1、椎管狭窄症科普知识,椎管的构成及其内容物,椎管是由各椎骨的椎孔叠加而成。其前壁由椎体后面椎间盘后缘和后纵韧带构成，两侧为椎骨的椎弓根和相邻椎管上、下切迹围成的椎间孔；后方为椎板、黄韧带和关节突关节。椎管各段由于各椎骨的椎孔大小不一致，所以椎管的大小也不同。其中以颈、腰段较宽，胸段较小，骶段为三角形。,椎管内有脊髓和马尾神经，这是支配四肢和躯干运动、感觉和括约肌的重要神经。其它的结构是包裹脊髓和马尾神经的硬膜、蛛网膜、软脊膜其间有脑脊液，它们为神经组织提供保护和营养。椎管内还有丰富的血管和脂肪组织。,颈椎有七块椎体组成，上连头颅下接胸椎 ，颈椎周围肌肉较薄弱。颈椎最明显的特征是位于横突上的横突孔
2、。,胸椎共有12块椎体组成，上连颈椎下连腰椎，有胸廓支持，稳定性好，发生退变有机率较低，但同时也造成了胸椎脊髓较脆弱，抗损伤的能力低。,人体的腰椎位于身体的中段，是上连胸椎，下连骶椎的那一部分脊椎。腰椎一共有5个。每一个腰椎都由椎体、椎弓及从椎弓上发出的突起(包括上、下关节突，横突和棘突等)组成。腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的皮质骨较薄。从侧面看，椎体略呈楔状，横径大于前后径，椎孔由椎体后方和椎弓共同形成。椎体的后面为椎孔的前壁，椎弓为椎孔的后壁和侧壁。椎孔可为卵圆形、三角形或三叶草形。全部椎孔借韧带等组织相连组成椎管。椎管内有脊髓和马尾神经、脊神经通过。,腰椎的生物力
3、学特点有哪些?,腰椎，从灵活性上讲，它不如颈椎；从稳定性上讲，它不如胸椎；但是，从生物力学角度讲，腰椎却起着举足轻重的作用。那么，腰椎的生物力学特点有哪些呢?,1、腰椎的生理曲度：正常情况下，腰椎为前凸，顶端在腰3-4椎体前面。这种前凸为人类所特有，是在幼儿站立后才逐渐形成的。形成这种前凸的原因，是因为负重而造成椎体及椎间盘前宽后薄(尤其是椎间盘)，所以它是一种继发性的曲度。腰椎曲度在性别上有一定的差异，女性的一般较男性的为大。腰椎正常生理曲度的存在，是脊柱自身稳定和平衡的需要。腰椎生理曲度发生变化时，可引起相应部位的慢性劳损性疼痛。有时非腰部疾病也可造成腰椎生理曲度改变，如先天性髋关节脱位可
4、造成腰椎生理前凸增加。,2、腰椎的连结和支持 腰椎的连结和支持除了椎间盘之外，周围的韧带、肌肉及髋部、胸腹部的肌肉也发挥着重要的作用。主要的韧带有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。一旦腰椎的韧带发生损伤，也可以在不同程度上造成腰部疼痛。腰部、髋部和胸腹部肌肉都对腰椎稳定起着重要的作用。这些肌群以腰椎为轴心，前后、左右相互平衡和协调，协助韧带构成腰椎相对稳定，维持腰椎于某一特定状态并提供动力，使腰椎产生各个方向的运动，并在一定程度上承受作用于躯干的外力。外伤、劳损或受风、寒，可使上述肌肉及其筋膜发生病变，从而产生腰部症状，例如腰背部肌纤维织炎就是一种典型的肌肉、筋膜病变。,3腰椎的
5、负荷 腰椎的负荷相当大。站立时，躯干、双上肢和头部的重量可经过腰椎(尤其是椎间盘)向下传导。坐位时，重力对腰椎的影响可略微减少一些。即使是完全卧床全身放松睡眠时，椎旁的肌肉仍然对腰椎间盘产生挤压作用。而在人体背、抬、搬、推重物等活动时，腰椎所承受的外界力量则更大，尤其是腰椎下部则受力更大。因此，腰椎比其它关节较易早期发生退行性改变，特别是椎间盘的退变，而且腰椎间盘的退行性变，是腰椎其它退行性变的始因。,不同体位对腰椎生 物力学有什么影响?,腰椎的生物力学，在很大程度上受到体位改变的影响，体位的改变往往会导致腰椎负荷的改变，从而使腰椎的活动发生改变。脊柱的负荷通常被认为是该节段以上的体重、肌肉张
