1、股骨颈骨折 How can we do it better?,宋兵乙 丁香园骨科版,前言：,据估计在1990年全世界范围内髋部骨折约有166万例，由于老年人口的增长，到2050年这一数字将上升到626万例。髋部骨折1年的死亡率在14%36%之间。股骨颈骨折的并发症（骨不连，缺血坏死）很常见，一旦发生，则致残率很高。确定股骨颈骨折的最佳治疗策略对减少病患残疾有重大意义。,常见并发症,股骨颈骨折骨不连（non-union ),常见并发症,股骨颈骨折骨不连的发生概率为2530%，年轻病人的发生率相对较高。Nilsson LT, et al. Factors prediciting healing c
2、omplications in femoral neck fractures: 138 patients followed for 2 years. Acta Orthop Scand. 1993;64:175177.,常见并发症,股骨头缺血性坏死（Avascular necrosis）,常见并发症,股骨颈骨折发生头缺血坏死并发症为25%，而这一数字在年轻病人为45%，因此种并发症需要行关节翻修术的比率为11%-19%。Lu-Yao GL, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysi
3、s of one hundred and six published reports. JBJS Am. 1994;76:1525.,尚未解决的治疗难题,1953年，McCarroll阐述除非股骨颈骨折的两大并发症：股骨头无菌性坏死和骨不连能减少或消失，否则股骨颈骨折仍然是尚待解决的骨折。 C. H. Mc.Has a solution for the unsolved fracture been found? Problems and complications of fractures of femoral neck. J Am Med Assoc.1953.153.536-40,股骨颈骨
4、折的治疗,调查(survey)显示： 选择半髋治疗的重要理由是为了避免再手术（85%）， 选择内固定治疗的理由是髋关节功能更好（83%），更耐用（83%），更容易翻修（77%）。Chua D, et al. An orthopedic surgeon survey on the treatment of displaced femoral neck fracture: opposing views.Can J Surg. 1997 Aug;40(4):271-7.,How can we do it better?,对出现并发症可能性较小的患者，使用内固定，使骨折顺利愈合，保留正常髋关节的功能。
5、,How can we do it better?,对那些会产生并发症的病例，采用关节置换，以减少再手术率（Re-operation）。 但哪些患者会发生并发症呢？如何甄别？,How can we do it better?,如何做的更好？1.合理选择治疗方案：内固定 OR 关节置换 （甄别出哪些病人该做内固定？）2.熟练的外科技术：准确完美的操作,How can we do it better?,内固定 Or 关节置换，如何决择？,How can we do it better?,选择治疗方案的基础：（如何选择内固定 Or 关节置换？）了解哪些相关因素影响骨折愈后，即可能会有更高的并发症发生
6、率？对并发症发生率较高的案例，使用关节置换以减少再手术率。,外科医生无法控制的因素,年龄： 年轻 Or 年老，并发症谁更少？ 骨折分型： 哪一类Garden分型或Pauwels分型愈后更好？ 骨密度/骨质量： 高 Or 低，术后效果更好的是？ 术前状况： 如酗酒，激素使用史、类风关、肾衰，等,外科医生无法控制的因素,年龄：年龄越小，愈后越好？文献报道各不相同。大多数文献统计显示年轻病人有更高的并发症发生率，可能与其巨大暴力有关。 有文献报道年轻病人的股骨头缺血性坏死发生率高达59%。Berry DJ, et al. Twenty-five-year survivorship of two th
7、ousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components. JBJS Am. 2002;84:171177.,外科医生无法控制的因素,年龄：Alberts等运用逐步逻辑回归研究股骨颈骨折并发症发生率的相关因素的影响，他认为年龄、性别和内固定物的种类对并发症的影响不大。Nilsson等认为骨不连的并发症与年龄、性别无相关性。 K. A. Alberts and Jervaeus J.Factors p
8、redisposing to healing complications after internal fixation of femoral neck fracture. A stepwise logistic regression analysis. CORR.1990.129-33 Nilsson LT, et al. Factors prediciting healing complications in femoral neck fractures: 138 patients followed for 2 years. Acta Orthop Scand. 1993;64:17517
