1、直肠、肛管良性疾病 患者的护理,徐玲丽,学习目标,掌握： 常见直肠和肛管疾病的概念、临床表现、护理诊断、措施熟悉： 直肠、肛管的解剖和生理特点 痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、治疗原则,全国29个省76692人的调查,肛肠疾病的发生率为59.1%。痔病占所有肛肠疾病的87.25%，是我国最常见的肛肠疾病。任何年龄段的人群都可以发生痔，以2040岁的人群较为多见。,肛管、直肠解剖生理概要,（一）、直肠 1、位置： 从第3骶椎平面下至状状线，12-15cm 2、特征： 两个弯曲：骶曲和会阴曲 一个膨大：称直肠壶腹 三条横襞：上、下两条位于直肠。,毗 邻,直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹,直肠与肛
2、管,直肠和肛管腔面的形态,直肠肛管解剖生理概要,肛管、直肠解剖,（二）肛管 肛柱：肛管内面的纵行粘膜皱襞610条 肛瓣：肛柱之间半月形粘膜襞 肛窦：肛瓣和肛柱下端共同围成的小隐窝 肛垫：直肠下端的唇状凸起（黏膜下肌、血管和结缔组织） 齿状线：肛柱下端与肛瓣基部连成锯齿状环行线，环绕肛管内面,肛垫：,3点,7点,11点,肛门直肠环： 组成：肛门内括约肌、肠壁的纵行肌、肛门外括约肌以及肛提肌共同围绕肛管，形成强大的肌环，称肛门直肠环， 作用：对肛管起括约作用 （切断 肛门失禁）,肛管齿状线上、下部的比较,直肠肛管的生理功能,直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位排便功能（主要）吸收少量水、盐、葡萄
3、糖和一部分药物分泌黏液以协助排便 肛管排便（主要）非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便,直肠肛管良性病变,一、痔（hemorrhoid）,1. 现代概念：肛垫病理性肥大和移位。 若存在反复便秘、腹压增高等因素，肛垫向远处移位，伴静脉充血、扩张，形成痔,（一）痔的病因与发病机制：,痔的病因,现代观念（肛垫学说）：肛垫病理性肥大和移位具有括约肌功能，弹性回缩作用减弱，肛垫充血下移,痔的病因,2. 传统观念（静脉曲张学说）：直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团便秘、久站久坐、长期排便困难、妊娠 腹压增高 直肠静脉回流受阻、瘀血、扩张。,痔的病因,3. 其
4、他因素 肛窦、肛腺等的慢性感染嗜酒、营养不良等有关 。,（二）分类,1、内痔：位于齿状线以上 2、外痔：位于齿状线以下 3、混合痔：位于齿状线上、下,（三） 临床表现,齿状线以上，直肠上静脉丛 好发于（3、7、11点）左前、右前和右后 主要表现为无痛性便血及痔块脱出,内痔：,（三） 临床表现,度：排便时出血，痔块不脱出肛门 度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳 度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳 度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出,内痔的分度,（三） 临床表现,1. 齿状线以下，肛管皮下静脉丛，表面覆盖肛管皮肤 2. 肛门不适、潮湿、局部瘙痒 3. 血栓性外痔多见：剧痛，
5、排便、咳嗽时加剧,外痔：,（三） 临床表现,直肠上、下静脉丛吻合、扩张 兼有内痔和外痔特点 严重时呈环状脱出（梅花状），发生嵌顿可坏死。,混合痔：,34,内痔伴出血,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔并肛乳头肥大,主要是肛门、直肠检查 （1）肛门视诊、直肠指诊 （2）肛门镜检查,（四）辅助检查,肛门视诊,（四）辅助检查,直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变 肛门镜检,直肠指诊的注意事项,1 食指全部插入 2 环形触诊2周（360） 3 扩约肌松紧度 4 肿块或溃疡注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等 5 手指套有无血迹,肛门镜检查 可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了
6、解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患,（四）辅助检查,直筒镜,双叶镜, 原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗 目标在于减轻及消除症状，而非根治。 首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。 血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛后，疼痛缓解则不手术 嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核,（五）痔的处理原则,非手术治疗,一般疗法 注射疗法（ 、度内痔，无菌性炎症） 胶管套扎疗法（、度内痔） 红外线凝固疗法（、度内痔）,一般疗法：,适用于初期或无症状的。 养成良好的排便习惯； 增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物； 便后热水坐浴； 肛门内注入抗生素油膏或栓剂； 嵌顿痔及早回纳。,注射疗法,硬化剂
