1、,第十五章 疼痛诊疗,李 军 温州医学院附二医 麻醉科,疼痛：临床常见症状患者就诊的主要主诉之一，占门诊10 传统观点：“忍痛”是美德无知愚昧的象征,疼痛诊疗学：现代麻醉学的重要组成部分,消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign !,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .
2、”Liebeskind JC & Melzack R 1987,理念的共识： “疼痛-第五生命体征”,疼痛管理新标准： 疼痛评价、治疗在临床具有优先地位 疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义 病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治美国医疗机构评审联合委员会James Campell, 美国疼痛协会主席,一、疼痛的定义,由于机体实际存在或潜在的组织损伤所引 起的或相关联的不愉快感觉和情感体验机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛，同 时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体 运动性反应和自主神经内脏性反应,优点：疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有避免机体受到伤害的保护作用
3、缺点：疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受,治疗和消除疼痛，解除病人痛苦,任务：正确诊断和有效治疗各种疼痛病人、及时缓解病人痛苦并不断总结经验、进行科学研究、改进治疗方法提高治疗效果,二、疼痛诊疗学的任务和范围,范围,1、慢性疼痛性疾病 2、神经病理性疼痛 3、血管源性疼痛 4、内脏性疼痛 5、全身性疼痛 6、创伤后疼痛 7、不定陈诉综合征 8、某些非疼痛性疾病 9、癌性疼痛 10、术后镇痛 11、分娩镇痛,（一）根据疼痛部位分类浅表痛：外周神经痛，疼痛程度强烈，定位清楚，一般呈局限性 深部痛：自主神经性痛，疼痛性质可
4、表现为钝痛、牵涉痛、移动痛、绞痛，疼痛定位不明确，可出现痛觉区过敏 中枢痛：CNS病变或功能失调引起的疼痛，疼痛一般较强烈、持久、难以忍受,三、疼痛的分类,（二）根据疼痛原因分类炎症性痛:生物源性炎症、化学源性炎症 神经病理性痛:神经系统的病变和损害 癌痛:癌肿侵犯或压迫神经,（三）根据疼痛性质分类刺痛灼痛胀痛酸痛绞痛,（四）根据疼痛发生的缓急和持续时间分类急性痛: 数天或几周 慢性痛: 1m,（五）慢性疼痛发生的五轴分类法部位、系统、类型及特征、强度、原因,视觉模拟评分法（VAS） 口述描绘评分法 （VRS ） 无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛 数字评分法 （NRS ） 010 疼痛问
5、卷表 （pain questionnaires） 感觉、情感和评价三个因素分别量化 行为测定法,四、疼痛的测量和评估,0 2 4 6 8 10,五、疼痛治疗原则和方法,（一）疼痛治疗原则明确诊断除痛与病因治疗相结合综合治疗措施安全有效,“没有一种利剑是单刃的，每把利剑都有双刃” 雨果,（一）常用疼痛治疗方法 1、药物疗法：口服为主 常用药物：阿片类药消炎镇痛药镇静药甾体类抗炎免疫药辅助药,2、物理疗法：应用各种人工或天然的物理因素，如 电、热、声、光、气、水等进行治疗的一类 方法电疗法：直流、低频、中频、超短波电疗光疗法温热疗法超声疗法磁疗法等,光疗法 红外线疗法 紫外线疗法 激光疗法 超激光
6、疗法,3、心理疗法：行为疗法认知疗法支持疗法暗示与催眠疗法放松疗法等,4、手术疗法：阻断、切断（或切除）破坏疼痛信号的传导通路，达到镇痛目的又称有创止痛疗法 常用方法：破坏性止痛手术刺激法止痛手术中枢神经系统内注药控制疼痛,其他疗法,小针刀疗法,射频疗法,表 疼痛治疗方法,第二节 术后镇痛,术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历历史 未引起足够重视，不可避免的经历现状 重要环节，麻醉学的重要组成部分,The Pain Response,Pain Perception,Brain,Dorsal Root Ganglion,Do
7、rsal Horn,Nociceptor,Spinal Cord,The Pain Pathway,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. Fields HL, Martin JB. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-58.,术后疼痛的演变：恶性循环,手术,急性疼痛,慢性疼痛,行为变化,神经学改变 Neuronal changes,脊髓兴奋性增高Spinal cord hyperexcitability,上扬,一、术后疼痛对机体的影响,(一)
