1、腹 外 疝,一、概 论,定 义,任何组织或脏器离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位称为疝。 腹外疝：腹腔内脏器或组织，通过腹壁或盆壁薄弱点或缺损，从腹腔内突出到体表皮下。 最常见的腹部疝。 中医属于疝气范畴。,病 因,一、腹壁强度（抵抗力）降低 先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线 后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人,病 因,二、腹内压力增高： 生理：如：妊娠、婴儿经常啼哭、 搬运重物、举重 病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等。,典型腹外疝的病理解剖构成,（一）疝环：疝向体表投出的门户。 （二）疝囊：向外延续的腹膜。 （三）疝内容物
2、：疝囊内容物即腹 腔组织器官，最常见是小肠，次为 大网膜。 （四）疝外被盖、疝囊以外外层组 织，即皮肤皮下筋膜等。,中医病因病机,诸疝皆归于肝经 气虚、气滞、寒湿,临床类型,（一）按病程发展分： 1.易复性疝（veducible hernia） 2.难复性疝（irreducible hernia） 3.嵌顿性疝（incarerated hernia） 4.绞窄性疝（sfrangulated hernia）,临床类型,易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分
3、者，称滑动性疝。,临床类型,嵌顿性疝:疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,临床类型：,（二）几种特殊类型的疝 1滑动性疝：属难复性疝的一种 特点：即腹腔脏器，组织构成一部份疝囊 2肠管壁嵌闭疝： 瑞奇
4、氏疝（Richter）、嵌顿是部分小肠壁 李特氏疝（Litter）嵌顿是小肠憩室，最多是Meckel憩室 3逆行嵌顿疝,临床类型,（三）疝环部位1.腹股沟斜疝2.腹股沟直疝3.脐疝4.股疝5.切口疝6.白线疝,治疗,原则：一经确诊，均应手术修补腹壁缺损，方能获得痊愈。 非手术治疗：手术禁忌或不适宜手术 疝内容物回纳后在疝环口处施加压力，防止疝内容物进入疝囊。,非手术治疗贴胶布法：适用于1岁以内婴儿脐疝和成人小的腹壁切口疝。疝带法：成人腹股沟疝不能接受手术，1岁以内婴儿。嵌顿疝或绞窄疝，伴有精索水肿、睾丸下降不全的斜疝，巨大疝不宜使用。,中医治疗,内治： 气滞证：疏肝理气，舒筋止痛导气汤加减 寒
5、湿证：温化寒湿，疏肝理气天台乌药散加减 气虚下陷证：补中益气，升提举陷补中益气汤加减 针灸：补气海、三阴交，泻章门、期门、阴陵泉,手术治疗：疝修补术传统的疝修补术，修补薄弱组织人工材料的应用，疝无张力修补术腔镜下疝无张力修补术,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝
6、的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,二、腹股沟疝,概 念,腹股沟区是腹前外侧壁下方的一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,分类,（一）腹股
7、沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。,分类,（二）腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出。不经过内环，也不进入阴囊。,男性多于女性（15:1）右侧多于左侧，其中以腹股沟斜疝为最常见，约占腹外疝75%-90%，占腹股沟疝的85%-95%。,腹股沟区解剖,由浅至深： 皮肤、皮下组织、浅筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌、腹横机 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟管的解剖,（一）腹股沟区是腹前壁最薄弱的环节 （二）腹股沟管的解剖 腹股沟管是位于下腹壁组织间的裂隙，男性有精索，女性有子宫圆韧带从该管内通过，其走向是，由外向内，由上向
8、下，由深向浅走行，其长度约4-5cm。 体表腹股沟韧带中点上2cm 腹股沟管由内口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁构成,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。,（三）直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋
9、膜比周围薄，故易发生疝。,发病机理,先天和后天两种。 腹股沟斜疝又以先天性多见。 腹股沟直疝多为后天，年老体弱男性。,发病机理,发病机理,临床表现,易复性疝： 可复性肿物，斜疝可以进阴囊 外环扩大 咳嗽冲击实验阳性 按压内环，鉴别是否为斜疝 难复性疝：包块回复较难不能完全回纳，局部坠胀感较明显或有轻微消化道症状，消化不良、便秘。血象生化无特殊变化滑动性疝，直疝为膀胱，斜疝为盲肠，乙状结肠,临床表现,嵌顿性：腹壁皮下包块突然增大，平卧或用手推送不能使疝块回纳，伴局部痛，腹痛，较明显消化道症状，如不及时处理将转为绞窄性疝。 绞窄性疝：发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临
10、床出现明显腹膜炎症状，患者可出现发热，血象血生化均有改变。,斜 疝 直 疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年人 突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三角突出，可进阴囊 不可进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈 半球形，基底较宽蒂柄状 回纳疝块后 疝块不再突出 疝块仍可突出压住深环 精索与疝囊 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方的关系 疝囊颈与腹壁 疝囊颈在腹壁下 疝囊颈在腹壁下下动脉的关系 动脉外侧 动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少,诊断与鉴别诊断,（一）诊断、病史、体征 （二）鉴别诊断隐睾睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液急性肠梗阻,治疗,（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带