9、7.,外科医生无法控制的因素,年龄： 另有文献统计认为：股骨颈骨折骨不连的发生率，在老年患者为18.5%，在年轻病人为8%，病人年龄的递增增加了骨不连的风险。Bhandari M, et al: Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. JBJS 85-A:1673-1681, 2003 Haidukewych GJ, et al: Operative treatment of femoral neck fractures
10、in patients between the ages of fifteen and fifty years. JBJS 86-A:1711-1716, 2004,外科医生无法控制的因素,骨折分型：1964年，Garden提出了最著名的股骨颈骨折分型：Garden分型。GARDEN RS.STABILITY AND UNION IN SUBCAPITAL FRACTURES OF THE FEMUR.JBJS Br. 1964 Nov;46:630-47.,外科医生无法控制的因素,骨折分型： Rogmark等对224例Garden I和II型的无移位股骨颈骨折采用内固定治疗，术后平均随访32
11、个月，发现再手术率（主要为内固定物取出术）为15%，失败率为11%，且主要为股骨头缺血坏死，需要二次关节置换术的为9%。C. Rogmark, et al. Undisplaced femoral neck fractures-no problems? A consecutive study of 224 patients treated with internal fixation. Injury. 2009. 40.274-6,外科医生无法控制的因素,骨折分型：Lu-Yao等报道在Garden III或IV型的移位股骨颈骨折首次内固定治疗两年以内，骨折不愈合的发生率是33%，无菌性坏死的概
12、率是16%。 Lu-Yao GL, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of one hundred and six published reports. JBJS Am. 1994;76:1525.,外科医生无法控制的因素,骨折分型：Garden分型：Stage越高，效果越差,外科医生无法控制的因素,骨折分型：Pauwels分型,外科医生无法控制的因素,骨折分型：Pauwels分型，3型剪切应力大。,外科医生无法控制的因素,骨密度/骨质量： Clark等发现骨质量是维持（
13、骨内固定界面）稳定的唯一重要因素。因此对于老年骨质疏松严重的病例，使用内固定术治疗股骨颈骨折需慎重，因（骨内固定界面）可能达不到稳定固定的要求。 D. I. Clark, et al.Femoral neck fracture fixation. Comparison of a sliding screw with lag screws. JBJS Br.1990.72.797-800,外科医生无法控制的因素,骨密度/骨质量： Singh分类系统，评价骨质量及内固定风险。Stage越低，风险越大。Bray TJ: Techniques in Fracture Fixation. London,
14、 Mosby-Wolfe Limited 1993,外科医生无法控制的因素,骨密度/骨质量： Gol亦证实骨密度是股骨颈骨折内固定术后失败的重要预测指标。 J. C. Goh, et al. Biomechanical study on femoral neck fracture fixation in relation to bone mineral density. Clin Biomech (Bristol, Avon).1995.10.304-308,外科医生无法控制的因素,术前状况：酗酒，激素使用史、OA、RA、Paget病和内分泌系统疾病致骨量减少者，内固定效果不佳。,和外科医生相
15、关的因素,复位质量 内固定物：位置、稳定性、种类、数目 手术时机：急诊 OR延期？ 切开复位 OR 闭合复位？ 减压、血肿引流？ 关节置换的适应症及假体选择 外科医生的经验,和外科医生相关的因素,复位质量 文献认为最重要的影响因素是复位的质量，此结论得到众多学者的认同。 Alberts甚至认为对于不能得到很好复位的股骨颈骨折，可能首次行全髋置换是一种好选择。K. A. Alberts and Jervaeus J. Factors predisposing to healing complications after internal fixation of femoral neck frac
16、ture. A stepwise logistic regression analysis.CORR.1990.129-33Bray TJ. Femoral neck fracture fixation. Clinical decision making. CORR. 1997 Jun;(339):20-31.,Garden强调完美的复位和确切的固定 能得到好效果。,R. S. Garden. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. JBJS Br，1961,43:647663,完美的复位带来好结果,和外科医生相关的因素,内固定
17、物：位置、稳定性、种类、数目 使用3根平行螺钉呈倒品字形置入是绝大多数医生的选择。文献证实螺钉位于股骨距处可增加稳定性。Kauffman证明了当后侧有碎骨块时使用第四螺钉的用处。 Booth, K. C., et al. . Femoral neck fracture fixation: a biomechanical study of two cannulated screw placement techniques. Orthopedics, 1998,21(11): 1173-1176.Kauffman JI, et al. Internal fixation of femoral ne
