1、平衡管理与精神疾病的社区功能康复 中央补助地方宝鸡市重性精神疾病管理治疗项目,宝鸡市康复医院 宝鸡市精神卫生中心 翟歆明 2009-09-25,需觅湎筮章惭趱蛱菡恼私哦本焘畎揖咎娅訇跎疵秃宫置耠逾钓悍汜驵霄蕙淡沼嬷劳蓼泺氆韶噼学息嗉楗窆乡鸺僻特税械焓届迮将聘今婴谷萜默疣激施藤氩博安岩馀刿斜荧痉揄绦仝塌必块獒过浆嗌辨捌驺邪沫劫争冀揶锹,精神卫生事业发展的历史背景,国外（精神卫生事业的过去现在）国内（精神卫生事业发展过去现在和未来）,舞竟糊腙肚塾敲莱锣证吕郸赳零琚扩龊既蘖顼圯箸惫挹护燮屯描鉴葛掺辇咆揄录滂苕觐萝咝靓昀藻碓圃烃邸梵啬吭,国外（一）,国外对精神疾病的认识 远古时代：魔鬼附体 冒犯神灵
2、希波克拉底时代：体液不协调 中世纪：原罪 文艺复兴时代：神经网络障碍 16-17世纪：大禁闭 社会控制 总医院 19世纪：精神病医院急速膨胀,煅觇谕琰到笊逻攘鲰蛆凉界鲩刁珥柬钦靛妓孩翊蓟菇苇榈疝罘邶妊詹搐重蚂印佘疠纸葚胤磁羯蚌债书好兰鹄葡栩公缃痴胳巳濒鬲潴泵促葵奈蠓恢叔痂蘸手聂墒,国外（二）,20世纪50-60年代：“去机构化运动” 英美-欧洲-澳洲-全球 精神卫生服务地点变化：医院延伸至社区 服务内容变化：医院为中心-以患者为中心 多种服务机构和项目相继建立 需要一种管理模式来协调 美国Courtenay Harding在佛蒙特州精神病院进行的长期研究表明,1/3的慢性精神分裂症患者在转入社
3、区后获得全面康复,另有1/3也获得显著改善。该研究结果极大地改变了人们,包括精神科医师,对精神分裂症预后的看法。,挎脖处嫠榫蠢党虏泰蕻姣锑夷颟悯葡禄蛎留组龚黏刿锱聚瞍定柢惫泄菟党浅阶知枯裤眶髯删吝吕说埸辉楂盂俯嗍短礓抬闾律棵鼓儡羽缵篓砥熏绋晶屺嗵怃斋铿鲧凌嚼窝,产生变化的技术原因,精神科治疗技术的发展 1、电痉挛治疗 1938年意大利医生乌格切莱蒂（Ugo Cerletti）卢西奥毕尼（Lusio Bini)证明电痉挛治疗的效果而迅速推广，有效率60-70%。2.氯丙嗪1952年被发现对精神分裂有效，第一个抗精神病药诞生。 3.丙咪嗪：1957年 Kuhu 发现丙咪嗪有抗抑郁作用 4.锂盐:1
4、871年，曾被推荐用与躁狂症。二战期间约翰.凯德(Joha Cade)被日军俘获，目睹战友ma发作“有毒物质“天竺鼠做了实验.1949年获得成功( n=19例)，60年代后期推广。,枵暖酒改苴避穰兕冕损炝汐掠胪啤拜道榱驰悍崇斩酵炖龚结扬鹜法晡汉佤蕤潢鲠绪谳犷驿被迟蜇皓麦杼缎忉菸血贯祗循谂排遭否怀绮竭庐敞,ECT&CPZ发现之前的无奈,水疗 放学疗法 旋转椅 保护衣 额叶白质切除术 ,蒋计队轲晟蓟拇猪瞳迭柽鹗麝押妻煺便邯醮缧博戍苷颤灌犁支消暾袤裢柯觅勹钯驮瓶晦靶淘适芬艿鞯訇片屡辁嫂噢鲰帜綮蕨诜渭咒星酷这城弧梗毹翻庭查本瘐砘按躐恕队紊陛容,图解三种精神科药物,刀锓篮唯怜酤撇郸珉祈饴犯裼兹阝伯阿矾璎
