternEurope,North America,Temperate South America,LUNG CANCER 5-year survival rates,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,ONCOLOGY Epidemiology,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:27.,Evolution of cancer death
7、 rates, males,Pancreas Liver Prostate Stomach Lung & bronchus Colon & rectum Leukemia,10,20,30,40,50,60,70,Rate per 100,000 Female Population,Year,ONCOLOGY Epidemiology,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:26.,Evolution of cancer death rates, females,0,40,ONCOLOGY Epidemiology,
8、Male cancer statistics,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.,Estimated incidence Estimated deaths,Melanoma of skin Oral cavity & pharynx Lung & bronchus Pancreas Kidney & renal pelvis Colon & rectum Prostate Urinary bladder Leukemia Non-Hodgkins lymphoma All others,4% 3% 14%
9、 2% 3% 10% 29% 6% 3% 5% 19%,Esophagus Lung & bronchus Pancreas Liver & intrahepatic bile duct Stomach Colon & rectum Prostate Urinary bladder Leukemia Non-Hodgkins lymphoma All others,3% 31% 5% 3% 3% 10% 11% 3% 4% 5% 22%,ONCOLOGY Epidemiology,Female cancer statistics,Adapted from Greenlee RT, et al.
10、 CA Cancer J Clin. 2000;50:16.,2% 15% 25% 5% 2% 11% 5% 2% 5% 4% 2% 21%,Melanoma of skin Thyroid Breast Lung & bronchus Pancreas Colon & rectum Ovary Uterine corpus Urinary bladder Non-Hodgkins lymphoma All others,3% 2% 30% 12% 2% 11% 4% 6% 2% 4% 22%,Brain & other nervous system Breast Lung & bronchu
11、s Pancreas Stomach Colon & rectum Ovary Uterine corpus Non-Hodgkins lymphoma Leukemia Multiple myeloma All others,Estimated incidence Estimated deaths,40-49岁：开始升高50-59岁：急剧升高70岁以上：稍有下降,年龄分布特点,4、地理分布特点 工业发达的国家高； 我国沿海、东三省、云南。 城市通常是农村的25倍。,3、性别分布特点男女=48 1,肺癌病因学_相关因素,主动吸烟,电离辐射,职业危害,大气污染,既往肺部疾病,室内微小环境的污染,
12、激素-月经与生育史,营养状况,微量元素,遗传因素,其他（心理、免疫，经济、文化等社会因素）,（1）吸烟量与发病率呈正相关; （2）戒烟后发病的危险逐渐减少; （3）间接吸烟者发病增多.,吸烟,(4) 开始吸烟的年龄越小发病率越高;,烟草与肺癌,（5）动物实验证明：尼古丁与肺癌直接的关系,（6）病理学研究：吸烟支气管粘膜鳞状化生 癌变,1996WHO年度报道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸烟引起； 肺癌发病率： 吸烟者：非吸烟者=10-20倍； 中国：烟草大国；吸烟率男：66.9%; 女：4.2%;中学生：20-40%； 吸烟率仍以每年2%上升；,烟草与肺癌,肺癌病理学类型1,非小细胞肺癌（
