1、2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南解读第四军医大学西京医院心脏内科王 琼 教 授前 言w 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰w 发病前多数合并器质性心血管疾病w 慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰 解读 1：出台必要，内容全面w 急性心衰药物治疗进展缓慢，有价值的新的药物寥寥无几；非药物治疗虽有较快发展，但对象往往是重症和晚期患者，不能降低病死率和改善预后；又缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗证据匮乏。w 我国的研究严重滞后，缺少流行病学资料；处理方案缺少规范，使病死率高居不下，成为 我国心血
2、管病急症治疗的一个薄弱环节 。w 指南内容全面，n 流行病学n 病因和诱因，病理机制n 临床分类n 诊断n 治疗n 基础疾病的处理n 急性心衰合并症的处理n 急性心衰的非药物治疗n 急性顽固性左心衰竭的处理n 急性右心衰竭的处理和急性心衰稳定后的后续处理。急性心衰的流行病学：我国w 42家医院 1980、 1990、 2000年 3个时段住院病历回顾性分析n 因心衰住院约占住院心血管病患者的 16.3 17.9， 其中男性占 56.7，平均年龄为 63 67岁， 60岁以上者超过 60；n 平均住院时间分别为 35.1、 31.6和 21.8d。n 心衰病种 主要为冠心病 、风湿性心瓣膜病和高
3、血压病。w 在这 20年时间中，冠心病和高血压病分别从 36.8和8.0增至 45.6和 12.9，而风湿性心脏病则从 34.4降至 18.6； 入院时的心功能都以 级居多 （ 42.5 43.7）。此种住院患者 基本为慢性心衰的急性加重。解读 2：超极杀手 缺血性心肌病w我国部分医院调查：n 心衰占住院心血管病患者的 16.3% 17.9%n 心衰病因主要为冠心病n 入院时心功能都以 级居多n 基本为慢性心衰的急性加重急性心衰的病因和病理生理学机制一、急性左心衰竭的常见病因w 1. 慢性心衰急性加重。 w 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：n （ 1） ACS如 AMI或 UAP、 AMI伴机
4、械性并发症、右室梗死；n （ 2）急性重症心肌炎；n （ 3）围生期心肌病；n （ 4）药物所致，如抗肿瘤药物和毒物等。 w 3. 急性血流动力学障碍：n （ 1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的瓣膜穿孔、腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂及人工瓣膜的急性损害等；n （ 2）高血压危象；n （ 3）重度 AS或 MS；n （ 4）主动脉夹层；n （ 5）心包压塞；n (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。解读 3： w 急性心衰多见急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所造成的心肌坏死，左室收缩功能受损，或高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加，导致血
5、流动力学紊乱。n （ 1）心脏搏出量（ CO）和血压下降，外周组织和器官灌注不足，出现脏器功能和末稍循环障碍的表现，严重时发生心源性休克。n （ 2）左室舒张末压升高，肺静脉压升高，发生急性肺水肿。n （ 3）右室舒张压升高，使体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血等。急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类 ：尚无统一w 1.急性左心衰竭：（ 1）慢性心衰急性失代偿（ 2）急性冠状动脉综合征（ 3）高血压急症（ 4）急性心瓣膜功能障碍（ 5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（ 6）严重心律失常 w 2. 急性右心衰竭 w 3. 非心原性急性心衰：（ 1）高心排血量综合征（ 2）严重肾脏疾病（心肾综合征
6、）（ 3）严重肺动脉高压（ 4）大块肺栓塞 解读 4： 指南的创新点w急性心衰不限于急性左心衰竭，本次指南提出急性心衰分类方法，由于国际上尚无统一的急性心衰临床分类。w根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也利于诊断和治疗。二、急性左心衰竭的临床表现1基础心血管疾病的病史和表现n 老年人：w冠心病w高血压w老年性退行性心瓣膜病n 年轻人w风湿性心瓣膜病w扩张型心肌病w急性重症心肌炎2诱发因素：（ 1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（ 2）心脏容量超负荷；（ 3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（ 4）严重颅脑损害或剧烈精神紧张；（ 5）大手术后；（ 6）肾功减退；（ 7
7、）急性心律失常：室速、室颤、快速房颤、室上速及严重心动过缓等； （ 8）支气管哮喘发作；（ 9）肺栓塞：（ 10）甲亢危象、严重贫血；（ 11）负性肌力药：维拉帕米、地尔硫卓、 受体阻滞剂等；（ 12）应用非甾体类抗炎药；（ 13）心肌缺血（通常无症状）；（ 14）老年急性舒张功能减退；（ 15）吸毒；（ 16）酗酒；（ 17）嗜铬细胞瘤。w 3早期表现：n 最早期征兆：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加 15 20次 /分n 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕卧位；n 检查：左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、 P2亢进、两肺尤其肺底部湿罗音，或干湿啰音和哮鸣音，提示已有左