7、 5%苯酚植物油 5%鱼肝油酸钠 5%盐酸奎宁尿素水溶液 4%明矾水溶液,胶管套扎疗法,痔的手术治疗,主要适用于IIIV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。 手术方法包括单纯痔切除术、吻合器痔上粘膜环切术（ PPH）、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术.,吻合器痔上粘膜环切术(PPH) 环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure
8、for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,痔病患者的护理,常见护
9、理诊断/问题,1. 疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿有关。 2. 便秘 与不良饮食、排便习惯改变有关。 3.知识缺乏：缺少疾病相关和术后预防复发的知识。 4. 潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄、肛门 松弛、切口感染、创面出血等。,护理措施,非手术治疗 调整饮食，合理运动，保持大便通畅，便秘者可服缓泻剂，禁忌灌肠 观察病人便血情况 缓解疼痛（止痛栓、冷敷） 肛门坐浴 ：15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4046，每日23次，每次2030分钟,护理措施,非手术治疗 痔块的回纳、复位温水清洗后用润滑油回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏,护理措施,手术治疗 术
10、前护理 病情观察、心理、肠道、备皮、纠正贫血等,护理措施,术后护理1. 一般护理：保持局部清洁，术后23天内尽量不排大便，每次排便后先清洗后坐浴再换药。 2.并发症的观察与护理尿潴留、创面出血、切口感染、肛门狭窄、肛门松弛,并发症的预防及护理（1）尿潴留：24h内46h排尿1次，8h后未排尿可诱导排尿或导尿。 （2）切口出血：24h可在床上适当活动，24h后下床活动，逐渐延长活动时间。 避免久站或久立。,（3）术后切口感染完善肠道准备：20%甘露醇250ml或饮水1500ml清洁肠道；禁忌清洁灌肠术前纠正贫血、 加强术后阴部护理 （4）肛门狭窄：术后5-10d及早扩肛（5）肛门松弛：术后3d缩
11、肛锻炼,小 结,病因 分类 内痔、外痔、混合痔的特点（临床表现） 治疗原则 护理诊断 非手术护理措施 术前、术后护理措施,直肠肛管良性病变,肛裂,齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。多见于青、中年人。后正中线损伤常见。,（一）病因长期便秘、粪便干结引起 直接原因： 排便时的机械性创伤,（二）病理生理 急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕 慢性肛裂 基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚 “前哨痔” 、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”,（三）临床表现,症状：1. 疼痛 剧烈；有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛2. 便秘3. 出血 体征：
12、肛裂“三联征”,（三）辅助检查,肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡,注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查,肛裂的诊断,肛门检查（直肠指诊和肛门镜检查）发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断,肛裂的处理原则,软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合,处理原则,1.非手术治疗 通便药物：缓泻剂 局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液 扩肛治疗：缓解括约肌痉挛，促进溃疡愈合 2.手术治疗 肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头 肛管内括约肌切断术,常见的护理诊断/问题,1.疼痛 与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。 2.便秘 与病人惧怕疼痛
