1、POEMS综合征,大纲,POEMS综合征的命名及定义 POEMS综合征的发病机制 POEMS综合征的的临床表现 POEMS综合征的诊断标准与鉴别诊断 POEMS综合征的临床治疗 POEMS综合征的临床护理,Crow 首先描述,Fukase 独立综合征 提出,Bardwick PA,命名POEMS,点击输入标题信息,命名,1958年,1968年,1980年,命名及定义,1,O：(Organomegaly)脏器肿大,E：(Endocrinopathy)内分泌异常,点击输入文字信息,2,3,4,点击输入标题信息,WHY,P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病,M：( Monoclona
2、l gammopathy) M-蛋白血症,5,S： (Skin change)皮肤改变,命名及定义,定义,POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群,命名及定义,1,O：(Organomegaly)脏器肿大,E：(Endocrinopathy)内分泌异常,点击输入文字信息,2,3,4,点击输入标题信息,定义,P：(Polyneuropath)多发性周围神经病,M：( Monoclonal gammopathy) M-蛋白血症,5,S： (Skin change)皮肤改变,命名及定义,发病机制,目前还不十分明确一般认为本病属于自身
3、免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。,发病机制,四、人类疱疹病毒型（尚存在争议）,二、血管内皮生长因子,点击输入标题信息,目前多项研究发现POEMS综合征可能与：,发病机制,一、炎症细胞因子,三、基质金属蛋白酶,发病机制,炎症细胞因子的简介,指参与炎症反应的各种细胞因子。起主要作用的是TNF- （肿瘤坏死因子）、IL-1（白细胞介素-1 ）、IL-6、TGF（转化生长因子）-、IL-8、IL-l0等。 TNF-是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活
4、性并促使其他细胞因子的合成和释放。 IL-1在白细胞或免疫细胞间相互作用的淋巴因子。白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作用。,发病机制,炎性脱髓鞘神经病变,肝脾肿大,内分泌失调,其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻),皮肤改变(如多毛、杵状指),1、TNF-a水平长期升高可导致,一、炎症细胞因子,(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症),发病机制,一、炎症细胞因子,2、IL-1水平升高 可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶
5、病质； 可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。,发病机制,由循环和骨中的浆 细胞增殖所致,由肿大的淋巴结分泌,由慢性炎性损害中的 浆细胞和巨噬细胞分泌,由肿瘤细胞分泌,来源,二、血管内皮生长因子（VEGF）,发病机制,导致皮肤增厚： VEGF是真皮微血 管内皮细胞促有 丝分裂因子。,导致脏器肿大： 通常是肝、脾和淋 巴结。,作用：2,二、血管内皮生长因子（VEGF）,作用：1,发病机制,参与各种免疫介导的 脱髓鞘神经病变：,降解神经系统血管基底膜 的主要成分：胶原；,降解髓鞘基本蛋白，即外周 神经系统基本的髓鞘成分。,三、基质金属蛋白酶(MMP),发病机制,临床表现,发病年龄为2
6、680岁,45岁左右多见 男女之比例为23:1 呈慢性病程 常累及多系统 首发症状以四肢麻木、无力多见，其次为肢体水肿、内分泌改变。少见的有消瘦、乏力。,临床表现,主要临床表现,多发性周围神经病,全身水肿,脏器肿大,骨质改变,内分泌异常,视盘水肿,-蛋白血症和骨髓异常,其他症状,皮肤改变,临床表现,多发性周围神经病（PNP）,为最常见的首发症状，见于所有患者(100)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。 特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。 部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离，可见
7、视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。,临床表现,多发性周围神经病（PNP）,以感觉障碍在先，运动损害在后，颅神经损害较少见 肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。 神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘,临床表现,脏器肿大(Organomegaly),有80%的患者出现肝脏肿大,有37%的患者出现脾脏肿大;65%出现多发性弥漫性淋巴结肿大。 肝功能多数正常。 其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。,临床表现,内分泌异常（ Endocrinopathy ）,最常受损的内分
8、泌腺体为性腺、甲状腺和胰岛。 性腺损害表现为性欲减退或消失、男性乳房女性化；女性出现月经紊乱、痛性乳房增大、溢乳。雌激素、泌乳素分泌可增高,睾丸酮、甲状腺素降低。 甲状腺一般表现为功能减退,如易疲劳、耐力差、怕冷等。 胰岛受损表现为间断低血糖性头晕，甚至意识障碍等,临床表现,-蛋白血症和骨髓异常,75% 87%患者血中出现M蛋白，多为IgG型，其次为IgA，IgM少见，脑脊液内亦可见M蛋白，10%的患者尿内有本-周蛋白。 骨髓活检:浆细胞增生正常1.0-2.1%,50%患者轻度增生(2.1-5%);8.5% 呈中度(5.1-10%);5%呈重度增生(10%)。1/3患者可以正常。,临床表现,皮