6、力和外在负重的总和。由于腰椎本身处于脊柱的下端，其承受的躯体重量较大，而且它又处于脊柱活动段与固定段的交界处，因此，一旦腰椎处于某种负荷过大的体位，腰椎就特别容易遭受损伤。,腰椎的负荷分为静态体位和动态体位两种。静态体位指的是站位、坐位或卧位。动态体位指的是身体处在活动过程中如屈伸活动及提物等动作。,在站立姿态时腰椎依靠椎间盘和关节传导躯体重量，依靠紧张的韧带维持姿势，借助少量的肌肉活动调整状态。因此站立姿态时腰椎负荷不太大。当然，只有正确的站立姿势，身体重力才能经椎间盘均匀传到惟体各部，而站立姿势欠佳时，如腰椎前凸增加则重力线后移到关节突关节，这会引起关节退变。,在坐位时，由于骨盆后倾，腰椎
7、前凸消失，身体重力中心移至脊柱前方，力臂加长，后部韧带紧张、负荷增大椎间盘所受压力增大，所以坐位时腰椎的负荷比站立时要大。,在仰卧位时，由于减少了上身的重量，因而腰椎负荷最小。尤其是屈髋仰卧位时，腰部肌肉放松，椎间盘的压力更小。反之，伸髋仰卧位由于腰大肌紧张，而相应增加了对腰椎的压力。 在俯卧位时腰椎前凸增加牵拉肌肉，更增加了腰椎间盘负荷。,腰椎屈伸活动对椎间盘及关节突关节等的应力有一定影响。特别是腰椎后伸活动，使上、下关节突之间的应力增大，关节突关节的损伤、退变以及因此而产生的关节突增生肥大均可能使神经根产生卡压，在此基础上若合并椎间盘突出，将会使临床症状进一步加剧。后伸活动还会使椎弓峡部应
8、力增大。过度的腰椎后伸可导致椎弓峡部裂。腰椎的屈伸活动对椎管的容量也有一定影响，当后伸时椎管面积减少，前屈时则增大。特别是腰椎椎管狭窄症患者，在屈伸活动中常具有姿势依赖性，在腰椎后伸时症状加重，而屈曲时症状减轻或无症状，并形成腰椎管狭窄的特有临床表现。,提物或搬物体位时，外加负荷的作用，对腰椎的生物力学影响较大。在这一过程中，除重物的重量外，物体的大小、搬物方式、腰椎弯曲程度也影响腰椎的负荷。贴身搬物时，物体重心距脊柱活动中心距离短，所以腰椎负荷较小；弯腰搬物时，躯干前倾，物体重心距脊柱支点远(力臂长)而腰椎负荷最大。直腰屈髋屈膝搬物时，因物体离脊柱近，且起立活动主要由力量较强的髓、膝关节完成
9、而腰椎负荷小。,有研究结果表明，如果认为站立位椎间盘内压为100，那么，仰卧位、侧卧位、坐位则分别为25、75 、150，稍前倾站立位为150，稍前倾坐位为180，过度前倾站立位为210，过度前倾坐位为270。这些数据提示在日常生活和工作中应尽量采取一些腰椎负荷小的体位以预防损伤；在治疗下腰痛疾患时采用腰椎负荷小的体位可促进恢复、避免复发。,什么是脊柱的退行性变,脊柱的退行性变是一广义的概念，临床上常常把脊柱退行性变，局限在退变性椎关节强硬这一病理形态，其表现是椎体前、侧方边缘发生多发性骨赘或韧带骨赘，也就是平常我们所说的“骨质增生”实际这是椎间盘退行性变的早期表现，而椎间盘的退行性变是脊柱退
10、行性变的起动因素，一旦椎间盘发生退行性变，则以它为中心，四周其它组织相继发生一系列退行性变的病理改变，而腰椎管狭窄也就在这一病理过程中形成，由于退行性变是腰椎管狭窄形成的原因，所以称之为退行性变腰椎管狭窄。这一病理改变模式称之为“离心模式”（见图）。在这一退行性变的整个过程中，周围解剖结构的损伤所致的运动障碍，同样也可以促使椎间盘退行性变的进程。,腰椎管狭窄症,一、什么是腰椎管狭 窄症与腰椎管狭窄,腰椎管狭窄症的现代概念是：腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫综合症，可因骨性椎管或硬脊膜囊狭窄引起，但不包括单纯椎间盘突出、感染或新生物所致的椎管内占位病变所引起的狭窄。椎间盘突出，
