1、,病毒性肝炎患者的护理,湘潭职业技术学院,学习目标,任务,任务1：对病毒性肝炎患者进行护理评估 任务2：对病毒性肝炎患者作出护理诊断 任务3：对病毒性肝炎患者制定护理计划并实施 任务4：对病毒性肝炎患者及家属进行健康教育,任务引入,案例1 患者男性， 24岁，发热、尿黄、皮肤巩膜黄染 6天入院。患者于6天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，伴尿黄，渐呈浓茶样。 体格检查：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下1.5cm，质软，压痛。 实验室检查：尿胆红素(+)， 尿胆原(+)。肝功能：TB84mol/L，DB 60mol/L，ALT200u/L。,湘潭职业技术学院,教学案
2、例,案例2 贾某，男性，36岁。乏力、纳差2周就诊。HBsAg阳性2年。血清转氨酶反复升高1年多。曾住院治疗3次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。 体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。 辅助检查：ALT 320IU/L，AST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBs(-)，抗-HBe(-)。B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD 1.3cm，脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长
3、2.1cm。,湘潭职业技术学院,任务引入,教学案例,案例3 患者，男性，17岁，学生。于2006年5月13日因发热、恶心、呕吐、眼黄5日，神志不清3日而入院。发病前无用药史。 体检：T 36，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。 辅助检查：WBC 11109/L,分类：中性粒细胞0.8。ALT 650IU/L, AST 320IU/L,TBIL 100mol/L,湘潭职业技术学院,任务引入,教学案例,这3个病人安置到什么病房？ 如何进一步评估？ 还应做哪些检查？
4、怎样制订护理计划？ 向病人/家属吩咐些什么？,湘潭职业技术学院,任务引入,湘潭职业技术学院,任务相关知识-概念,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组常见的全身性传染病。按病原学分类，目前己确定的有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。我国传染病防治法将其列为乙类传染病。,湘潭职业技术学院,任务相关知识-病原体,甲肝病毒（HAV） 为单股线状嗜肝RNA病毒，在外界抵抗力较强，但煮沸1分钟可灭活。 乙肝病毒
5、（HBV） 为双股环状嗜肝DNA病毒，在外界抵抗力强，耐受一般 浓度消毒剂，煮沸10min 灭活。 完整的HBV颗粒称Dane颗粒。,湘潭职业技术学院,任务相关知识-病原体,Dane颗粒,3种乙肝病毒颗粒,病因与病机,湘潭职业技术学院,任务相关知识-病原体,丙肝病毒（HCV） 为单股正链RNA病毒。 丁肝病毒（HDV） 为缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能成熟。 戊肝病毒（HEV） 为单股正链RNA病毒，2亚型，经胆汁从粪中排出。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-流行病学资料,流行病学资料 传染源 甲、戊型肝炎传染源是急性期患者和隐性感染者。甲型肝炎患者一般于起病前2周至ALT高峰期后1周
6、从粪便中排出HAV，此时传染性强。乙、丙、丁型肝炎的传染源分别为急性和慢性（含肝炎后肝硬化）乙、丙、丁型肝炎患者及病毒携带者。 传播途径 甲、戊型肝炎主要经粪口传播；乙、丙、丁型肝炎经血液、体液传播。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-流行病学资料,人群易感性 人类对各型肝炎病毒普遍易感。 甲型肝炎以幼儿、儿童、青少年感染最多。 乙型肝炎的易感人群为抗HBs阴性者，婴幼儿是HBV感染的最危险时期。 人类对HCV、HDV普遍易感。 戊型肝炎显性感染主要发生于成年。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-流行病学资料,流行季节 甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。 乙、丙、丁型肝炎的发病无明显季
7、节性。 戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。 我国是病毒性肝炎的高发区，以乙、丙型肝炎流行为主，HAV人群感染率（抗HAV阳性者）约80%，1992年全国肝炎流行病学调查，HBV总感染率（既往感染和现症感染）为57.6%，HbsAg阳性率为9.75%。我国有HCV现症感染者约3000万，HDV人群感染率约1%，HEV人群感染率约17%。,湘潭职业技术学院,任务相关知识-分类,根据传播途径不同，可将病毒性肝炎分成两类：甲、戊型肝炎属病毒性肝炎病，应采取消化道隔离消毒措施；乙、丙、丁型肝炎属经血液体液接触传染病，须严格管理血制品等，采取接触隔离消毒措施。,湘潭职业技术学院,任务1：护
