1、疼痛门诊和疼痛病房的管理,浙江中医学院附属浙江省中西医结合医院,近年来，随着医疗水平的提高以及病人疼痛治疗的需求增加，疼痛治疗工作越来越受到有关方面的关注和重视，疼痛门诊和疼痛病房是麻醉科医师临床工作的一个重要方面。我院89年开始对外开设疼痛门诊，98年建立疼痛病房。现将门诊和病房管理的初步经验介绍如下。,一、疼痛门诊的主要工作,初 诊：,询问病史：,主 诉 ：此次发病的主要症状，包括疼痛部位和持续时间， 现病史： 既往史： 个人史： 家族史：,现 病 史：,疼痛的病因、诱因和发病情况(手术、外伤、受寒和放疗、化疗)； 疼痛的性质(刺痛、刀割痛、胀痛、绞痛、搏动性痛)，疼痛部位(可用解剖学和穴
2、位表示)，疼痛的特点(急、缓，持续时间，间歇性，周期性，持续性伴阵发性加剧，昼夜节律)； 诱发和缓解因素：体位、活动和休息的方式、用药等； 伴随症状：精神状态、情绪、大小便；治疗史。,检查：,体格检查（重点在神经反射、肌力、痛点）： 实验室检查： 影像学检查：,分类：,按部位分腹痛、腿痛； 按原因分癌痛、非癌痛； 按时间分急性和慢性； 按发病机理分损伤性疼痛（躯体痛和内脏痛）；神经病变性疼痛 （外周性神经痛、中枢性神经痛、神经根 性疼痛）；心理性疼痛。,临床评估,疼痛性质和强度的评估,发病时间、发生频率、强度及有无缓解期； 部位：痛在何处，几个部位，有无放射区域； 强度：VAS、疼痛加重或缓解
3、的因素； 既往治疗史：包括手术、介入及药物治疗史。,心理评估,疼痛对患者的影响，惯用的止痛方法； 患者对使用阿片类药、抗焦虑药或兴奋药的顾虑、偏爱及期望心理； 患者家庭关系，经济状况及亲属对患者的影响； 引起疼痛的诱因及情绪变化。 汉密顿抑郁量表（HAMD）,疼痛缓解评估,疼痛的缓解并非一种“全”或“无”现象； 并非所有疼痛对镇痛剂的反应都相等； 缓解一般并非“只一次性”，疾病发展可使既往疼痛再现或发生新的疼痛； 疼痛缓解好； 疼痛难以缓解。,方法选择：,总体方案：按简便、小剂量、定时、合理原则，由弱到强，从单一到联合，由低侵入到高侵入。,治疗原则：,根据疼痛的病理生理原因及疼痛程度选 择药物
4、 尽可能选择口服用药 在疼痛高峰期可用紧急镇痛药 多学科的治疗计划 预防性处理副作用,复 诊：,数据分析，治疗效果分析，决定继续门诊治疗或收入病房处理。,咨询：直接解答，登记。,二、疼痛门诊在医院里的作用和地位,疼痛门诊接受神经内科、外科、皮肤科、妇产科和院外医疗单位的会诊或转诊。,三、疼痛门诊的基础设施,房间诊查室、治疗室、观察室； 设备治疗床、治疗仪、简易麻醉机、气管插管的器材和零配件、监护仪、氧气瓶、镇痛用具和药品（药柜）； 开放时间根据医院的条件而定； 人员相对固定，主治以上一名，住院一名，护士一名。,四、疼痛门诊服务内容(一),1、慢性疼痛性疾病，如：腰背痛、肌筋膜综 合症、腱鞘炎、
5、坐骨神经痛、肩周炎等；2、神经痛和神经炎，如：三叉神经痛、带状 疱疹痛、周围神经炎、面瘫等3、自主神经功能障碍或血供不良引起的疼痛，如：不定主诉综合症、交感 神经营养不良、雷诺氏病、脉管炎、多汗症和无汗 症等；,四、疼痛门诊服务内容(二),4、癌性疼痛；5、其它各种急慢性痛，及难治性疼痛；6、疼痛心理咨询。,五、疼痛门诊的工作制度,医师职责：分级负责，一次不能确诊或疑难病例 上级医师。护士职责：器械消毒和准备，协助医师处理病人 病历书写：专用门诊病历，写字规范，重点突出， 按时间前后、姓氏笔画存档。 讨 论：2次就诊不能确诊或连续治疗2个疗程，症状无明显好转者，应请示上级医师， 必要时组织讨论