11、如果与其他类型的狭窄同时存在，则也被视为病变的组成部分。,腰椎管狭窄：是指在影像学上有椎管狭窄，但无临床症状的人。这是由于虽有椎管狭窄的狭窄，但并没有对椎管内的神经组织，产生刺激或压迫。这在临床上只需对这一人群进行观察，而不需治疗。,二、腰椎管狭窄症的病因有哪些？,临床上常分为五类：,1 发育性（原发性)椎管狭窄 如先天性小推管、软骨发育不全，先天性脊性裂等所引起的狭窄。 2退变性(继发性)椎管狭窄 为常见原因。因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板、小关节突、黄韧带增生、肥厚，使椎管容积减小，压迫椎管内的神经组织所致。 3骨病性椎管狭窄 如腰椎间盘突出、畸形性骨炎、脊椎结核、肿瘤等引起的狭窄
12、 4外伤性椎管狭窄 外伤致椎管变形、狭窄，压迫刺激马尾神经或神经根所致。 5医源性椎管狭窄 如术后的骨质增生、手术在椎管内遗留骨碎片、手术致脊椎不稳、脊椎滑移等所致。我们在这里主要是讨论由于退行性变所致的腰椎管狭窄症。,三、哪些人易患腰椎管狭窄症,1 本病发病年龄为1060岁，以40岁以上男性发病 多见，体力劳动者多见。2 先天性椎管狭窄，发生在青年人，后天性狭窄多见于中年以上。3 发育性椎管狭窄男女比例约为8：14 退行性狭窄男女比例约为 2.1：1，5 混合性狭窄男女比例约为2.5：1。 其中以退行性腰椎管狭窄最为常见，发病年龄多在40岁以上。男性居多。如果患者有先天性椎管狭窄，在此基础上
13、发生退行性变，则发病年龄可提前。,四、 腰椎管狭窄症有哪些临床症状,1 逐渐发病，发展缓慢，病情多呈进行性加重。 2 间歇性跛行 患者步行一段时间后，出现一侧或双侧腿痛，下肢麻木、无力，以至需蹲下来休息数分钟后方可缓解疼痛，并可继续行走。再走，再疼痛，再休息。因为有间歇期，故称为间歇性跛行。患者步行虽受影响，但骑自行车可骑几十里路不感到疼痛。行走坡路时，上坡容易下坡难。 3 腰部后伸时疼痛及活动受限明显，因腰部后伸时，使椎管后方的小关节囊及黄韧带，挤向椎管和神经根管，椎管长度变短、椎间孔变窄、椎管面积减小，管腔内压急骤增高而产生症状。,4 主诉症状与客观检查相矛盾 患者在行走及站立时症状较为严
14、重，故主诉也重，但客观检查时，椎管内压不高而常无阳性发现。故出现主诉症状重，客观检查发现少的相互矛盾的现象，这是腰椎管狭窄症的一个临床特征。5 排尿困难等括约肌症状6 咳嗽、打喷嚏疼痛加重 因咳嗽、打喷嚏时会使椎管内压增高，故疼痛症状加重。7 辅助检查： CT和磁共振检查可帮助明确诊断，必要时椎管内造影（但要预防其严重的并发症）。 总之，在腰椎管狭窄症时引起下列四种临床综合征：间歇性跛行；神经根病；慢性马尾综合征；不典型腿疼。这四大症状可单独出现，但相互重叠并不少见。,腰椎管狭窄的四种临床综合征的主要症状和体征,五、为什么会出现间歇性跛行,间歇性跛行是腰椎管狭窄症的特有临床症状，又称之为神经性
15、跛行或马尾性跛行。其发病机理可能是当椎间孔、椎管径线因姿势而改变时，马尾神经根在活动时对血供的需求量增加。因直立时椎体及神经根的压力负荷进一步增大，再加上行走时，下肢肌肉的舒缩活动，进一步促使椎管内相应脊神经血管生理性充血，继而因椎管狭窄而出现静脉淤血，同时神经根受牵拉后紧张，相应部位的血流受阻，于是出现神经根缺血，从而产生腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状。患者蹲下、坐下或弯腰后，由于消除了下肢肌肉活动时的刺激来源，同时因腰椎前屈椎管面积相应增大，脊神经根的缺血状态得以改善，因此症状也随之减轻或消失。再行走时，又因为同样原因再度出现上述症状，再休息，症状再度缓解，如此反复交替，形成间歇性跛行。脊
