1、周围神经系统损伤,中国医科大学附属第一医院骨科 王岩峰,神经系统查体的基本知识,1. 肌力 2. 反射 3. 感觉平面 4. 关节活动范围,运动功能检查,肌力定义：肌肉运动时最大收缩力肌力的分级：0-5级的六级分级法临床意义：完全性瘫痪和不完全性瘫痪,关于肌力分级： 0级 测不到肌肉收缩，完全瘫痪 1级 测到肌肉收缩，但不能产生动作 2级 肢体在床面上能移动，但不能抬离床面 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能作抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力,反射的分级,（-）：反射消失 （+）：反射存在，但无相应的关节运动，为反射减弱 （+）：肌肉收缩导致关节运动，为正常的反射 （+）：反射
2、增强 （+）：反射亢进并伴有非持续性阵挛 （+）：反射明显亢进并伴有持续性阵挛,肱二头肌反射检查示意图,要点：1.患者前臂屈曲放松 2.检查者左手拇指置于肱二头肌肌腱上 正常反射：患者前臂快速屈曲 意义：反射中枢在C5-6,肱三头肌反射检查示意图,要点：1.患者外展上臂半屈肘关节，充分放松； 2.检查者右手持叩诊锤直接扣击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱； 正常反射：患者前臂伸展 意义：反射中枢在C6-7,膝反射检查示意图,要点：1.立位小腿 放松自然下垂 2.平卧位患者膝关节屈曲120度 3.敲打在膝盖髌骨下方的股四头肌肌腱上 正常反射：小腿伸展 意义：反射中枢在L2-4,跟腱反射检查示意图,要点：1
3、.患者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外展外旋 2.检查者要将患者足部背屈成直角 3.直接扣击跟腱 正常反射：腓肠肌收缩足屈曲 意义：反射中枢S1-2,踝阵挛检查示意图,阳性所见：腓肠肌和比目鱼肌发生连续性节律性收缩导致足部出现交替性屈曲动作 意义：腱反射亢进,Hoffmann征检查法,要点：使患者的腕部轻度过伸位 正常反射：患者的四个指头出现轻度掌屈反应为阳性 意义：1.反射中枢C7-T1 2.以往被列入病理反射，实际上是牵张反射，是深反射亢进的表现，可见于反射亢进的正常人,（三）病理反射 定义：当锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用出现的异常反射。但1岁以内的婴儿出现这种反射是正常现
4、象。 种类：1.Babinski征（Babinski reflex）2.Oppenheim征,Babinski and Oppenheim sign,一、周围神经损伤,一、损伤原因,战时,四肢火器伤,骨折,血 管,神经损伤,刀 砍 伤,平时,切割伤,牵拉伤,压迫伤,并发症,骨折,医源性损伤,电烧伤,放射伤,化学药物伤,其他伤,二、损 伤 部 位,上肢,臂丛,正中,尺,桡神经,下肢,坐骨,胫神经,腓总神经,三、周 围 神 经 结 构,神经干,神经纤维,结缔组织膜,雪旺细胞鞘,神经轴突,有髓神经纤维,无髓神经纤维,神经内膜,神经束膜,神经外膜,四、周围神经的血液供应,周围神经血供,神经伴行血管,神
5、经节段血管,神经外膜血管,神经束间血管,神经束内微血管网,五、周围神经变性与再生,神经的变性,（Waller）,轴突变性,数小时,数小时,细胞器分布不均匀,肿胀、溶解、消失,髓鞘变性,髓鞘收缩,Ranvier结间隙增宽,施旺细胞,细胞活跃,核大、胞浆增多,鞘管变粗,再生,微环境,施旺细胞鞘管,12mm/日,末梢,恢复,疤痕,轴突重叠,扭屈、偏位,成团,神经瘤,六、分 类,周围神经损伤的分类,1.神经传导功能障碍：暂时失去功能，不退变。表现为运动功 能障碍但无肌萎缩，痛觉迟钝但不消失。（数日恢复） 2.神经轴索中断：钝性损伤或持续压迫，远端的轴索、髓鞘变性。表现为该神经元分布区运动、感觉功能丧失