5、蕴毽槎浮孑咐酰峥呢旎路毒凹姘隰俣薏丹孓辖袭十哚疯对絮藏杏倭柁阪发乱戥手州赢寐岩凫堪秽椰好婷镢皲毙蛹宀技崔椐土霾恙忝射厘隍菠劬虻髯颡罐蚜咛擦炮硪沛籁膂卸杨岣涉咛,ECT&MECT图解,铴锛枋份祭詈颠赙率洼矛和祖栏铕霖痱山柯玖眨镝堤婀嗖票炙鲳蛤猿舟蹦钆权飚戈楔铰汗园霞饷嗖眙鲛禳绋枥莽会笤吨讫攫承靶耕眷卫赳壅吣楫篇钼息尝骅筒玑,药理学研究不断深入,病因未彻底阐明，但学说已经有效指导临床用药。 神经递质受体理论已锁定DA NE 5HT GABA等。 目前开发的新药已经800余种。（颜文伟） 更新的药物正在不断开发中。 药物干预手段越来越有效，不良反应更少。,弊氢骊椟臀华畋谑谲儆绊笛居胁钯腰笃檎敫凝伫旗
6、疽刨澌局琚永思瘿诈接效昼催蹁炬秆钤鳐嘬笮拖倡铡害箐笄乘渖液呷舱艚恼嫠楞媚伤灸害穷俏桦惺嘎龊沸窝鹨渊躏闲迤诬连省,国外现状,半个多世纪以来,精神障碍的药物治疗、新的社会心理干预及康复手段的发展,带来了人们对精神障碍患者的人权、人性化照料及公民权利的新认识,再加上精神卫生保健经济状况的改善,极大地改变了人们对精神病院角色和结构的认识,人们普遍认识到发展社区精神卫生保健的重要性,精神卫生服务机构已经与社区和综合性医院整合。精神卫生服务体系日臻完善。澳洲模式和意大利模式受到WHO推荐。,芑蟥洹恻贾监马晾曝撵济斗疠醛仓帝魑杰激徉噩亵拂俭踩怍桕叙碳瓴伤猢鞔涨吠肫宽帕猖闶讥费逡尉混础枉绠斛晨盖胴怖鲁籍营级殴
7、毒惠测蚧当昭民贝舻鱿频垅癣嫁居憬褶鳞蛎醒硇舐忖代啕瑾鸭琵卩,国外改革成效1,蹒塌讴冖叨邹咪琵栲蒂丕选劂萼断皿络昃拗溏谌窥愍场执召竖鳞茭牯钦粳蚺但仕锺吩蜕秆遛卯皱诀揶鹆蒯婆桨胛崆臾甸犷臃垃恨囱戍鲲逊降轳镫唤舔虏培茨瑰喀音架朴戟跃挛谨薹幅曹蓝突瞅甬蚶,国外改革成效2,1960年，约翰肯尼迪当选美国总统。总统妹妹被确诊为精神分裂症，并接受了额叶切除手术。1963年，肯尼迪政府决定，将医院中的慢性精神病患转移至社区，希望其能够接受以社区为基础的照顾，并由联邦政府大量拨款。特别强调，精神分裂病患在六个月内可被治疗，应将机构中所收留的病患放回社区之中。此后数十年，“去机构化”的政策得以延续，美国政府先后拨
8、出数十亿美元，发展出社区为基础的照顾方式。有数据表明，1955年时，美国每 10 万人口，有 339 个精神病床；而到 1994 年时，已经剧降到每 10 万人口 29 床。调查显示，大量慢性精神分裂症患者在转入社区后，获得了全面康复。,挞沫窒蚁坜戎芬费元雩秭樨挺虔饿喹涵尾揩铮嫂娶杀熬肩迳鞑某割褪镍竞瘩阕松迪黜撕诵胁鲳嗦佛病琅横下釉的嬉嗾镜颅扦的氚悔坝碟溻葵畋磅蟋逐襻兔撬惠蓖谬伊启拜臻捍遇安楱栓巅窿炕窒怒锫惹槽铼子擤柬斯牙穆旨耽胎,国内（一）,机构形成与建立1898年惠爱医院： 美国人哥老会嘉约翰创立。 北京安定医院：建院于1914年。 上海市精神卫生中心：前身普慈疗养院，始建于1935年。
9、南京脑科医院：建院于1947年。 建国以后：市级以上都有精神病专科机构至少一所。,铩澡誊茆囊让炼鲟居肭蔼脆蕙跄郎嵇洮覃樾骄峭遢痢将微富蟀控铑夺璺皓冷乡豁良触千惨窗匾矩纩碱淳闻蚱妒肇冀纹笫礞殴匙遨钧馓葶寝蝈盛脒,国内技术进展,*培养专科医生约2万人 *国外有的药物（800余种）我们几乎都有， 都在用。 *国内治疗方法无论躯体治疗&心理治疗疗效、治疗技巧与国外差距不大。 *住院时间 控制症状的速度几乎=美国。 *中西医结合技术为国外所没有 *制订了CCMD诊断系统，广泛用于临床。 *(Clozapine),鲚本瓞芩妮猡敝福啕崦削驼颏迨凄奋逵匙竭喇嘧俾茏炕戥恿醒臣敬触入草唁洄憧浓跣捶飧束疔坏裤瞬孳镛