8、理评估-临床类型,病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,慢性肝炎,重型肝炎,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,急性无黄疸型 急性黄疸型,轻度 中度 重度,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,临床表现 潜伏期 甲型肝炎26周，平均4周。 乙型肝炎16个月，平均3个月。 丙型肝炎2周6个月，平均6周。 丁型肝炎420周。 戊型肝炎29周，平均6周。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,急性肝炎 各型肝炎病毒均可引起，包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。 急性黄疸型肝炎 可分为三期，总病程24个
9、月。 急性无黄疸型肝炎 占急性肝炎病例的90以上。无黄疸，病程大多在3个月内。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,急性黄疸型肝炎 黄疸前期 主要症状有全身乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛，尿色逐渐加深。 黄疸期尿黄加深，巩膜、皮肤出现黄染；肝大，质 软，有压痛及叩击痛，脾脏可有轻度肿大。 恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。,健康史,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,慢性肝炎 乙、丙、丁型肝炎可迁延不愈变成慢性肝炎。 慢性肝炎是指急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原体再次出现肝炎表现者。 分轻度、中
10、度、重度,蜘蛛痣,肝掌,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,重型肝炎 是病毒性肝炎中最严重的类型，可并发肝性脑病，死亡率高。 所有肝炎病毒都可引起，甲型、丙型少见。 分急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,急性重型肝炎 又称暴发性肝炎。 以急性黄疸型肝炎起病，2周内病情迅猛发展。 主要表现 早期出现精神神经症状，肝性脑病在度以上 极度乏力、频繁呕吐， 黄疸迅速加深，肝脏进行性缩小，出血倾向，肝臭，中毒性鼓肠或少量腹水 急性肾功能衰竭（肝肾综征） 胆酶分离,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,亚急性重型肝炎又称亚急性肝坏死 急性
11、黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力、频繁呕吐、腹胀等重型肝炎症状。 首先出现度以上肝性脑病者称脑病型，首先出现腹水、胸水等相关征候者称腹水型。 患者常死于脑水肿、消化道出血、肝功能衰竭、严重感染、电解质酸碱平衡紊乱。,腹水,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,慢性重型肝炎 在慢性肝病基础上发生 表现同亚急性重型肝炎 重型肝炎的发生与重叠感染(如乙型肝炎重叠戊型肝炎)、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度劳累、精神刺激、饮酒、应用损害肝脏药物、合并细菌感染、有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等因素有关。,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,淤胆型肝炎 又称毛细
12、胆管炎型肝炎 临床表现 黄疸较深，持续3周以上。 可出现皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大 梗阻性黄疸的检验结果 肝炎后肝硬化 仅在乙、丙型肝炎后发生 分为活动性肝硬化和静止性肝硬化两型,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,并发症 乙、丙型肝炎肝内并发症主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝 肝外并发症主要有胆道炎症、糖尿病、再生障碍性贫血、心肌炎、肾小球肾炎 重型肝炎可引起肝性脑病、继发感染、出血、电解质紊乱及肝肾综合征,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-健康史,心理、社会健康史 患者对患肝炎后住院隔离的认识 是否有被人歧视、嫌弃或有孤独感，是否有意回避他人 患病后家属对患者的关心程度 患者及
13、其家属的应对能力,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-辅助检查,实验室及其他辅助检查 肝功能检查 肝炎病毒标记物检测 影像学检查 超声、CT、MRI 肝组织病理检查 明确诊断，衡量炎症活动度、纤维化程度 原位检测肝脏组织内病毒抗原或核酸 评估疗效,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估-辅助检查,肝功能检查 血清酶检查 ALT 最常用，急性肝炎、慢性肝炎病情活动进展时ALT升高。重型肝炎ALT随黄疸迅速加深反而下降，呈胆酶分离现象。 AST 意义与ALT相同。 CHE 活性明显减低常提示肝损害严重 血清蛋白检查 慢性肝炎和肝硬化时常有血清清蛋白减少，-球蛋白升高，A/G比值下降,湘潭职业技术学院,
14、血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高 尿三胆可阳性 凝血酶原活动度检测 凝血酶原活动度高低与肝脏损害程度成反比 凝血酶原活性40%是重型肝炎的诊断依据之一,任务1：护理评估-辅助检查,湘潭职业技术学院,肝炎病毒标记物检测 甲型病毒性肝炎 血清抗-HAV IgM阳性是确诊甲型病毒性肝炎的主要标记物 粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAVRNA 乙型病毒性肝炎 现症HBV感染诊断血清HBsAg；血清HBV DNA；血清抗HBcIgM；肝组织HBcAg和（或）HBsAg，或HBV DNA ，以上任何一项阳性,任务1：护理评估-辅助检查,湘潭职业技术学院,丙型病毒性肝炎 血清抗-HC