16、髓造影显示，椎管和椎间孔在前屈时增大，后伸时减小，其变化范围可达硬膜囊横截面积的50%，这可用以解释腰在前屈时症状缓解的原因。,腰椎管狭窄症患者的另一个特征性的表现是上坡容易下坡难，这也是由于上坡时身体的重心向前，腰椎前屈，椎管相对宽敞，神经根血液供应充足。下坡时身体后仰，腰椎后伸，椎管狭窄进一步加重，神经根缺血，症状加重。,六、腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症有什么区别与联系？,从腰椎管狭窄症的定义上看，凡因为构成椎管的骨性组织或软组织的病变，所造成的椎管、神经根通道及椎间孔的狭窄，并产生一系列的临床症状，都可称为腰椎管狭窄症。 腰椎间盘突出症是由于椎间盘的突出，亦可造成椎管及神经根通道、孔道的
17、狭窄，并且临床表现上，也有与腰椎管狭窄症相类似的症状。那么，是否也可把腰椎间盘突出症视为一种腰椎管狭窄症呢?,通常认为，腰椎间盘突出症的临床表现较为典型，而且有其本身所固有的特点，所以将它作为一种单独的疾病，而常不列为腰椎管狭窄症。在临床表现上，腰椎间盘突出症一般不具备间歇性跛行、主诉与客观检查矛盾、腰部后伸受限三大特点，屈颈试验和直腿抬高试验多为阳性。而患腰椎管狭窄症时，这些检查均为阴性。此外，腰椎管狭窄症在影像学上与腰椎间盘突出症有较明显的区别，即腰椎管狭窄症在X线平片、B型超声、脊髓造影、CT和磁共振等检查时，均可有椎管矢状径小于正常的表现，而腰椎间盘突出症则无。,腰椎间盘突出症除了与腰
18、椎管狭窄症有一定区别之外，两者之间还有一定联系。在腰椎间盘突出症后期，可在椎体侧后缘或小关节处出现增生的骨赘并逐渐形成根型继发性椎管狭窄症。除了继发性椎管狭窄症与腰椎间盘突出症有一定关联外，两者可以相伴发生，而且伴发比率还相当高，约占整个腰椎管狭窄症患病率的15-20(有的学者认为可能还要更高一些)。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状与体征，所以，在诊断上同时确立两病多无困难。,七、腰椎管狭窄症治疗的目的,通过综合治疗，可以减轻腰部肌肉紧张，松解粘连减轻椎管压迫，使疼痛等症状得到缓解。,八、腰椎管狭窄症需长期治疗吗？,腰椎管狭窄症的病人卧床休息后，一般都能缓解。但本病病程较长，进行性加
19、重，需坚持长期治疗，特别是需长期进行功锻炼，保守治疗无效时需行椎管减压和脊柱融合,九、腰椎管狭窄症有哪些治疗方法？,非手术治疗,对于症状较轻、无特殊体征、影像学的证据不足，或临床表现虽很典型，但与影像学显示不一致的患者，多数腰椎管狭窄症的的患者可行非手术治疗。治疗前需要了解治疗的目的，和现实的治疗效果期望值。,非手术治疗方法可从暂时限制活动，服用非甾类抗炎药开始，36周无效，可考虑再换一种非甾类抗炎药或行硬膜外封闭。不合并有退行性滑脱和侧弯者，使用腰围或支具无效。腰背肌锻炼和物理疗法的效果是多方面的，可以应用。治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法有牵引疗法（增加椎管的长度）、腰肌强度锻炼和无氧健康训