6、。 操作常规：无菌技术。 追踪随访：电话、信访每月一次，建立随访索引卡。,疼痛病房的组织管理,一、意 义：,如果说疼痛门诊是麻醉科对外的一个窗口，那么疼痛病房则是麻醉科真实体现一级临床科室工作性质的主要环节，包括病历书写、查房、会诊、病例讨论、值班等。,二、重 点：,疑难、复杂、危重的慢性疼痛及相关疾病的患者，根据本院实际，确定几个收治范围。我院疼痛病房的重点是对癌性疼痛、腰突症以及用神经节阻滞治疗各种难治性疼痛及疼痛相关的疾病。,三、合理确定人员编制： 这是保证病房治疗工作顺利开展的前提。,医师：一般8-15张床配备住院医师一名、主治医师一名，副主任以上医师每周查房不少于2次。 护理：根据医
7、院情况可单独设立护理单元或由病房护士兼管。,四、规 章 制 度：,检诊制度：,由住院医师对新入院的患者进行初步检查，了解病情，作出初步诊断，提出有效治疗方案，开出长期医嘱或临时医嘱。如患者为疑难病例，应立即报告上级医师，并陪同上级医生进行检诊。,查房制度：,查房是病房最基本最重要的 医疗活动。,晨间查房：由住院医师单独或同主治医师一起查房，每天一次。及时了解病情变化，思想生活情况，观察治疗效果，发现问题，及时纠正。下午巡视：由住院医生对治疗的病人进行巡视。夜间查房：由夜班医师完成，有关情况第二天早会上汇报。,上级医师查房：由主管医师准备好病历、CT、X片及各种化验结果，并由主管医师报告病历、目
8、前治疗方案和治疗效果，重点放在诊断不明确或治疗效果不佳的患者，查房后将上级医师的意见和决定记录在病历上。,会诊和病例讨论制度：,会诊和病例讨论是以解决复杂、疑难痛症诊断、治疗为目的的经常性医疗活动。,科间会诊：,患者病情超过本科范围需要其他科协助诊疗者由主管医师填写会诊单，提出会诊要求和目的，经上级医师签字后送往会诊科室。,全院会诊：,科内疑难病例由科主任或主任医师提出，提前2天报医务科，由医务科确定有关人员和会诊时间。,病例讨论：,分为疑难病例、出院病例、死亡病例，每月召开1-2次，讨论内容记录在案。,病例书写制度：可根据实际情况写临床大病历或专科病历。 其他制度参照外科病房。,五、展 望：
9、,当今世界各国随着疼痛治疗业务的开展，纷纷建立不同层次的医疗单元。我院由麻醉科负责的疼痛病房目前设有病床10张，属于最基础的疼痛医疗单元，距多学科合作的疼痛治疗中心，仍有较大距离。但有一点是明确的，即疼痛学仅为麻醉学分支学科，不论将来发展如何，疼痛学不应从麻醉学分离出去，疼痛学离不开麻醉学的特殊技能，麻醉学是疼痛治疗工作健康、蓬勃发展的前提和支柱。,病 历 讨 论,患者刘某某，女，33岁，机关干部，主诉两侧腰背痛伴右侧臀上部放射痛两年余，疼痛性质由隐痛逐渐变为钝痛，偶而跳痛，其跳痛范围有手掌大小，自行按摩后觉舒适。3年前从自行车上摔下伴有短暂的昏迷，两年前右侧腰背部皮肤曾出现“针点样红斑”，不
10、治自愈。最近自觉睡眠时间缩短，多梦。家属无类似症状。,检查：脊柱无畸形，弯腰形态和幅度正常范围，曲膝压腹试验()，Somerville征()，直腿抬高试验阴性，膝、踝肌腱反射正常，X、CT未发现异常，类风湿因子、抗O阴性，血沉正常。,门诊拟诊：1、腰肌劳损；2、小关节紊乱综合症,治疗经过：在院外曾口服芬必得、万络、推拿、针灸等保守治疗，效果 不大。来疼痛门诊后接受椎旁及小关节注射治疗，每周一次，注射液含醋酸确炎舒10mg，每次更换上述两个注射点，前后共5次，疗效时好时差。经科内讨论以“腰背痛原因待查”收治入院。,入院第3天，由于诊断不明确提请全院会诊，现将讨论记录报告如下。,风湿免疫科：,类风