6、。 （数月恢复） 3.神经断裂：功能完全丧失。 （手术治疗）神经再生速度：12 mm天,七、周围神经伤的体征、,检查及诊断,（一）病史询问,询问神经症状出现的时间及进展情况,询问外伤的性质及受力方向,询问伤后处理情况,询问伤后的异常疼痛,（二）体征,畸形,运动机能障碍,肌萎缩,感觉障碍,（三）检查,运动功能检查（肌力）：05级,感觉障碍检查：S0S5级,肌电图检查,诱发电位：,刺激周围神经组织引起冲动,大脑皮层感觉区,从头部记录到SEPs,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成和分支,Brachial plexus,臂丛分支:,
7、起点 主干行程 分支支配,臂丛内侧束发出,经尺神经沟,向后穿臂内侧肌间隔,经腕管表面进入手掌,尺侧手掌1/3 和1个半指,尺神经,尺侧腕屈肌 和指深屈肌尺侧半,尺侧腕屈肌掩盖下,除正中神经支配外的全部手肌 拇收肌, 3.4蚓状肌, 骨间肌,小鱼际肌,手背尺侧半 和尺侧 2个半指,尺神经深支,浅支,手背支,臂丛后束分支：,主干行程 分支支配,穿旋后肌,沿桡神经沟下行,肱桡肌覆盖下,桡神经 浅支,桡神经,肱三头肌,绕至手背桡侧,手背桡侧半和2个半指,桡神经浅支,前臂深肌+ 肱桡肌,桡神经 深支,肱肌和肱二头肌 之间进入肘窝,桡神经 深支 起始,（四）诊断,1.尺神经伤,爪形手,夹纸运动消失,尺侧一
8、个半手指皮肤感觉消失,2.桡神经伤,腕下垂,虎口区域皮肤感觉消失,尺神经损伤：（爪型手）腕部损伤：骨间肌、蚓状肌、拇收肌临床表现：爪型手、手指内收、外展障碍Froment畸形、感觉障碍肘上损伤: 指深屈肌尺侧半临床表现: 环、小指末节屈曲障碍,桡神经损伤：（垂腕） 肘上损伤（肱骨中、下13骨折） 肘部分为浅支和深支（骨间背侧神经） 临床表现：伸腕、伸指、伸拇、前臂旋后障碍典型为垂腕畸形感觉（虎口区） 肘下损伤： 临床表现：伸指、伸拇功能障碍桡侧腕长伸肌正常伸腕可以正常感觉（虎口区）,骨折复位：某些部位的骨折复位要慎重。如肱骨下1/3，可能复位过程中或复位之后出现桡神经损伤,臂丛分支:,正中神经
9、,起点 主干行程 分支支配,由臂丛内、外侧束合成,伴肱动脉,沿肱二头肌 内侧缘下行,穿旋前圆肌,指浅、深屈肌之间,穿腕管进入手掌,前臂前群 6 块半 ( 除外肱桡肌; 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半),鱼际肌 (除外拇收肌) 1 、2 蚓状肌,桡侧手掌2/3 和3个半指,正中神经返支,指掌侧总神经,3.正中神经伤,猿 手,大鱼际肌萎缩,屈腕无力,桡侧3个半手指皮肤感觉消失,正中神经损伤：（猿手） 腕部损伤（低位）：鱼际肌、蚓状肌临床表现：对掌功能障碍、感觉障碍 肘上损伤（高位）:指深、浅屈肌桡侧半临床表现:拇、示、中指屈曲障碍,腓浅神经,腓总神经,沿膕窝外上缘行向外下，绕过腓骨颈分为 2 支,小腿
10、外侧群肌,进入腓骨 长、短肌间,腓深神经,伴胫前血管进入小腿前群肌间,小腿前群肌,内侧1个半趾 皮肤,标本观察,小腿中、下1/3 浅出, 越踝关节 前方足背,足背皮肤,越踝关节 前方足背,足背肌,4.坐骨神经伤,腓总神经伤,足下垂,小腿外侧、 足背皮肤感觉消失,胫神经伤,爪形足,足底皮肤感觉消失,八、治 疗 （一）周围神经战伤的分级救治 1 包扎伤口 止血 肢体固定 2 进一步补救措施 抗休克治疗等 3 初期外科处理 清创 保护 神经组织 为二期缝合创造条件,（二）非手术治疗 1、闭合性损伤。如：缺血、冷冻、牵引、 止血带等引起神经损伤 2、表现为部分损伤者。 3、经26周临床观察、有恢复者。