8、 对心血管系统的影响交感神经和肾上腺髓质儿茶酚胺HR 心肌耗氧 外周阻力BP 心动过速 心律失常,肾上腺皮质 醛固酮和皮质醇 下丘脑释放 抗利尿激素肾素-血管紧张素系统激活,水钠潴留,血管收缩,（二）对呼吸系统的影响,肌张力 肺顺应性 肺不张通气功能缺氧 CO2蓄积功能残气量 呼吸作功 呼衰 水钠潴留 肺间质体液 通气血流比失常,(三)对胃肠道和泌尿系统的影响,胃肠道功能（-） 术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐 膀胱平滑肌张力 术后尿潴留 括约肌张力,(四) 对内分泌功能的影响,分解代谢激素 糖原分解 胰岛素血糖 蛋白质、脂质分解疼痛儿茶酚胺释放疼痛,(六)对免疫功能的影响 疼痛应激反应：抑制免
9、疫系统,(七)对凝血功能的影响 疼痛应激反应：高凝状态,(八)对中枢神经系统的影响 兴奋或抑制,疼痛的后果,Sinatra R: 环氧化酶2抑制剂在急性疼痛处理过程中的作用。J Pain and Symptom Management, 24, 1S, Jul 2002, S18-S27,心动过速,O2 消耗,心肌缺血,交感神经活动,疼痛,失眠,焦急,感染,肺膨胀不全,高碳酸血症,肺功能抑制,病人情绪低落,组织缺氧,区域血流,慢性痛,呼吸抑制,心脏负荷加重,外周血管收缩,二、术后镇痛的意义,减轻患者术后痛苦，有利于预防和减少围术期并发症减少儿茶酚胺和其它应激性激素的释放减少心肌作功和氧耗量减少自
10、主呼吸的作功，减少呼吸系统的并发症避免术后高凝，减少血栓性疾病产生改善消化系统，促进胃肠功能恢复减轻免疫功能抑制，有利于机体恢复和抗感染改善脏器、肢体血流灌注等等,术后镇痛的原则,1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应 2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素 3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果 4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异,（二）术后镇痛的方法,1、口服给药 2、肌肉注射 3、静脉注射 4、硬膜外腔注药镇痛 5、其他,口服给药,阿片类药物、NSAI
11、Ds等生物利用度高的药物 术后宜于口服的病人 临床应用较少 疾病本身、手术创伤和麻醉等可抑制胃肠蠕动 口服药物吸收延迟，起效慢，效果差 轻度疼痛、恢复后期可考虑,肌肉注射曾经的“经典”,常用哌替啶、曲马朵、盐酸丁丙喏啡等 目前临床应用较广泛 缺陷较多 效应取决于药物的脂溶性和注射部位血流情况 血药浓度波动很大，易导致镇痛不全或并发症发生 现代医学已不提倡,静脉注射,吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮等 避免了肌注的吸收问题 单次静注起效最迅速有效，但血药浓度很快下降，作用时间短，需反复给药 连续静注可减少药物浓度的波动，对缓解术后疼痛效果确切 可能发生药物蓄积导致呼吸抑制等严重并发症 多数医院不常
12、规应用,硬膜外腔注药镇痛,常用吗啡、芬太尼等阿片类药物或非阿片类药物氯胺酮、曲马朵等 镇痛药可单独应用，也可与低浓度长效局麻药复合，效果更好 镇痛效果确切，用药量小，可控性强，病人保持较好的自主活动能力，副作用小 麻醉中需留置硬膜外导管注药镇痛 正在接受抗凝治疗的病人应十分慎重,病人自控镇痛 （patient controlled analgesia，PCA）,通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式 克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点 已成为术后镇痛的主要方法及发展趋势,PCA,技术参数 负荷剂量（loading dose）：迅速达到
13、镇痛所需血药浓度，使病人迅速达到无痛状态 单次给药剂量（bolus）： 每次按压 PCA 泵所给的镇痛药剂量 锁定时间（lockout time）：PCA 装置对病人再次给药的指令不作反应，自我保护措施 连续背景输注给药 ：减少病人的 PCA 给药次数，减少镇痛药的血药浓度的波动，从而增强镇痛效果,PCA 分类,静脉 PCA（PCIA） 硬膜外 PCA（PCEA） 皮下 PCA（PCSA） 外周神经阻滞 PCA（PCNA）等,PCA 临床应用范围,术后急性疼痛的治疗 分娩镇痛治疗 烧伤和创伤疼痛治疗 神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、灼痛等 内科疼痛患者的治疗 癌性疼痛的治疗等,第三节 分娩