11、湿关节炎：,本病以女性偏多，发病关节不对称，早期可有骶髂关节破坏。本例X线未显示相应的病变，类风湿因子检查阴性，但仍不能排除类风关的诊断，需进一步做HLA-B27测定，据文献报导HLA-B27在类风关的病人中阳性率较高，占72-75%。,类风湿肌炎：,本症亦以女性多见，疼痛可轻可重，炎症的肌肉可肿胀，有时可摸及索条状肿块，对压痛敏感，血沉可增高，激素治疗效果较好，而本病人血沉正常，激素治疗5次，效果不明显，类风湿肌炎基本可排除。,骨质疏松症：,甲状旁腺功能亢进所致的弥漫性骨质疏松，早期可有腰背痛，测定甲状旁腺功能可明确诊断。,神 经 内 科：,由于中枢神经系统疾患所致的腰背痛并不在少数，通常为
12、隐匿型，往往待诊断明确时已延误时日，结合本例应考虑如下疾病。,中枢痛：,中枢痛指中枢神经系统损伤和机能障碍所引发的疼痛，通常病因有脑血管损伤、多发性硬化症、脊髓外伤等，发生率分别为8%、28%、30%。,中枢痛临床上有如下几个特征：,疼痛通常在中风或脊髓外伤后半年，有时甚至长达2-5年内发生， 疼痛呈持续性，有时为间断性或突发性，如在中风病人，75%表现为半身痛，如在多发性硬化症，则90%表现为下肢痛， 痛的性质多种多样：烧灼痛、隐痛、刺痛、撕裂痛和按压痛， 对镇痛药反应较差或根本无效， TENS电刺激，三环类抗抑郁药或抗癫痫药部分有效。,该患者曾有外伤和短暂的意识消失史，中枢痛应予考虑，建议
13、用电刺激和抗抑郁药或抗癫痫药进行诊断性治疗。,肋间神经炎：,患者疼痛发作前曾有皮肤“针点样红斑”，是否有病毒感染，如带状疱疹。因此，带状疱疹后神经痛也应予考虑。,脊髓血管性疾病：,可分为缺血和出血性两大类，前一类有如血栓闭塞性脊髓动脉炎及手术损伤脊髓动脉，另一类有如脊髓血管畸形，出血性血液病，结合本例，患者年龄较轻，无高血压史，无手术史，基本可排除本病。,疼痛科：,该患者以腰背痛为主诉，年龄轻，有外伤史，在门诊曾拟诊“腰肌劳损，小关节功能紊乱综合症”，经过为期5周注射治疗，效果不肯定。,我们高度怀疑该病人的腰背痛可能与椎间盘有关。理由有三点：,疼痛区域固定不变，即下腰背至臀上部区疼痛，且呈双侧
14、性； 椎间盘源性疼痛可由窦椎神经交感传入纤维传入脊髓。交感神经在腰背痛中扮有重要角色。该患者失眠、多梦可能与交感神经功能失调有关； Somerville征可疑。,椎间盘源性疼痛和小关节性疼痛可发生在同一水平椎体，也可相互独立地发生在不同椎体，但前者伸展脊柱时疼痛可以缓解，而后者反而加重，但仅靠腰背痛及放射痛来推测椎间盘病变是不够准确的。有时CT甚至MRI也不能显示椎间盘异常，这时应加强显示才能提示椎间盘可能存在裂缝等退化病变。这时椎间盘造影可能是确定疼痛来源的唯一可靠手段。,脊柱外科：,同意疼痛科的意见，可先做椎间盘造影。据文献报导，椎间盘病变引起慢性腰背痛占全部腰背痛病例的70%以上。北美脊柱协会关于腰背痛治疗指南中建议一个患者接受任何创伤性治疗前至少应该接受6个星期的保守疗法和止痛治疗，而不要盲目手术。这个病例比较复杂，最适宜做椎间盘造影来进一步确定痛源。,如果病人椎间盘完全退变或退变50%以上可转入我科接受手术治疗。也可以在疼痛科采取电凝椎间盘成形术，同时切除脊神经后支，这种方法是国际上刚刚兴起的新技术，适应症为纤维环三度以下的裂缝，成功率为85%。另一种方法是应用硬膜外腔镜技术，用激光烧灼和修复椎间盘。,