11、,（三）手术探查指征 1、开放性损伤、手术损伤等。 2、闭合性神经损伤经观察一定时间无恢复 者（3-6月） 3、高位严重神经损伤、神经瘤压迫恢复不满意者。,（四）手术治疗,一期修复,伤后几小时（6h）进行修复,延期一期手术,伤后13周内进行修复,二期修复手术,伤后超过一月进行修复,周围神经损伤修复方法：,神经松解术,神经缝合术,神经移植术,神经植入术,神经移位术,肢体功能重建术,肌腱转移术,关节融合术,灼性神经痛,病 因,神经内压增高学说 疤痕学说 短路学说,临床表现,疼痛性质：胀、刺、跳、绞、刀割、咬痛 拒热喜凉 感觉过敏：怕摸、怕光、怕声音 精神紧张,治 疗,非手术治疗,药物 镇静、镇痛（
12、防止成瘾）,封闭疗法 交感神经节封闭,物理疗法 理疗,手术治疗,交感神经节切除,神经束间松解术 疤痕学说,神经束膜切开术 内压增高学说,临床表现1.运动功能障碍：迟缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反 射均消失。 2.感觉功能障碍：触觉、痛觉、温度觉。 3.神经营养性改变：自主神经功能障碍。汗腺功能检 查。 4.叩击实验（Tinel征)：按压、叩击神经干，局部疼 痛，放射痛。 5.神经电生理检查:肌电图检查：损伤3周后，出现失神 经表现，有意义。神经传导速度:减 慢。,治疗原则：尽早恢复神经的连续性。1.闭合性损伤：多能自行恢复。观察时间不超过3个月，每月1次电生理检查。连续两次无进步，手术探查。2
13、.开放性损伤：切割伤一期缝合。碾压伤、撕脱伤、火器伤，神 经断端局部固定，二期手术，手术时机：伤口愈合后23周；感染者，23个月,手术方法1.神经缝合术：外膜缝合法、束膜缝合法； 2.神经移植术：腓肠神经，电缆式缝合。 3.神经松解术 4.神经移位术：修复臂丛神经 5.神经植入术,外膜缝合法,束膜缝合法,神经移植术：腓肠神经,上肢神经损伤,臂丛神经 前斜角肌外缘 锁骨中段 C5 外侧束：肌皮神经、正中神经外侧头 C6 上干 C 7 中干 后束 ：腋神经、桡神经 C 8 T 1 下干 内侧束：尺神经、正中神经内侧头,臂丛神经损伤：多有牵拉伤引起。 头肩部相反方向暴力，臂丛上中干损伤。 肢体向上牵
14、拉，臂丛下干损伤。臂丛神经损伤分类：上、下和全臂丛损伤 全臂丛损伤：上肢迟缓性瘫痪 上臂丛损伤：与上干神经损伤相似 C5、6：腋神经、肌皮神经 C7：单独支配肌肉表现不明显。 表现：肩上举、外展，屈肘不能，屈伸腕无力， 上肢伸侧感觉障碍,下臂丛损伤：C8 T1，与下干神经相同。 尺神经和部分正中神经、桡神经麻痹。 表现：手的功能基本丧失，前臂和手尺侧感觉消失，上臂内侧感觉减弱。根性撕脱伤（特征表现） C57：肩胛背神经（肩胛提肌、菱形肌）胸长神经（前锯肌，可由肋间神经支配） C8，T1：脊髓颈胸段发出交感神经节前纤维C8 T1神经根 颈上神经节节后纤维瞳孔扩大肌、眼睑提肌患侧眼裂小、缩瞳、面颈
15、部不出汗（Horner征）,治疗原则： 开放伤、手术伤、药物伤，早期探查。 闭合牵拉伤：观察3个月无恢复者，手术探查。 根性撕脱伤：早期探查，神经移位。 神经功能无恢复，肌腱替代术、关节融合术。,下肢神经损伤 股神经：来自腰丛 临床表现: 伸膝功能障碍（股四头肌、缝匠肌）感觉障碍:小腿内侧（隐神经) 坐骨神经：腘窝水平分为胫神经、腓总神经 髋关节水平损伤：大腿后部、小腿、足肌肉全瘫 临床表现:屈膝功能障碍、踝足运动障碍，足下垂。感觉障碍：小腿后外侧、足底、足背,胫神经:小腿后侧肌群、足内肌 表现：足、趾柘屈、内收障碍 感觉障碍:小腿后侧、足后外侧、足底感觉障碍腓总神经:腓深神经（小腿前外侧伸肌群） 表现：足背屈、伸踇、伸趾障碍（足下垂） 腓浅神经支配区 感觉障碍：小腿前外侧，足背的前内侧感觉障碍,周围神经卡压综合征,腕管综合征 解剖概要 腕管结构 临床表现和诊断 正中神经受累表现 Tinel 征 屈腕试验（Phalen征） 治 疗 非手术治疗 手术治疗,肘管综合征 迟发性尺神经炎旋后肌综合征 桡神经深支（骨间背侧神经）梨状肌综合征 坐骨神经卡压,牵引技术,牵引技术,牵引技术,牵引技术,谢 谢,