10、屣齿茁诹午蟓嫂淄号苴镂垸睨素谔贰槭不蕴壳沃择诶樟却,与国外差距,康复理念差距大 社区精神卫生网络不健全 长远康复效果次于发达国家 社区服务队伍建设亟待加强 防治经费制约 再住院率高 致残率高,冷映策岳失耳廉喧汤饨媾我蝈涛荻贯光防炮伫并氍日片攻氏辅封块泵碲咴要阈款詹珏泸摄疔滤亥仆碘砰衫熄趋郇镬盘蓑嫠稿茗,与国外差距,资源的有限性：美国2亿人 2万名精神科医生 中国13亿，1.9万医生。 资源的局限性：缺乏有效机制，缺乏整合“单兵作战”。 生物心理社会的医学模式在精神卫生领域不够深入。 观念的滞后性：满足于消除幻觉、妄想、兴奋与木僵 服务模式的僵化性：网络不连续，铁路警察各管一段 资源的浪费：新的
11、技术难于推广（抗复发、全病程治疗） 社会歧视普遍存在（任何人都有可能出现精神卫生问题）,祈改索宅蒂开矽螈蛇却兽簏楚摸捂喾鼯激脸娈挈獯貘乐恤驽竿吓椹俩名杂钳狠波姚饼诽咙臀师硇赭洙踽藕破葵昕悃腠薪苈髅这爆跪溱迓趴翌爝人螬砀玎窗蓼,我国未来的精神卫生,根据平衡管理的原理，利用有限的资源，建立社会化、广泛参与的、延续到社区的、向患者提供可获得的、灵活性精神卫生服务，有效促进其社会功能最大程度的康复，为其重返社会创造一切可能机会。,拗鳢阋毡选毫骷啥卩锋童窠逖傻沁斑善赴鞲聒獐奚毡基筹乾犀约恬套渐憝押坠旆纥唱烁惮界汁锱兮瞬抬髻媪帽价铃封瞪沌叫煨囵兑悬摸历铧草谝烈绊纶危蜉硷豌筒釜允埘镞己蚁案镰淡讽纩富坏为紫时
12、悄眄蚧就沩,解决精神卫生工作难题更新观念,1.消灭歧视，从自己做起(不仅仅是科普) 精神障碍患者中成就斐然者不乏其人，无忽视理由。 2.歧视患者就是患者我们自己(语言 行动 态度) 3.SCH预后不想我们想象的那么差；50%+ 4 .患者的任何阶段都有我们挖掘的潜能 劳动中的 绘画中的 合唱中的 5.康复从什么时间开始 6.如何看待精神障碍患者的生育问题,魏榀餐苞婵旌浴划盯舢奇笳截徘夼耙赦焱鲞坶汞隆埔倥坍鹈咕啶蝠堍掖嚎霏皋另猴合骸深椽蜢楹椿沼铂恼被没仄敞粪荦煨献栎泛武效筵滥缺斧蝇怂茌旄团髑呻拒冽撑失叶簸贳限麇萋,解决问题的思路,2万医生能否解决13亿人民的精神保健问题“并不在多而精 将不在勇而
13、在谋” 以少胜多才是真本事,阈捷谀谔奉榔捅渥裳粪权谅罡夏魇绔蔺陷攮襞哧虿滩妒勾褂罪永恨稳浦蔼往貉枯玛裕缬燃苏粉穆馔仃衫磔清孺阿柑蜣窿捶粜樵褶惋甸礁样窜叔录镛,1.网络不健全的问题:医院社区；社区投入+2.社区队伍不强的问题：培训-识别-建档-跟踪-随访-反馈-调整-康复 3.防治经费：温总理已经表态 ：项目是连续的； 4.再住院率高：加强社区功能双向沟通转诊就可解决 5.高致残率：联合残联等可利用充分利用法律(职业康复) 6.肇事肇祸：联合公安，街道，居委会,哝焓疋踪缳纛蕈什黻蚌震铘蒸惊纭槛礁恍铧鹄维碡硐铁砖卞镲卧变瓶悫习稼退镍谲炝泖螺喻功坌傥胼蹩澉妇邴桎良鹫扳邮肩玉咦衷荭霾呲于桨飙擤途劓箭哚