13、NSCLC，non-small cell lung cancer）鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌 小细胞肺癌（SCLC，small cell lung cancer）,约占30%，男性多，起源于较大的支气管，与吸烟关系密切，发展较慢，放化疗中等度敏感。 恶性度低 转移晚 预后好。,鳞状细胞癌 Squamous Cell Carcinoma,起源于较小的支气管，女性多见， 与慢性炎症关系密切，血源性转移较早，放化疗不敏感。,腺癌 Adenocarcinoma,起源于大支气管,男性多， 恶性程度最高，血源性转移较早, 化疗敏感，预后最差。,小细胞肺癌： Small Cell Carcinoma,起源于
14、大支气管，恶性度高， 脑转移早，预后差。,大细胞癌： Large Cell Carcinoma,病理分型2,鳞型细胞癌：最常见（30%） 男性 中央型 放化疗较敏感 恶性度低 转移晚 预后好。小细胞癌： 发病率低 男性 中央型 放化疗很敏感 恶性度最高 淋巴和血行转移早 预后最差。 腺 癌： 次常见 女性 周围型 生长缓慢 恶性度高 血行转移早 预后差。 大细胞癌： 少见 中央型=周围型 生长快 低分化 易脑转移 预后很差细支气管肺泡癌（腺癌）：结节型 和 弥漫型,LUNG CANCER Incidence of major histologic types*,* Numbers do not
15、 sum to 100% because of differences in diagnostic criteria.,18%,40%,Squamous cell carcinoma,Small-cell carcinoma,30%,Adenocarcinoma,15% Large-cell carcinoma,LUNG CANCER Histologic types,Adapted from Rosenow and Carr.,Smokers vas nonsmokers,肺癌的扩散,直接扩散 淋巴转移 血行转移,肺癌转移途径：,A 直接扩散： 沿支气管壁生长， 向腔内生长，向外侵入邻近肺组
16、织。之后，侵犯胸内其他组织和器官。 B 淋巴转移：（肺段或肺叶）支气管周围淋巴结肺门隆突下气管旁锁骨上（交叉转移：淋巴结转移发生在肺癌的对侧） C 血行转移：肺静脉左心体循环 全身各器官（肝 脑 骨 肾上腺）,NSCLC淋巴结转移规律,Node involvement sequence:,First Subsequent,From upper lobe From middle lobe From lower lobe,Route of spread:,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed
17、. 1997;858-911.,NSCLC局部和远处转移情况,BrainDraining lymph nodes Pericardium Lung Pleura Liver AdrenalsBone,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,NSCLC 分期,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,Lymph nodes,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metas
18、tasis to distant organs,Invasion of chest wall,肺癌TNM分期1,原发肿瘤（T）T0:无原发肿瘤证据。Tis:原位癌。T1:癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。T2:癌肿直径3cm；在主支气管（距隆凸2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。T3:肿瘤可以任何大小；位于主支气管(距隆凸 2cm)；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎，侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。T4:肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶
19、性胸腔积液或心包积液 淋巴结（N）NX:不能确定局部淋巴结受累。N0：无局部淋巴结转移。N1：转移到同侧支气管旁和 （或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）。N2：转移到同侧纵膈和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。 远处转移（M）MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）。,肺癌TNM分期2,肺癌TNM分期0 期 TisN0M0A 期 T1N0M0B 期 T2N0M0A 期 T1N1M0B 期 T2N1M0 ， T3N0M0A 期 T3N1M0 ， T1-3N2M0B 期 T4任