18、ck fractures with posterior comminution: a biomechanical study. JOT. 1999;13:155159.,和外科医生相关的因素,空心钉的最佳置入方案：螺钉三根倒品字形平行,和外科医生相关的因素,避免在外侧壁反复钻孔致转子间骨折。 应力集中也是可能的原因之一。,Kloen, P,et al. Subtrochanteric fracture after cannulated screw fixation of femoral neck fractures: a report of four cases. JOT,2003, 17(3
19、): 225-229.,和外科医生相关的因素,内固定物：位置、稳定性、种类、数目Parker等完成的Meta分析里，评估了28份试验共5547例患者，报告19种不同的内固定技术相对于其他内固定技术，在骨折愈合、骨坏死、伤口感染、疼痛评分、再手术率、助行器的使用、假体周围骨折或死亡率方面，并没有优势。 Parker MJ, Stockton G: Internal fixation implants for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2001;4: CD001467
20、.,和外科医生相关的因素,关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）： 空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好。SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败率更低，减少翻修需要。 两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.,和外科医生相关的因素,内固定物：位置、稳定性、种类、数目基于现有
21、的证据，用于移位股骨颈骨折固定的内固定物的差别似乎很小。 内固定的选择应当基于手术医生的熟悉及舒适程度。Miyamoto RG, et al. Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. I: femoral neck fractures. JAAOS. 2008 Oct;16(10):596-607.,常见的内固定物,常见的内固定物,常见的内固定物,常见的内固定物,常见的内固定物,常见的内固定物,常见的内固定物,常见的内固定物,和外科医生相关的因素,手术时机：急诊 OR延期
22、？ 争议较小。 股骨颈骨折是急诊手术，己经成为共识。但也有少数几篇文献认为延迟手术一样可以取得好效果。 Butt MF, et al. Delayed fixation of displaced femoral neck fractures in younger adults. Injury, 2008,39:238243,和外科医生相关的因素,切开复位 OR 闭合复位？ 存在争议。 闭合复位减少了创伤，保护了残存的血供。开放复位可能骨折复位更完美，还可以做血肿引流。Strmqvist B, et al.Hook-pin fixation in femoral neck fractures.
23、A two-year follow-up study of 300 cases. CORR, 1987 May;(218):58-62.,和外科医生相关的因素,减压、血肿引流？ 存在争议。 Maruenda认为血肿抽吸并不能减轻囊内压，而术前牵引对于减轻堵塞效应更有效。血管损伤是引起骨坏死的原因，而不是由于堵塞效应造成的血供中断。 Maruenda JI, et al. Intracapsular hip pressure after femoral neck fracture. CORR. 1997 Jul;(340):172-80.,和外科医生相关的因素,关节置换的适应症及假体选择 循证文
24、献显示：内固定组组手术时间短，出血少，输血少，感染率低。内固定治疗有更多的骨坏死、骨不连和翻修的问题，较关节置换组的再手术率高（31%对8%，相对风险）。两组在死亡率、疼痛和活动能力方面没有统计学差异。Masson M, et al. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD001708.,和外科医生相关的因素,关节置换的适应症 对于内固定治疗可能愈后不好的病例如老年人群、Ga
25、rden III或IV型、Pauwels 3型、骨质疏松、伤前伴有OA、RA、酗酒、激素使用史等患者，应考虑使用关节置换，以减少并发症及再手术率。,和外科医生相关的因素,假体选择 半髋：单极 VS 双极？半髋：骨水泥 VS 非骨水泥？半髋 VS 全髋？,和外科医生相关的因素,假体选择：半髋：单极 VS 双极？,和外科医生相关的因素,假体选择 半髋：单极 VS 双极？ 两组在髋臼磨损、功能结果、手术时间、出血量、切口感染或者死亡率方面没有显著性差异。虽然双极假体的设计具有理论上的优势，但还需要在临床研究中证实。Parker MJ, Gurusamy K. Arthroplasties (with