11、或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,治疗,（二）手术治疗 目的：切除疝囊，加强腹股沟管。 1.传统的疝修补术 1）疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2）内环修补：内环下缘间断缝合至小指尖大小。,治疗,3）加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：高位结扎疝囊，不游离精索，在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。适用于腹股沟管后壁发育尚健全的儿童和青年人较小的斜疝,4）加强或修补腹股沟管后壁的方法Bassini法：高位结扎疝囊，提起精索，在其后方将腹内斜肌
12、下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于成人斜疝和腹壁一般性薄弱者。临床应用最广泛。,治疗,治 疗,Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索移植在皮下。适用于老年人腹壁特别薄弱者。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。同时加强腹股沟三角和间接封闭股环。适用于腹壁中度薄弱的较大斜疝，和复发疝。,2.无张力疝修补术：传统的疝修补术缝合张力大、术后手术部位牵扯、疼痛明显，复发率较高。无张力疝修补是利用合成纤维网修补腹壁的缺损，与传统的疝修补术相比缝合无张力，术后手术
13、部位无牵扯、疼痛感等。,治疗,治疗,1）平片无张力疝修补术 2）疝环充填式无张力疝修补术 3）腹膜前间隙疝无张力修补术 补片放置于腹横筋膜后，腹膜前。,治疗,3.疝成形术：适用于巨型疝、腹股沟管后壁严重缺损等无法利用局部组织进行修补者。,治疗,4.经腹腔镜疝修补术 1）经腹膜前法（TAPP) 2）完全经腹膜外法（TEA） 3）经腹腔内法（IPOM） 4）单纯疝环缝合法,腹股沟直疝：手术加强腹股沟三角。 在精索深面将腹内斜肌下缘和联合腱缝合至耻骨梳韧带上。 无张力修补 腹膜前间隙,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则1）急诊手术 术前应稳定生命体征2）正确判断疝内容物生命肠管未坏死者，按一般疝的原则予送
14、回后行疝修补术；肠管坏死者，不能行疝修补术，病人一般情况好，可行肠切除吻合术；病人一般情况不好时，只能将肠管外置， 近端造瘘解除梗阻。,股 疝,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 。中年以上女性易发。 占腹外疝3%-5%。,股管解剖,股管有两口：上口为股环，下口为卵圆窝 股管有四壁：前壁为腹股沟韧带后壁为耻骨梳韧带内壁为腔隙韧带外壁为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝 腹部脂肪瘤 股部淋巴结炎 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,手术治疗,股疝不能自愈，容易嵌
15、顿，嵌顿后迅速发展为绞窄性。 确诊后应手术治疗 腹股沟上修补法：适用于较大股疝或嵌顿性股疝。 腹股沟下修补法：适用于较小股疝或老年体弱者。,手术治疗,最常用的手术是McVay修补法,切口疝,概 念,切口疝 （incisional hernia） 是发生于腹部手术切口 处的疝。临床上比较常 见。,病因,主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一
16、般比较宽大，很少发生嵌顿。,治 疗,治疗原则是手术修补。术前要降低腹内压。 手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 在无张力情况下进行。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织行疝成形术。,脐 疝,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。 病因：小儿脐疝的病因是脐环未闭或闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。,临床表现： 小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。 成人脐疝多发于中年肥胖经产妇，由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。,非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原
17、则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。2周岁后脐环可自行闭合。 手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,白线疝,概念：白线疝是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。,临床表现：早期疝小而无症状，后期逐渐因腹膜受牵拉而出现上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等消化道症状。在白线处可扪及包块，平卧或加压时包块缩小或消失，可扪及缺损空隙。,治疗： 疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。疝块大，症状明显者应手术治疗。,END,结 束,腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向
18、后上反折并增厚形成腹股沟韧带。 耻骨梳韧带 陷窝韧带 外环：耻骨结节上方形成三角形裂隙。,联合腱：腹横弓和腹内斜肌下缘腱膜部分在精索内后侧相互融合形成联合腱。,腹股沟内环：腹股沟中点上方2cm，腹部下动脉外侧，形成卵圆形的裂孔。,睾丸下降不全：包块较小，特殊压痛，睾丸缺如。,睾丸鞘膜积液： 肿物局限于阴囊 不能扪及睾丸 不能还纳 透光试验阳性,婴幼儿，高位结扎后，其腹肌在发育中逐渐加强，不致于复发；绞窄性疝局部感染严重，不能修补时，也仅能行此术。其他病人则必须在高位结扎后修补或成形，才不会因腹壁薄弱而有复发。,1.急性阑尾炎的典型症状 ，最主要的体征是 。 2.肠梗阻的四大主症 、 、 、 。
19、 3.输血前必须进行 、 。 4.无菌术是由 、 和一定的操作规则及管理制度所组成的。 5.TNM分期法中，T是指原发肿物，N ，M ，,6.椎管内麻醉分 和 。 7.烧伤依新九分法，成人双上肢占体表面积的_，而儿童双下肢占低表面积的_。 8.肺癌最常见的组织学类型是 。 9.诊断直肠癌最主要的方法是 。 10.人体所需营养物质包括 、 和蛋白质。,（ ）1.外科营养支持的基本原则是：只要胃肠功能正常或存在部分功能，应尽量采用经胃肠营养。 （ ）2.MSOF进展中最容易受损害的器官是肾 （ ）3.细胞外液中主要的阳离子是钾离子，主要的阴离子是氯离子、碳酸氢根离子。 （ ）4.浅度烧伤深达皮浅层，局部组织坏死，痛觉迟钝。 （ ）5.O型血是万能输血者，输入后不会发生输血反应。,（ ）6.开放性气胸首要的任务是封闭伤口。 （ ）7.会阴部手术时的消毒方法是从中心向四周消毒。 （ ）8.严重呕吐可以引起代谢性碱中毒。 （ ）9.重症胆管炎的首选治疗方法是手术引流感染胆汁。 （ ）10.外科手术是目前能治愈胃癌的唯一方法,