20、何N M0 ，任何T N3M0 期 任何T，任何N ，M1,A 肺内表现 早期的周围型肺癌没有任何症状。刺激咳嗽 血痰（痰中带血丝） 阻塞性肺炎 B 晚期侵犯邻近器官：膈N 喉返N 上腔V 胸膜 纵隔食管 PANCOAST 综合征 HORNERS综合征C 内分泌表现：骨关节病综合征 CUSHING综合征 重症肌无力,临床表现,肺癌的常见症状,周围型肺癌,起源于段支气管以下者，多位于距肺门较远的部位。 腺癌居多，多为体检照胸片发现肺部包块，咳嗽、咯血、发烧不突出。,中央型肺癌,起源于段支气管开口以上者，位置靠近肺门。 鳞癌、小细胞癌居多。刺激性咳嗽、咳血突出，多在阻塞性肺炎、肺不张，纤支镜检可见
21、肿瘤。,主要诊断方法及其意义1,（1）胸部X线照片（2）胸部CT（3）痰细胞学检查（4）支气管镜检（5）肺穿刺活检（6）MRI（7）PET,主要诊断方法及其意义2,（8）支气管造影（9）血管造影（10）放射性核素67镓扫描（11）转移灶活检（12）胸水查癌细胞（13）纵隔镜、胸腔镜检查（14）剖胸探查,肺癌影像一,肺癌影像二,诊断原则,原则：早期发现 早期诊断 早期治疗 具体注意：40岁以上 吸烟史 久咳不愈 具体要求：（确定）肿瘤存在 肿瘤性质 肺癌分期 病人心肺功能,鉴别诊断,A 肺结核 肺结核球 周围型肺癌 粟粒性结核弥漫型支气管肺泡癌 肺门淋巴结结核中央型肺癌肺门肿块 B 肺部炎症 支
22、气管肺炎肺癌早期阻塞性肺炎 肺脓肿肺癌空洞 炎性假瘤周围型肺癌 C 肺部其他肿瘤 错构瘤良性 圆形块影 密度均匀 轮廓整齐 钙化 支气管腺瘤低度恶性 女性 咳血,弥漫型支气管肺泡癌影像,肺癌的手术治疗原则,尽可能彻底切除肺部原发肿瘤病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。,肺癌外科治疗指证,原则：以手术为主的综合治疗。外科手术 放疗 化疗 中医中药 免疫治疗等。 手术治疗指证：病灶小，局限在支气管内，尚未发现远处转移，病人全身情况好。 手术禁忌证：胸外淋巴结（锁骨上腋部淋巴结）转移。远处转移。广泛肺门纵隔淋巴结转移。胸膜转移。心肺肝肾功能障碍，全身情况差者。,肺癌外科手术注意问题,尽
23、可能全部切除肿瘤及其肺内的引流淋巴； 整快切除肿瘤侵犯的组织以保证切缘阴性； 所有病人均应行同侧纵隔淋巴结的清扫、并分组送病理检查； 术中避免肿瘤破裂溢出或横断肿瘤以保证肿瘤的完整性。,肺癌的手术方式,肺段或肺楔型切除术 肺叶切除术+淋巴结清扫 全肺切除术+淋巴结清扫 支气管袖状肺叶切除+淋巴结清扫 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除+淋巴结清扫 肺癌扩大切除+胸壁重建 肺癌扩大切除+上腔静脉切除+人工血管置换,支气管肺癌不同时期外科手术疗效,SCLC手术治疗的效果,早期肺癌（、A期）5年生存率可达70%以上 肺癌手术的切除率为8597%，手术死亡率小于2%手术后约有70%的患者复发和转移； 肺癌自
24、然生存率平均10月 肺癌总5年生存率15%；,肺癌的外科治疗进展,1.局部晚期肺癌的手术治疗； 2.系统性纵隔淋巴结清扫； 3.电视胸腔镜手术； 4.新辅助化疗；,肺癌的术前新辅助化疗,降低肺癌T分期、N分期 缩小肿瘤灶，提高切除率 消灭微转移 测试化疗药物敏感性 克服肺癌多药耐药,介入治疗 全身化疗：晚期肺癌，可缓解症状，延缓生存,肺癌的化疗及术后辅助化疗,肺癌的放疗,Pancoast肿瘤：术前常规放疗，其他并无效果； 术后放疗也无肯定疗效； 对晚期肺癌能缓解症状，对姑息手术切除者可以延缓局部复发；,肺癌的其他治疗,中医：辅正治疗 生物治疗：免疫治疗、分子靶向治疗,小 结,1.肺癌的病因与长
25、期大量吸烟等因素有关。 2.肺癌典型的症状为刺激性咳嗽，伴痰中带血丝、血块或少量咯血。 3.胸部X线检查和纤维支气管镜检查，是诊断肺癌。 4.肺癌目前主要采用以手术为主的综合治疗。,目标检测1,一 名词解释 周围型肺癌 Pancoast瘤 二 填空题 肺癌的转移途径有， 三 单选题 1. 肺癌中预后最差的是( ) A 鳞状细胞癌 B 腺癌 C 大细胞癌 D 小细胞癌,目标检测2,2. 中心型肺癌早期常有（ ） A 刺激性干咳 B 声音嘶哑 C 吞咽困难 D Horner综合征 3. 诊断肺癌最重要手段是 （ ） A 胸部X线检查 B 痰细胞学检查 C 纤维支气管镜检查 D 胸腔穿刺 4. 目前肺癌的首选疗法是（ ） C 化学药物疗法 D免疫治疗 A 手术治疗 B 放射疗法,目标检测3,四、简答题 说出肺癌有哪些表现和诊断方法。 五、病例分析马先生，58岁，退休工人。最近三个月经常出现咳嗽，痰不多，近两月有时痰中有血丝，自行服用治疗“感冒”药物无好转。既往身体健康，有吸烟史30余年，每天约两包。问：首先考虑何种疾病？应做那些检查？,谢 谢 大 家,