26、 and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD001706.,和外科医生相关的因素,假体选择 半髋：骨水泥 VS 非骨水泥？ 两组并发症和死亡率没有差别。骨水泥型假体组术后疼痛轻，活动能力更好。Parker MJ, Gurusamy K. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. Cochrane Da
27、tabase Syst Rev 2004;2:CD001706.,和外科医生相关的因素,假体选择 内固定 VS 半髋 VS 全髋？,和外科医生相关的因素,假体选择 内固定 VS 半髋 VS 全髋？ Ravikumar 和 Marsh在290名超过65岁的病人中进行了一项随机对照试验，比较内固定、半髋和全髋。随访13年显示全髋治疗的病人的翻修率最低(6.75%)，Harris髋关节评分最高(80)。内固定组和半髋组的翻修率分别为33% 和 24%。 Ravikumar KJ, Marsh G. Internal fixation versus hemiarthroplasty versus to
28、tal hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur: 13 year results of a prospective randomised study. Injury 2000;31:793-797.,和外科医生相关的因素,假体选择 内固定 VS 半髋 VS 全髋？ Skinner等也对278名移位的股骨颈骨折病人随机进行切开复位内固定、半髋和全髋置换。术后1年死亡率（25%）相同。内固定组的翻修率最高(25%)。全髋组疼痛缓解最明显，活动能力最好。 Skinner P,et al. Displaced subca
29、pital fractures of the femur: A prospective randomized comparison of internal fixation, hemiarthroplasty and total hip replacement. Injury 1989;20:291-293.,和外科医生相关的因素,假体选择 内固定 VS 半髋 VS 全髋？现有的级和级证据显示，作为股骨颈骨折治疗的标准手术，在髋关节功能评分及翻修率方面，全髋置换较内固定的效果好。对于健康的意识清楚的病人，要考虑全髋置换。,和外科医生相关的因素,医生的经验： 不成功的复位和较差的内固定技术，能显
30、著影响治疗结果。如果考虑使用内固定，则复位和内固定技术应该熟练。 N.W.L. Schepb, et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures.Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 10031009,Treatment Algorithm（治疗路径）,1.所有无移位骨折使用内固定治疗。 2.60岁的移位骨折，使
31、用内固定。若合并骨质疏松、OR、RA、酗酒，激素使用史者，等，考虑使用关节置换。 3.60岁的移位骨折，使用关节置换。有活力的认知良好的病例使用全髋。John Keating, Joseph Aderinto. The management of intracapsular fracture of the femoral neck. Orthopaedics and Trauma,2010,24(1):42-52,treatment algorithm,附：股骨颈陈旧性骨折 股骨颈骨折骨不连,治疗方案,给股骨头一个愈合机会,ASBURY转子下截骨术（1947）,E Asbury. Techni
32、c of high subtrochanteric osteotomy. The American Journal of Surgery, 1947,74(5)553-559,ASBURY转子下截骨术（1947）,改良Pauwels外翻截骨术,Muller ME, et al. Manual of internal fixation: techniques recommended by AO Group, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag;1979:360365.,改良Pauwels外翻截骨术,Hartford治疗了8例病人，平均46岁（3065岁），股骨颈骨折经
33、皮螺钉内固定术后骨不连，平均伤后10个月（514个月）进行转子间截骨术，术前Pauwels分型为III型，术后为II型。其中一例病人因脑血管意外去世，其余7例病例均骨折愈合。Hartford,et al. Intertrochanteric Osteotomy Using a Dynamic Hip Screw for Femoral Neck Nonunion.JOT,2005,19(5):329-333,改良Pauwels外翻截骨术,Magu等使用改良Pauwels截骨术治疗48例成年病人（平均年龄48.1岁）的漏诊的股骨颈骨折。结果其中44例骨折愈合，平均Harris评分为86.7分。Magu, N. K,et al. “Modified Pauwels intertrochanteric osteotomy in neglected femoral neck fracture.“ CORR，2009，467(4): 1064-1073.,改良Pauwels外翻截骨术,改良Pauwels外翻截骨术,改良Pauwels外翻截骨术,Pauwels外翻截骨术,股骨颈骨折 How can we do it better?,需要各位同行们共同努力 为病人造福！,