15、V阳性或HCV RNA阳性 丁型病毒性肝炎 检出丁型肝炎抗原（HDAg）和抗-HDV 血清或肝组织中HDV RNA阳性 血清中同时有HBV感染的标记物阳性 戊型病毒性肝炎 血清中抗-HEV阳性； 粪便和(或)血液HEV RNA阳性,任务1：护理评估-辅助检查,湘潭职业技术学院,任务1：护理评估,小结 护理评估要点应重点询问有无肝炎接触史，既往是否患过病毒性肝炎，有无全身乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛，尿色逐渐加深等，初步判断是否病毒性肝炎。 病后有无神志改变，有无出血、腹水、电解质紊乱等；诊断、治疗和护理经过及其效果。 分析肝功能检查、肝炎病毒标记物检测、肝组织病理检查结果，
16、确定病毒性肝炎类型。,湘潭职业技术学院,案例1 入院诊断: 急性病毒性肝炎 主要护理诊断/问题 活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 焦虑 与起病突然、不了解相关知识、医疗费用高有关。,任务2：护理诊断/问题,湘潭职业技术学院,案例2 入院诊断：慢性乙型肝炎（中度） 主要护理诊断/问题 活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 营养失调：低于久病消耗多摄入少、消化功能差有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 焦虑 与病情较重、迁延不愈、医疗费用高有关。,任务2：护理诊断/问题,湘潭职业技术学院,案例3 入院诊断: 急性重型肝炎 主要护理诊断/
17、问题 潜在并发症：肝性脑病。有感染的危险 与免疫功能低下有关。自理缺陷 与病情严重、意识障碍有关。,任务2：护理诊断/问题,湘潭职业技术学院,任务2：护理诊断/问题,活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 营养失调：低于机体需要量 与摄入减少、呕吐、消化功能差有关。 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤胆盐沉积引起瘙痒有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 潜在并发症：肝性脑病、出血、肾功能衰竭。 焦虑 与不了解预后、病情严重、反复发作或迁延不愈、医疗费用高有关。,湘潭职业技术学院,案例1 护理措施安置到肝炎病区单间隔离消毒做病原学检查立即上报当地卫生防预部门按急性病毒性肝炎患者制订护理措
18、施,任务3：护理措施,湘潭职业技术学院,案例2 护理措施安置到乙型肝炎病房按慢性病毒性肝炎患者制订护理措施,任务3：护理措施,湘潭职业技术学院,案例3 护理措施安置到肝炎病区ICU病房，告病危，特护，吸氧禁食，鼻饲，禁蛋白输液降血氨，护肝严密观察病情变化：生命体征、神志、出血、电解质、肝肾功能做好隔离消毒工作做病原学检查，立即向当地卫生防预部门报告疫情,任务3：护理措施,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-消毒与隔离,消毒与隔离 甲、戊型肝炎患者自起病日起隔离3周，患者食具、茶具、生活用具与健康人严格分开，注意个人卫生，做到饭前、便后用肥皂和流动水洗手，对患者用物和排泄物消毒。 乙、丙、丁型肝
19、炎患者由急性期隔离至体内病毒消失，提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械实行一用一消毒的措施，对带血和体液污染物应严格消毒。,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-一般护理,一般护理 休息与活动 重型肝炎、急性肝炎早期、慢性肝炎活动期嘱患者卧床休息 病情好转，肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感疲劳为度 肝功能正常13个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累与重体力劳动。,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-一般护理,一般护理 生活护理 患者卧床期间，协助做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。 饮食护理 急性肝炎早期进易消化、清淡、适合患者口味的饮食。保证足够热量，每日碳水化合物约需250400g
20、，并鼓励病人多吃水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。 病情好转后避免暴饮暴食,防止诱发脂肪肝及糖尿病，维持体重在病前水平或略有增加。 慢性肝炎患者蛋白质1.52.0/(Kg.d)，以优质蛋白为主；碳水化合物300400g/d；脂肪5060g/d，多选用植物油。多吃水果、蔬菜。 禁饮酒。,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-心理护理,心理护理 多与患者沟通，解除其疑惑 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗 动员患者的亲朋好友关爱病人，使其得到家庭、社会的多方支持。,湘潭职业技术学院,用药护理 按医嘱给保肝药，不滥用药物，禁用损害肝脏的药物 干扰素毒副作用及处理： 最常见是“流感样症