13、有关。 3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。,护理措施,1.有效缓解疼痛 保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴 镇痛：疼痛明显者 2.保持大便通畅 调整饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂 3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁,肛裂小结,定义、原因 临床表现（症状、体征） 处理原则 护理诊断和主要措施,直肠肛管良性病变,肛瘘,肛门周围的肉芽肿性管道，由 由内口、瘘管和外口三部分 组成。多见于青壮年。,（一）肛瘘的病因大部分由直肠肛管周围脓肿排脓后或自行破溃后处理不当形成,（二）肛瘘的分类,1、按瘘口与瘘管的多少：单纯性肛瘘：存在单一瘘管复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有
14、分支 2、按瘘的部位分：低位肛瘘：外括约肌深部以下高位肛瘘：外括约肌深部以上,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘(复杂),（二）肛瘘的分类,3、按瘘管外口位置分：外瘘内瘘：内外瘘口均在直肠肛管内,症状 ： 直肠肛管周围脓肿病史 瘘口反复排少量分泌物（血性、脓性、粪便） 肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹 排出不畅，脓液积聚，全身症状,（三）临床表现,体征： 肛周皮肤见单个或多个外口 呈红色乳头状隆起，挤压有少量脓液或脓血性分泌物。 直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管,（四）辅助检查,1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管； 2、内镜检查：肛门镜检查发现内口
15、； 3、特殊检查：探针、美蓝溶液（自外口注入）； 4、实验室检查 5、影像学检查： 碘油瘘管造影。,探针探查：了解瘘管走向及内口位置,美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔,磁共振显示复杂性肛瘘,瘘管MRI 典型表现,（五）处理原则,注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。 1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。 2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。 3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。可避免术后肛门失禁,单纯肛瘘切除+括约肌切开术,挂线疗法的原理,图5,引流挂线,肛瘘的常见护理诊断或问题,1.便秘 与疼痛惧怕排便有关。 2.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关。
16、 3.潜在并发症： 伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。,护理措施,1.心理护理 2.保持大便通畅 饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。术后3d予流质 养成良好的排便习惯； 术后3天未排便，可服缓泻剂，但禁忌灌肠。,2. 加强肛周皮肤护理 保持肛周皮肤清洁干燥； 术后第二天温水坐浴，每日早晚及便后1:5000高锰酸钾坐浴，抗生素涂抹 挂线后护理：每57天到门诊收紧药线，至药线脱落,肛瘘患者的护理,3.并发症的护理 定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况； 预防肛门狭窄：术后510d食指扩肛，每日1次 肛门括约肌松弛者：术后3d指导病人进行缩肛运动。,直肠肛管良性病变,直肠肛管周围脓肿,直
17、肠、肛管周围脓肿指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。,直肠肛管周围间隙,（一）病因及病理生理变化,腹泻 1. 肛窦炎 肛腺感染（主要）便秘 2.肛周皮肤感染 3.损伤 3.肛裂 4.痔疮药物注射,（二）临床表现,1.肛门周围脓肿：最常见表现为局部持续性跳痛，红肿、压痛、波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。,直肠肛管周围间隙,2.坐骨直肠间隙脓肿 脓肿较大，较深，症状较重；全身反应重，寒颤、高热、畏寒；局部呈持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，甚至排尿困难和里
