1、破伤风护理常规,杰永晶,定义：破伤风（tetanus)是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。,病因：,致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽胞梭菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，广泛存在于灰尘、粪便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和黏膜，一旦发生开放性损伤，可直接侵入人体伤口发生感染。尤其是伤口窄而深、局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或同时混有其他需氧菌感染等导致伤口缺氧，当机体抵抗力弱时，更利于破伤风的发生。,【
2、病理生理】,破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）。痉挛毒素与神经组织有特殊亲和力，可经血液循环和淋巴系统作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛；同时可阻断脊髓对交感神经的抑制，导致交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率加快、大汗等症状。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。,【临床表现】,根据临床表现分为潜伏期、前驱期和发作期3期。,1.潜伏期 通常为7-8日，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”。,2.前驱期 表现为乏力、头晕、咀
3、嚼无力、张口不便、烦躁不安、打哈欠，局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要特征。,3.发作期 典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬)的基础上，呈阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，出现咀嚼不便、张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出现苦笑面容、颈项强直、角弓反张。膈肌受影响时表现为通气困难，甚至呼吸暂停。在肌肉紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声音、触碰、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。每次发作持续数秒或数分钟不等，间歇时间长短不一。发作时病人意识
4、清楚，十分痛苦。,（二) 并发症,强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒息。肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。病程一般为34周，自第2周起症状缓解，肌紧张和反射亢进可持续一段时间。部分病人在恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。,【辅助检查】,伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。,【处理原则】,采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除肌痉挛，防治并发症。1.消除毒素来源 有伤口者，需在注射破伤风抗
5、毒素后，进行彻底清创。清除伤口的异物、坏死组织或脓液，敞开伤口充分引流，并用3%过氧化氢溶液冲洗。同时肌内注射青霉素120万U，每68小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。,【处理原则】,2.中和游离毒素 早期使用破伤风抗毒素（TAT），常规用量2万5万U，肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中缓慢静脉滴注，剂量不宜过大，用药前应作皮内过敏试验，以免引起过敏反应或血清病。破伤风人体免疫球蛋白（TIG）早期应用有效，用法为3000-6000U肌内注射，一般只用1次。,【处理原则】,3.控制和解除肌痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉
6、挛。可根据病情交替使用镇静、解痉药物，如10%水合氯醛2040ml，口服或汤灌，苯巴比妥钠0.10.2g，肌内注射；地西洋10mg肌内注射或静脉注射，23次/日。病情较严重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可静脉注射硫喷妥钠，每次0.10.25g，但要警惕发生喉痉挛和呼吸抑制。用于已作气管切开者比较安全。,【处理原则】,4.防治并发症 是降低破伤风病人病死率的重要措施。肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，尽早行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持呼吸道通畅
7、，避免发生窒息、肺不张、肺部感染等；水、电解质素乱：及时补充水电解质；营养不良：加强营养支持，必要时输入血浆、人血清蛋白或新鲜全血。,【预防措施】,1.正确处理伤口 遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、坏死组织、积血等，用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破坏有利于细菌生长的缺氧环境。 2.人工免疫 包括主动免疫和被动免疫。（1）主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗体以达到免疫的目的。有主动免疫力的伤员，伤后仅需肌内注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体的抗破伤风的免疫力。,【预防措施】,（2）被动免疫：是对伤前未接受主动免疫的伤员尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U或人体
8、破伤风免疫球蛋白。因为破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤、有潜在厌氧菌感染的病人，可在一周后追加注射1次。TAT易致过敏反应，注射前必须做过敏试验，阳性者按脱敏法注射。每次注射后需观察有无面色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷嚏、关节疼痛和血压下降等症状；一旦发生，立即停止注射，同时皮下注射肾上腺素1mg或肌内注射麻黄碱50mg（成人剂量）。破伤风免疫球蛋白由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成，因无血清反应，故不需做过敏试验，早期应用有效。,【护理评估】,1.健康史 病人有无开放性损伤病史，尤其注意了解伤口的污染程度、深度、开口大小、是否进行过清创和
9、（或）破伤风人工免疫注射。询问有无产后感染或新生儿脐带消毒不严。2.身体状况 评估病人的前驱症状、肌肉收缩和痉挛症状发作的持续时间、间隔时间、严重程度等；观察病人有无呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症；若为新生儿，注意其脐带残端有无红肿等感染征象；了解伤口渗出物的涂片检查结果；了解辅助检查结果，评估病人脏器功能状态和有无肺不张、骨折等。3.心理-社会状况 评估病人有无焦虑、恐惧甚至濒死感；隔离型治疗期间病人是否感到孤独和无助；了解亲属对疾病的认识和对病人身心的支持程度。,【常见护理诊断/问题】,1.有窒息的危险 与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。2.有受伤害的危险 与强烈的肌痉挛有关。
10、3.有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。4.潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。,【护理目标】,1.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。 2.病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等意外伤害。 3.病人体液平衡得以维持，生命体征及尿量正常。4.病人潜在并发症得到有效预防或被及时 发现或处理。,【护理措施】,1.保持呼吸道通畅 备气管切开包及氧气呼入装置，急救药品和物品准备齐全。病人如频繁抽搐药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险，应尽早行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。协助病人定时翻身、叩背，以
11、利排痰。病人进食时注意避免呛咳、误吸；频繁抽搐者，禁止经口进食。2.保护病人，防止受伤 使用带护栏的病床，必要时加用约束带，以防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；抽搐时，应用合适的牙垫，防止舌咬伤。,【护理措施】,3.保持静脉通路流畅 保持静脉通路流畅，遵医嘱补液。每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。4.加强营养 协助病人进食高能量、高蛋白、高维生素的饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN，以维持人体正常需要。5.严密观察病情变化 设专人护理，每4小时测量体
12、温、脉搏、呼吸1次，根据需要测血压。病人抽搐发作时，观察、记录发作的次数、时间、症状。注意病人意识、尿量的变化，加强心肺功能监护，密切观察有无并发症发生。,【护理措施】,6.一般护理（1）安置修养环境:将病人安置于单人隔离病室，温湿度适宜，保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪音。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐。（2）用药护理：遵医嘱及时、准确使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药物、抗菌药物、降温药等，并观察记录用药后的效果。（3）隔离消毒：破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制
13、度。护士接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，身体有伤口者不能参与护理。所有器械敷料专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人用过的碗、筷、药杯等用0.1%0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。病人排泄物需经消毒后再处理。病室内空气、地面、用物等需定时消毒。,【健康教育】,（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但沾染人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除术前。（3）儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。,【护理评价】,通过治疗与护理，病人是否：呼吸道通畅，无呼吸困难表现； 未发生舌咬伤、坠床及骨折等意外伤害； 体液维持平衡； 未发生并发症或发生后得到及时发现和处理。,