21、候群”，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。可予以解热镇痛药对症，不必停药； 可引起骨髓抑制，表现为白细胞减少、血小板减少等，停药后常自行恢复； 神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病等，出现抑郁及精神症状应停药； 失眠、轻度皮疹、脱发视情况可不停药； 诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等，应停药。,任务3：护理措施-用药护理,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-用药护理,用药护理 拉米夫定 少数病例出现头痛、全身不适、疲乏、胃痛与腹泻 个别可出现过敏反应,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-病情观察,病情观察 生命体征，神志状态 黄疸是否进行性加重 有
22、无鼻、牙龈、注射部位、消化道等部位出血表现 是否有肝浊音界进行性缩小，消化道症状的变化 记出入水量，腹围的变化,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-对症护理,对症护理 皮肤瘙痒 穿棉布质地柔软、宽松的内衣裤，经常换洗。保持床单清洁、干燥 每日用温水擦拭全身皮肤1次，不用有刺激性的肥皂与化妆品 瘙痒重者可局部涂擦止痒剂，口服抗组胺药 及时修剪指甲，避免搔抓时致皮肤破损 已有破损应注意保持局部清洁、干燥，预防感染,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-对症护理,对症护理 出血 观察出血部位、出血程度、生命体征 查血型、查血红蛋白量、凝血功能等，配血备用 告知患者不用手指或牙签剔牙，不用硬牙刷刷牙，刷
23、牙出血者可用棉棒擦洗或用水漱口 注射后局部至少压迫1015分钟，以避免出血,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-对症护理,对症护理 继发感染 保持病室空气流通，减少探视 做好病室的环境消毒 做好口腔护理，定时翻身，及时清除呼吸道分泌物 衣物、被褥保持清洁 观察感染的表现 发生感染时遵医嘱使用抗生素,湘潭职业技术学院,任务3：护理措施-对症护理,对症护理 肝性脑病、肾功能衰竭 加强观察，及时发现 协助医生抢救并进行相应的护理 详见内科护理学有关章节,湘潭职业技术学院,任务4：健康教育-预防,预防 控制传染源 急性患者应隔离至病毒消失。 慢性患者及携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小，复制活跃者
24、予以抗病毒治疗。 凡现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。 对献血员严格筛选，不合格者不得献血。,湘潭职业技术学院,任务4：健康教育-预防,预防 切断传播途径 改善环境卫生，加强饮水消毒，食具消毒，和食品管理，注意饮食卫生，防止病从口入。以预防甲、戊型肝炎； 乙型、丙型和丁型肝炎重点预防血液和体液的传播，加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理。严格执行餐具、食具消毒制度。理发、美容、洗浴等用具按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯，提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械实行一用一消毒的措施，对带血和体液污染物应严格消毒。加强血制品管理。 各型肝炎患者及病毒携带者严禁献血，有
25、肝炎病史及肝功能异常者亦禁止献血，凡接受输血、应用血制品、接受大手术患者出院后要定期查肝功能和病毒标记物，以早期发现肝炎患者。 采取主动和被动免疫阻断母婴传播。,湘潭职业技术学院,任务4：健康教育-预防,预防 保护易感人群 甲型肝炎易感人群可接种甲型肝炎减毒活疫苗主动免疫；与甲型肝炎的密切接触者，可应用丙种球蛋白肌内注射被动免疫。 乙肝易感者均可接种乙肝疫苗，新生儿普种 HBV感染母亲所生的新生儿以及暴露于HBV的易感者应用高价乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌内注射,湘潭职业技术学院,任务4：健康教育-指导治疗和护理,指导治疗和护理 慢性乙型、丙型肝炎可反复发作，应注意避免过度劳累、暴饮暴食、酗酒
26、、不合理用药、感染、不良情绪等 保持乐观情绪，生活规律，加强营养 不滥用药物 实施正确的家庭消毒与隔离 定期复查,湘潭职业技术学院,任务4：健康教育-预后,一般甲、戊型肝炎不会发展为慢性肝炎 乙、丙、丁型肝炎可反复发作，发展为慢性肝炎、肝硬化、甚至肝癌 妊娠合并戊型肝炎、年龄较大、有并发症的重型肝炎、慢性淤胆性肝炎预后较差。,湘潭职业技术学院,教学小结,病毒性肝炎是我国常见的传染病，目前己确定的有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎5种。 患者的护理评估要点为：有无病毒性肝炎接触史，患者的饮食、饮水及个人卫生情况，有无输血或使用血制品、注射史，有无全身乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛，尿色逐渐加深、出血、神志改变等。 病情观察的要点为：监测生命体征、神志、皮肤巩膜颜色、尿量尿色、出血倾向，肝功能、电解质检查结果。 对症护理要点：发热、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝性脑病、肾功能衰竭、电解质紊乱的护理。 预防措施的重点为切断消化道或体液传播途径，接种疫苗，注射免疫球蛋白。,湘潭职业技术学院,作业,做练习册的相关习题、案例分析。 为社区卫生宣传栏写一篇病毒性肝炎防护宣教稿。,湘潭职业技术学院,