18、急后重症（膀胱和直肠刺激症状）。 直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。,3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）位置较深，空间大，全身症状更明显而局部症状轻，常表现有直肠和膀胱刺激症状，严重者出现脓毒血症，造成诊断上困难。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，主要依靠穿刺抽脓确诊。,临床表现： 局部症状 全身症状 1.肛门周围脓肿 + + 2.坐骨肛管间隙脓肿 3.骨盆直肠间隙脓肿 + +,（三）辅助检查,1.直肠指诊（触痛、硬结、波动感） 2.实验室检查 3、B超:深部脓肿 4、诊断性穿刺,（四）处理原则,1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素； 2、局
19、部理疗：温水坐浴、局部理疗； 3、口服缓泻剂； 4、脓肿形成：切开引流 （主要方法）,（五）常见护理诊断/问题,1、疼痛 与肛周脓肿及手术有关。 2、便秘 与疼痛惧怕排便有关。 3、体温升高 与全身感染有关。 4、潜在并发症 肛门狭窄、肛瘘,（六）护理措施,1、有效缓解疼痛 体位：舒适，避免局部受压 热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度4346，23次/日，2030分钟。 2、保持大便通畅 饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。 缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。,3、控制感染 （1）行药敏试验，遵医嘱调整抗菌药，。 （2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录
20、；定时冲洗，保持引流通畅。拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d。 （3）对症处理；高热等,小结,临床表现（症状、体征），会判断 处理原则 护理诊断和主要措施（疼痛、大便通畅、用药）,复 习 题,成人排便时肛门滴血，有痔核脱出，便后自行回纳。属哪一种痔 A.一期内痔 B二期内痔 C三期内痔 D. 嵌顿性内痔 E血栓性外痔,在开展社区护理日寸，白女土诉其患内痔多年，经常便秘。护士对她的健康指导中，不妥的措施是 A. 鼓励多喝水 B. 多食水果蔬菜 C. 坚持每日定时排便 D. 每日服用泻药 E坚持适当体育活动,肛裂的主要临床表现为 A. 无痛性便血 B肛门部下坠感 C. 疼痛、便秘和出血 D肛周
21、流脓 E黏液脓血便,冯先生，用力排便后出现肛门剧痛，无便血。检查见肛管皮下暗紫色肿块，有触痛。首先考虑的是 A. 嵌顿性内痔 B. 血栓性外痔 C. 肛旁皮下脓肿 D肛裂 E直肠息肉,痔切除术后第1天，应密切观察 A. 伤口出血 B. 排便情况 C. 排尿情况 D肛门疼痛 E. 肠蠕动恢复,关于肛门坐浴的作用，下列哪项错误 A. 能增进局部血运 B促进炎症吸收 C. 缓解肛门括约肌痉挛 D. 清洁作用 E. 有止血作用,患者，男，70岁，较长时间大便干燥，近2周来，排便时疼痛伴出血，经检查，肛管皮肤全层裂开，形成溃疡，诊断为肛裂。采用坐浴等非手术治疗。,该病人作直肠肛管检查时最合适的体位是 A
22、. 蹲位 B左侧卧位 C右侧卧位 D膝胸位 E截石位,补充：,直肠肛管检查，膝胸位最常用（但不适于年老体弱、重病人，合适的是左侧卧位） 截石位不常用于检查，用于手术 蹲位适用于检查内痔、直肠息肉、直肠脱垂等,该病人肛门坐浴的水温应为 A2026 B3036 D. 4045， D5056 E6066,上述病人的下列处理哪项不妥 A. 避免辛辣食物 B多吃水果 C. 服缓泻剂 D采用肛门指检 E外用消炎软膏,张先生，25岁，用力排便时，肛门有一肿物脱出，不能回缩，伴有疼痛，且便后肛门滴血，张先生患的是 A. 肛裂 B肛瘘 C. 直肠息肉(无蒂) D. 直肠肛管周围脓肿 E. 内痔嵌顿,王女士，30
23、岁，因便秘，排便时用力过猛，在肛门后正中央处，出现便时和便后的剧烈疼痛，粪便表面有鲜血，王女士患的是A. 肛裂 B.肛瘘 C. 直肠息肉(无蒂) D. 直肠肛管周围脓肿 E. 内痔嵌顿,内痔病人预防便秘的措施中，无关的是 A. 每天坚持适当活动 B多饮水、多吃蔬菜 C. 忌酒和辛辣食物 D养成每天定时排便习惯 E坚持每晚肛门坐浴,肛瘘的常见病因是 A. 直肠脱垂 B炎性内痔 C内痔嵌顿 D血栓性外痔 E. 肛周脓肿,赵先生，30岁，肛门周围不断有少量脓性分泌物溢出，甚至有大便和气体排出1周，肛周皮肤瘙痒。肛门检查：肛门周围皮肤有一乳头状隆起的开口，挤压可见少量脓性分泌物。 (1)根据患者上述症状，你考虑为 A. 肛瘘 B肛门周围脓肿 C. 肛裂 D内痔 E. 外痔,下列哪一种检查可以确诊 A. 直肠指诊 B从皮肤开口插入探针 C. 肛门镜检查 DX线钡剂灌肠 E局部穿刺,下列哪项不是痔形成的因素 A. 静脉壁本身薄弱 B久坐久站 C长期排尿困难 D门静脉高压 E长期腹泻,肛裂典型的临床表现 A.腹泻 B.周期性规律疼痛 C.无痛性便血 D.肛门不断有脓性分泌物 E.肛管有异物感,