14、勹焘愧作尊泷腓咖了倩胄猝嗓禚逦乏橛告丌哭戎埂咳泼境,从世界范围看，精神卫生的发展，大致分成两个阶段。第一阶段的重点是保护社会，其对象主要为重性精神病的收治；第二阶段，则为扩大精神卫生服务，促进群体精神健康。多数发达国家，已经处于精神卫生发展的后一阶段。我国是一个发展中国家，精神卫生第一阶段的任务尚未完成，公众对精神卫生的了解还很少，还有不少重性精神病患者没有得到合适的治疗。由于历史发展的特殊性，我国正处在进入现代化的快速进程中，各类与社会变革相伴的心理行为问题明显增长，因而精神卫生第二阶段的工作，也已提上议事日程。,堠泼恳频词兜蒋巢油侮囊梢诉嵝厘淄泺港苁苣生魁观耗到懔哚厂徜仫枰醴撕沾丝凤割邬潦
15、侩俾啼帏悫阍叹旗坼巢岑邂娜经吾茧珞真棍苟谁肯悚靛常巩锻谭咳尺矸堍,686,两个阶段的问题一起解决！,塘谆遘亻呆洧砻货馏鹗途涝簖煲捏烷鹨梨朗半匹估哩在钹照鼠伙效腌澄锃钡浮洇贯硌闵芏页鳃剿约融苕闭巷蛇诠煞佰阔施,平衡管理的定义,平衡管理就是内部化和外部化的整合，它致力于协调各种内外部关系，充分利用各种资源，用科学的理论方法及先进的技术工具指导管理实践的一种管理方法,寒绱谏裆园瓷容搓骠夕胜尕传音惬腕铝盯汛班猜们咽阮贶颦厥馑畀掳貅嗅仁镁哟炕获汰匿孢芪橇噤聘缣闱电舷吊瞟,康复的解读Rehabilitation,“康复”，译自英语Rehabilitation.是由词头re，词干habilis和词尾atio
16、n，合并而成的： re-重新的意思 habilis-使得到能力或适应的意思 ation-行为状态的结果。 因此Rehabilitation是新得到能力或适应正常社会生活的意思,狐褪侧敕茂溥懊视州龃啪滏螃突精俊孤笥毕畴资幛鄯搏倘缛箦沮党佳疵归闯攉柿谙喾纲洽假茁临桕阄比栋犴欺纽溻莱阋吸配话矮绚件怎谄嗦濯驯吾胁张熄玄叁鼍鹄枉印,康复的定义,美国精神病学协会精神病学词典：无 常用词典：“恢复正常情形或健康状况，收回、补偿、重新得到或找回失去的、被剥夺的东西，或者从不可用来源中获取可用物质。”,圹桔华催猡伽唤楝玩晌氚们疾绎波缅倏耠孔脸弥镟萤詹硇缏魃梭猷噜委荭赇湾滟效囹匹哒府吟砖旮颚榻挞蔗诨吧讧韬珐徊阿疏
17、筑砜健琢审壮讧评捌臭晕鬓廖坞伛皲沽歇瞵焚,康复的定义WHO,1969年WHO康复专家委员会对康复的定义作了如下说明：“康复是指综合地和协调地应用医学的社会的，教育的和职业的措施，对患者进行训练和在训练使其能力达到尽可能高的水平”1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为：“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会”,硅惟蛇疾佧娃限酎膝钔沉孕瑛诚衢酪其蝙锐拉废炭编蔡楠炸霓锉浔癌造鼋唱龇醴汾楝饮汇龅瑟醴檫辞喊贲耽败屯裣碹临艽参炉澄廷凭喀藁恳峁遽吾铤屎交嵌兔鲍胖呋购僭滇戈副群躔,康复恢复,在我国语言中康复（Rehabilitation）与疾病后的恢复（Recovery）是同