14、镇痛,分娩镇痛(analgesia in labor)的特点在于孕妇生理上具有一系列变化，机体各器官系统均发生了相应的改变镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响镇痛方法不能影响正常的产程保证母子的安全,产程,第一产程： 从出现规律子宫收缩至宫口开全 疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张 T10L1脊髓 第二产程 从宫口开全至胎儿娩出 疼痛源于会阴牵张 L2S4脊髓 第三产程 从胎儿娩出至胎盘娩出 一般无疼痛感,一、分娩过程及分娩疼痛原因,与分娩疼痛有关的神经分布 分娩疼痛的原因,第二产程中的分娩疼痛,第一产程过程中的分娩疼痛,二、分娩疼痛对机体的影响,呼吸增快 心血管负荷加重儿茶酚胺分泌增加产妇精
15、神健康心理受损,三、分娩镇痛方法,理想的分娩镇痛方法 对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要 最常用的方法：椎管内注药镇痛,椎管内给药的适应证和禁忌证,适应证：主要用于第一产程、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛 产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者 宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者 痛阈较低的初产妇 有胎儿窘迫的产妇,禁忌证 原发性或继发性子宫收缩无力者 产程进展缓慢者 失血较多，循环功能不稳定者 妊娠高血压综合征已用过大剂量镇痛、镇静药者,
16、连续硬膜外镇痛(CEA) 局麻药为0.06250.125 布比卡因或 0.1%0.2%罗哌卡因 加：适量芬太尼、舒芬太尼,病人自控硬膜外镇痛(PCEA） 产妇自行给药，用药量大，部分研究认为，有效，有争论 腰麻-硬膜外联合阻滞 (CSEA) 主要优点：蛛网膜下隙注药镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻硬膜外给药可产生较长时间镇痛 可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural analgesia) 优点：缩短产程，自然分娩率高,吸入性麻醉镇痛 氧化亚氮(笑气) 挥发性麻醉药,第四节 慢性疼痛的治疗,一、慢性疼痛的概念 （chronic pain）,一种急性疾病或
17、一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛,二、慢性疼痛的治疗原则和常用治疗方法,（一）慢性疼痛的治疗原则 1. 明确诊断，查明疼痛的病因和部位 2. 进行疼痛评估 3. 采取综合治疗措施 4. 选择最安全、疗效好、副作用少的方法 5. 合理用药,（二）慢性疼痛的治疗方法 1. 全身药物治疗全身性药物治疗可经口服、肌肉、静脉给药 2. 神经阻滞疗法根据疼痛部位和病变部位选择不同的神经阻滞方法 3. 物理疗法 4. 其他疗法：按摩、推拿疗法、针灸疗法、小针刀疗法、心理治疗等,常见的慢性疼痛性疾病,分类 常见病 头面部痛 偏头痛、紧张型头
18、痛、丛集性头痛、 三叉神经痛、舌咽神经痛等 颈肩及上肢痛 颈椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、股二头肌腱桡骨滑囊炎、腕管综合征等 胸背部痛 肋间神经痛、肋软骨炎、胸背肌筋膜疼痛综合征等 腰背痛 腰椎间盘突出症、第 3 腰椎横突综合征、梨状肌综合征等 下肢痛 股外侧皮神经痛、股骨头缺血性坏死、骨性膝关节炎、跟痛症等 全身性疾病 类风湿性关节炎、风湿性肌痛、强直性脊柱炎、骨质疏松症、带状疱疹后神经痛、肌筋膜疼痛 综合征、中枢性疼痛综合征等,第五节 癌痛的治疗,癌痛(cancer pain) 中期癌症患者50有疼痛 晚期癌症病人有疼痛者可高达70以上 30%患者痛不欲生 国内外现状：50%以上未得到满意的
19、治疗,一、癌痛产生的原因,（一）直接由肿瘤引起的疼痛，约70% （二）与癌症有关的的疼痛综合征，10% （三）诊断或治疗过程引起的疼痛，约占20% （四）非肿瘤性疾病引起的疼痛,二、癌痛的评估,癌症疼痛的临床综和评价,临床评分： 轻、中、重 VAS评分等疼痛评价方法 癌痛对机体和社会的影响： 对病人心理的影响 对机体的影响 对家庭和社会的影响,三、癌痛的治疗,（一）抗肿瘤治疗 （二）抗感染治疗 （三）药物治疗 （四）神经阻滞或化学毁损疗法,药物治疗癌痛的基本原则 （1）尽可能采用口服给药 （2）按阶梯给药 （3）根据药物的作用时间，固定给药时间间隔 （4）个体化选择药物，个体化滴定药物剂量 （5）配合使用辅助药物,“三阶梯”用药原则,阶梯给药 无创给药 按时给药 用药个体化 辅助用药,“三阶梯”止痛模式,疼痛评估 给药原则,重中轻,阶梯给药无创给药按时给药正确给药 （个体化）辅助给药,Pain free is the basis of enjoyable life! 无痛是享受美好人生的前提,规范化疼痛治疗？任重道远！ Good Pain Management? We still have long way to go!,学习重点,三个概念chronic pain VAS PCA 三个原则疼痛治疗原则术后镇痛原则药物治疗癌痛原则 WHO癌痛三阶梯给药模式,谢谢！,