8、心功能障碍。w 4急性肺水肿：n 起病急骤，病情迅速至危重状态n 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止n 烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率达 30 50次 /分；n 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；n 听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；n 两肺满布湿罗音和哮鸣音。 w 5心原性休克：（ 1）持续低血压， SBP110次 /分；w 尿少（ 400ng/L或 NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为 90%。急诊就医的明显气急患者，如 BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。n （ 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、 BNP/ NT-
9、proBNP水平又显著增高者属高危人群。n （ 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。 w 7. 心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度三、急性左心衰竭的实验室辅助检查解读 5： BNP金标准w BNP及其 N末端的前体 NT-proBNP已成为公认的诊断心衰的客观指标，也是近几年心衰临床诊断的一个重大进展。w BNP是由心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌 BNP，使血中BNP/proBNP浓度增高，w 不同水平的提示心衰诊断和鉴别诊断、严重程度、危险分层、预后评估解读 6：综合诊断w 线胸像
10、显示肺淤血征象，w 血气分析提供血氧饱和度 /氧分压信息，w 心电图可确诊急性心肌梗死和心律失常，w 床边超声心动图提供心脏结构和左室射血分数（ LVEF），对确定收缩期心衰有很大帮助。w 当患者有呼吸困难或有灌注不足的临床证据，而心内充盈压不足还是过度不能从临床表现判断时，应进行有创性血液动力学监测以指导治疗。 w 临床程度分级： 末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊检测条件，适合一般的门诊和住院患者皮肤 肺部 罗 音 级 （ 2.2） 干、暖 无 级 （ 10.1） 湿、暖 有 级 （ 22.4） 干、冷 无 /有 级 （ 55.5） 湿、冷 有四、急性左心衰竭严重程度分级七、急性左心衰
11、竭的鉴别诊断w 肺部疾患：n 支气管哮喘n 哮喘持续状态n 急性大块肺栓塞n 肺炎n 严重的慢性阻塞性肺病（ COPD）尤其伴感染w 非心原性肺水肿n 急性呼吸窘迫综合征w 非心原性休克急性心衰的治疗w 1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。 w 2.四肢交换加压：降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。w 3.吸氧：n 低氧血症和呼吸困难明显（尤其指脉氧 90%）。n 方式：（ 1）鼻导管吸氧：低氧流量（ 12/min）开始，如无 CO2潴留，可高流量給氧 68L/min。酒精湿化：用于肺水肿患者。（ 2）面罩吸氧：用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性左心衰竭的一般处
12、理4.做好救治的准备工作：n 2根静脉通道、深静脉置管n 微量泵泵入。n 固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等5.饮食：n 易消化，少量多餐，n 应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症。n 利尿剂应用时间较长者要补充多种维生素和微量元素6.出入量管理：n 淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。n 对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在 1500ml以内，不超过 2000ml。n 保持每天水出入量负平衡约 500ml/天，以减少水钠潴留和缓解症状。n 35天后，逐渐减
13、少水负平衡，过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂w 主要应用吗啡（ a类， C级）：n 2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌注。n 伴 CO2潴留者则不宜应用n 不宜大剂量n 密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。n 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、 COPD等患者禁忌使用。n 老年患者慎用或减量。w 亦可应用哌替啶： 50100mg肌肉注射。（二）支气管解痉剂（ a类， C级）w 氨茶碱： 0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（ 10min）， 46h后可重复一次；或以 0.250.5mg.kg-1.h-1
14、静脉滴注。w 此类药物不宜用于冠心病如 AMI或 UAP的急性心衰患者（ b类， C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 （三）利尿剂（ 类， B级） w 1.应用指征和作用机制：n 适用于明显淤血以及容量负荷过重的患者。n 首选襻利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用n 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等作为辅助或替代药物，或联合用药。w 2.药物种类和用法：n 静脉利尿制剂，首选呋塞米， 先静脉注射 2040mg，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初 6h不超过 80mg，起初 24h不超过200mg。w 3.注意事项：n （ 1）伴低血压（收缩压 90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；n （ 2）长期、大量应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加 ACEI、 ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性；n （ 3）应检测尿量，根据尿量和症状的改善状况调整剂量。