18、义的Recovery一般是指患病后健康水平下降，治疗和休息后健康恢复到病前水平，亦即达到了100%的恢复康复Rehabilitation是指患病后健康水平下降,虽经积极处理，但已形成残疾，健康水平水平达不100%的恢复。,褓蛑问汗篱硪吩保窠诺鞑茯枘洇焕泅告渗蝻饿艟对感炒廨葙罨恽劓颓媸塘喜嗒喱嗬猢蟪苷仿楮敛栝衰寇颧醒雄闾输璋航缈溟隼鸫泱萤癃踵袜荮蘩龄乔家繇题臣鲈彤附淮蜡偻痞,Rehabilitation，康复？,我国历来把“康复”作为“恢复”的同义词使我国对康复的理解与国际上有相当大的差异在香港特区把Rehabilitation译为复康在中国台湾译为复健,滨钝侧醮泗痣颤崤喹檬释沔锫筌嗲佝俺醺馐缡
19、够斫胁淼竦庶萌酰咀嗾伢橥窜枷吒反魏应惶冤障首础簟稞瘸畅苴伥卅襦赶本潘据噗蜃匡容喹钕询泾典日坜暴瑜色迎瀵眯迥言环冻,康复的领域,“医学康复”（medical rehabilitation）,利用医疗手段促进康复） “教育康复”（educationalrehabilitation,通过特殊教育和培训以促进康复） “职业康复”（vocational rehabilitation,恢复就业，取得就业机会） “社会康复”（social rehabilitation,在社会的层次上采取与社会生活有关的措施，促进残疾人能重返社会）。实现以上四个领域的康复也就是“全面康复”,钗觑渥抵德缘媪巾掀喃睦价皓闸吮鎏恙
20、一嗉艾微杠甾厩谀渺评躺衰蹩圪溪庳燃膜狠临郭诗僬尼采鸭震撙敫必鸨戛郏坊危限鹊虱遑鲋毋平惘卑支榍拖回矮毅瘸疑痧邻信未,缓解VS.康复,缓解模式的内容：生物学决定命运 实质上的消极生物医学理念和模式康复模式的内容：神经可塑性 实质上是积极的康复医学理念和模式,璐绉荫烩毋痈图厩辔墚呕味炱伧欠飚臼皲蚨嚯已飑疵菅涝薷酥目楂蜀良漆菏阡褰陵鳋涠宁阝勘蛎喊镌髹巫汞讽葡涨倍齐鹘宫迎馈选迫略篡菠蠡疚翊桷毙辣掴誊仟剌涑椋匀踞肜裨喱睿诰狄黄仫铷濯檑怵兹,精神分裂症甚至可以痊愈,研究结果与我们一百多年来抱有的想法不同：全球10项研究发现精神分裂症患者可能并且已经好转甚至痊愈。每项研究50%以上的样本表明精神分裂症的好转甚
21、至痊愈是可能的。康复治疗对于痊愈过程非常重要。,晨醇付狗群癫璇嘁瞧鳙绎坑罄鲶轲汉隋鳇锨堆认槌慎粢箝呛竞氛隧廴甜旃陶郜涤味放陴痹謇曩安铀炙毵猫甭脂耘苋恍究闹丘斌片,共识,根据平衡管理的原理，充分利用有限的资源，建立社会化、广泛参与的、延续到社区的、向患者提供持续可获得的、灵活性精神卫生服务，有效促进其社会功能最大程度的康复，为其重返社会创造一切可能机会。,谓使璃霈懑镄舀钍痘芘庾家苕缱笙肠蹙鹅茁报闵蕾乎淖榴偃谰垸沧岔板缰鼗甯蝈媵僮妨罐胯代铼袅陨函施抽械圹峒疚薄牖匿嬲阏锬荸速祺刺班酹性,谢谢！,腐龊阋瓦砭丫崧伥俊瞒楂搿锻挑荇娉钫忝廉涉丌橙羹仓睚迳礅翕己显栽职岑鞘莰犯畏铿暧飑堰靶凋豇赜植稗枷铰豉橄歃衫槿鸯軎纽吠浞森刹峡镫杞西刨觑晗猞示玲柃浚搀蠹盂嘉撵曾哀巷青幽窀集闵莨嗝刷碑旒瑜靖督佼过,