9、肤改变（ Skin change ）,常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色。 皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒，部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。,临床表现,全身水肿,下肢凹陷性水肿、腹水及胸膜腔渗出液。 偶见心包积液和肺不张,但临床无心肾功能不全。,临床表现,骨质改变,约50%病人骨骼X线有孤立性或多灶性骨病。为骨硬化型、 骨硬化兼融骨混合型和融骨型,前者常见。躯干、四肢近端和骨盆受累多见。 全身同位素骨扫描有助于诊断。,临床表现,视盘水肿,见于55的患者。 患者常常无明显症状但可能会出现头痛，暂时性视物模糊、暗
10、点、盲点扩大及进行性视野缩小。 颅压增高及视盘水肿比例高,脑脊液压力增高,一般无剧烈头痛、呕吐。,临床表现,其他症状,病人可有低热、多汗,低热。 也可见到肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血与动脉闭塞,以及红细胞沉降率加快、血压高和蛋白尿等临床病症。,临床表现,诊断标准2+1,诊断标准,鉴别诊断,多发性骨髓瘤： 首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病； 其发病年龄较POEMS综合征晚； X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见； 并肾脏损害多见，可有淀粉样变； 内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。,鉴别诊断,鉴别诊断,慢性格林-巴利综合征 ：主要表现为多发性周围神经病
11、变及脑脊液蛋白的增高；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍； 无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。,鉴别诊断,激素治疗,免疫抑制剂,血浆置换,自体外周血造血干细胞移植,手术治疗,放射治疗,治疗,临床治疗,治疗,激素治疗 静脉用甲泼尼龙1000mg,QD,连续3日, 或氢化可的松200mg,QD,连续7-10日, 或地塞米松20mg,QD,连续7-10日, 之后改口服泼尼松50mg,并每3-5日减5mg,直至10mg时一直维持至3-6个月。 如复发时,可再次类似应用。,临床治疗,治疗,免疫抑制剂 在应用激素治疗无效或效果不佳的情况下,可加用一种免疫抑制剂,如硫唑嘌呤,他莫昔芬,氟尿嘧啶等。 血浆置换
12、 能缓解症状,但不持久。随病情发展疗效减弱，早期多次治疗可能会获得较好的近期效果。,临床治疗,治疗,手术治疗 如有孤立性浆细胞瘤者,可进行局部手术切除。 放射治疗 发现骨髓有孤立性浆细胞瘤者或手术切除后,可行局部放疗。,临床治疗,治疗,自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效。,临床治疗,治疗,中医治疗： 可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴； 中医学者认为本症其本为虚 (气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实； 多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。,临床治疗,预后,发病后平均存活期33个月,5年生存率约60%。 死亡原
13、因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭； 凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血； 长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。,心理护理,向患者及家属讲解疾病相关知识，解除患者恐惧、消沉、悲观失望的情绪。 指导家属进行积极的心理安慰,向患者及家属讲解本病的特点。 生活上给予无微不至的关怀,尊重患者,鼓励患者表达自己的情绪和情感,帮助他正视现实,树立正确的生死观。 取得患者的信任,家属的协助,发挥了主观能动性,积极配合医疗护理工作。,临床护理,饮食护理,饮食宜多样化。 饮食原则是清淡，易消化，富
14、有营养。 蛋白质是免疫物质的“原料”，适当吃一些禽蛋、牛奶、豆浆、瘦肉、鱼汤。 如明显水肿及高血压患者应限制钠盐的摄入，大量蛋白尿及肾功能正常，应给予高蛋白饮食；有氮质血症者，给予低蛋白、高热量及低磷饮食。,临床护理,慢性进行性感觉运动性神经病的护理,双下肢慎用热敷、冷敷。 铺气垫床，每12h翻身1 次,尤其足内外踝、足跟等处垫以棉垫,半卧位臀部垫软垫。 定时检查受压部位,防止发生褥疮，定时进行瘫痪肢体的被动运动,保持足部功能位置。,临床护理,水肿及蛋白血症异常的护理,没有症状，并且没有明显的肾功能损害的患者可以正常活动，但应该避免过度劳累、预防感染、定期复查； 轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有
15、显著增高的患者，可起床活动酌情逐渐增加活动量； 明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者应卧床休息、不能过度增加活动量； 全身水肿的护理:随时保持床单平整,皮肤清洁干燥。若需肌肉注射时,应用手深压局部后,再进行深部肌注,拔针后,压迫针眼片刻,以防药液外溢和局部感染。,临床护理,预防感染,监测体温、血常规情况。 观察有无呼吸系统、泌尿系感染的早期征兆。 严格无菌操作,防止外源性感染。 根据情况,合理适当应用抗生素。,临床护理,用药护理,讲解本病为慢性疾病,需终身服用激素,强调必须按时、按量坚持服用,不可随意减停药量。 讲明药物不良反应,如何观察护理。 发现异常及时咨询、就诊。,临床护理,功能锻炼,防止废用综合征发生，动态观察四肢肌力、感觉情况并进行肌力测定。 做指（趾） 关节伸屈、抬腿、屈臂运动, 2 次/d,2030min/次, 防止失用性肌萎缩。 进行渐进性运动, 坐位平衡训练站立位平衡训练步行训练上、下楼梯训练。 注意保护, 防止跌倒, 患者肢体功能锻炼2周后, 能床上坐起, 渐进性运动6周后能步行。,