20、练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻炼腰呈屈曲位，多数病人能耐受，故对腰椎管狭窄的病人很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法。锻炼和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻炼还可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗。,“退着走”就是连续地向后退着走路。慢性腰痛患者的腰痛在很大程度上是由于腰部的肌肉力量、韧带强度不够，腰椎的稳定性差引起的。进行“退着走”的锻炼能够加强腰背肌群力量，增强腰椎的稳定性及灵活性。而且，在退着走时，腰部肌肉有节律地收缩和放松，可使腰部血液循环得以较好改善，有助于腰部组织新陈代谢的提高，在一定程度上起到较好的
21、治疗作用。在腰椎管狭窄症患者，一般情况在退着走时不会加重临床症状，因在退着走时通常为保持身体不至于向生倾倒，所以身体的重心是在前面，这样在行走时腰椎是位于前屈状态，所以不会加重症状。,手术治疗,腰椎管狭窄症，是由于椎管内结构的异常，导致了马尾神经受压的症状。从这一方面来讲，如果用手术方法改变其结构，似乎就可以达到治疗的目的。但事实上，并不是所有腰椎管狭窄症患者都需要手术治疗。,手术适应症,活动时及日常生活中疼痛不能忍受，经非手术疗法治疗无效者。间歇性跛行症状进行性加重及站立时间逐渐缩短者。神经功能有明显缺陷的患者。 注意：有学者指出在退行性腰椎管狭窄的病人，如无手术绝对适应症，一般都应试用硬膜
22、外封闭疗法，无效再考虑手术治疗。,十 什么是硬膜外腔肾上腺糖皮质激素封闭？,硬膜外腔肾上腺糖皮质激素封闭疗法的治疗原理是：注入硬膜外腔的肾上腺糖皮质激素，消除了脊神经根周围的充血、水肿等炎性反应，松解了神经根周围的粘连，对抗了突出髓核周围的无菌性炎性渗出物而止痛。此外，有人用硬膜外造影证实，注入的液体可在硬膜外间隙向上、向下扩散，并可沿推间孔流出、扩散至神经根周围。因此，在注入的封闭液药量较大时，可产生液体压力分离突出髓核与神经根之间的粘连达到“液体剥离”的作用使神经根从突出的椎间盘组织上剥离下来，解除神经根的压迫而止痛。此时所用的封闭液药量一般要达30毫升一150毫升。另外，封闭液中的麻醉药
23、物，可以解除腰部肌肉的痉挛而缓解肌肉症状。因此，硬膜外腔肾上腺糖皮质激素封闭疗法，可集中封闭液于腰椎间盘突出症局部炎症处充分发挥肾上腺糖皮质激素消除炎症的作用，达到缓解神经根刺激与压迫，治疗腰椎间盘突出症的目的。,在腰椎管狭窄症时，该疗法同样有效，因它同样可促使椎管内的水肿、炎症消失，从而使椎管容积相对扩大，而使症状缓解。Derby等人研究的结果表明，对硬膜外激素封闭治疗反应好的患者，其手术治疗也能取得满意的效果，对硬膜外激素封闭治疗反应差，其手术治疗也未能取得满意的效果，对根性痛1年者，应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了一组，应用硬膜外激素治疗的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有减轻，10例(25%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄症患者，进行硬膜外激素封闭治疗，每周1次，连续3次，疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄症，在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等优点。,附腰背肌锻炼图解,典型病例,谢 谢,
