1、疟疾基础与临床,第一节病原学,疟疾的病原体首先由Laveran(1880)在疟疾病人红细胞内发现并命名为celoslaria malaria。 1886年Marchiafava将它定为疟原虫属(Plasmodium)。 1891年Romanowsky创用血细胞染剂，使疟原虫的形态构造清晰可见。 1897年Ross在吸过恶性疟病人血液的蚊虫胃壁上发现囊合子，为Patric Manson所创蚊传疟疾学说提供了有力的佐证。 1898年Grassi等的实验研究，明确了只有按蚊可作为人疟的传播媒介； 1948年 Schortt及Garnham等发现间日疟原虫的红细胞前期，使对疟原虫的生活史认识前进了一大
2、步。,70年代末以来，对疟原虫的体外培养，超微结构及生理生化的研究，使人类对疟原虫的认识更趋完善,疟原虫的分类位置门：原生动物门 纲：孢子纲 目：血孢子目 科：疟原虫科 属：疟原虫属,疟原虫的种类： 寄生人体的疟原虫共有4种,间日疟原虫(Plasmodium vivax) 三日疟原虫(P.malariae) 恶性疟原虫(P.falciparum) 卵形疟原虫 (P.ovale),一、疟原虫的生活史,疟原虫的生活史包括无性生殖和有性生殖两个阶段，即所谓“世代交替”。无性生殖全部在人体内进行，有性生殖起始于人体红细胞内，大部分过程是在雌性按蚊体内完成。 分述如下：,(一)疟原虫在人体内的发育,1红
3、细胞外期 当感染有疟原虫的雌性媒介按蚊刺吸人血时，其涎腺内的子孢子随涎液注入人体，约经半小时，随血流到达肝脏，侵入肝实质细胞内，形成组织型裂殖体，以上发育繁殖阶段称为红细胞外期。,组织型裂殖体裂体增殖成熟所需时间，随虫种而有不同: 间日疟原虫约需8天，含裂殖子约1.2万个， 恶性疟原虫约6天，含裂殖子约4万个， 三日疟原虫约12天，含裂殖子约1.5万个， 卵形疟原虫约9天，含裂殖子约1.5万个。,裂殖体成熟后，肝细胞破裂，裂殖子即逸出肝细胞，进入血循环， 一部分被巨噬细胞吞噬，一部分可侵入红细胞继续发育，,关于红细胞外期，目前比较多的人赞同疟原虫子孢子多态学说，认为间日疟原虫的子孢子存在遗传基
4、因不同的两种类型，即速发型子孢子(tachy-sporozoites)和迟发型子孢子(brady-sporozoites)，两型子孢子同时进入肝脏后，速发型子孢子在短期内首先完成红外期裂殖体的发育，而迟发型子孢于则需经过一段较长的休眠状态后才开始发育，可能是间日疟潜伏期有长有短，复发有近期或远期的根本原因。,2.红细胞内期 裂殖子侵入红细胞，开始红细胞内期(Erythrocytic stage)的发育。经过滋养体和裂殖体各发育期，裂殖体成熟，红细胞破裂，逸出裂殖子,又可侵入正常红细胞，再继续进行裂体增殖循环,红内期原虫不再回到肝实质细胞内寄生，经过数次裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞后分别发育
5、为雌性或雄性配子体配子体是疟原虫有性生殖的开始，只有进入蚊体才能进一步发育。,红细胞内期裂体增殖呈周期性循环， 间日疟原虫和卵形疟原虫约48小时， 三日疟原虫为72小时， 恶性疟原虫 2448小时； 恶性疟原虫的裂体增殖后期在内脏微血管内进行，故在外周血液内通常仅可见早期滋养体和配子体。,(二)疟原虫在蚊体内的发育,媒介按蚊刺吸疟疾病人血液后，疟原虫随血液进入蚊胃，其中仅配子体可继续发育。,雄配子体的核很快分裂，并与胞质一起形成48条细丝状的雄配子(micro-gamete)，此过程称为“出丝”。雌配子体经减数分裂后形成雌配子(macro-gamete)。雄配子与雌配子结合受精成为合子(zyg
6、ote)。,合子很快发育为一端尖、一端钝圆、能蠕动的动合子(ookinete)。动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，在外层弹性纤维膜下形成圆形的囊合子(oocyst)，也称卵囊。,囊合子逐渐发育长大，其核与胞质迅速反复分裂，成熟的囊合子内含大量梭状子孢子，疟原虫在蚊体内的这一发育繁殖过程称“孢子增殖”。,卵囊的直径可达50-60 um，一个蚊胃壁上的卵囊由数个至数百个，1个卵囊内可有1000-10000个子孢子。子孢子可能从囊壁的微孔中自动钻出或俟卵囊破裂后散出。子孢子进入蚊血腔后可钻入各种组织，而聚集在唾液腺中的可达20万个，在唾腺内，子孢子常存在于分泌细胞的腺泡或细胞质内，可长达59天。到达唾腺内
7、的子孢子始具传染性。,当蚊虫叮咬人时，子孢子随涎液侵入人体。,各种疟原虫的孢子增殖期长短与外界温度关系密切，一般而言，在22-28较为适宜，低于16或高于30均对疟原虫的发育不利。,疟原虫在25时在蚊体内发育时间： 间日疟原虫约需9天， 恶性疟原虫为12天， 三日疟原虫和卵形疟原虫约16天。,子孢子长约8um；宽约1um，梭形，两端尖细，中间有一核，能微微弯曲运动。在解剖媒介蚊虫涎腺压片中可以见到。,疟原虫生活史,疟原虫生活史,二、疟原虫的生理生化和免疫,疟原虫需要不断地从宿主体内获得营养；其主要的必需营养物质包括蛋白质、葡萄糖、脂肪、以及对氨基苯甲酸(PABA)、三磷酸腺苷(ATP)、辅酶入
8、及生物素（Biotin）等。,红外期原虫摄取肝细胞的胞质为营养，故不产生疟色素。 红内期原虫摄入血红蛋白后将其分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白经酶的作用分解为多种氨基酸，供合成虫体本身的蛋白。血红素则成为疟色素暂留体内。 配子体的营养代谢与无性体相同，但其生存期较长，对抗疟药的抵抗力亦较强。,蚊体内囊合子发育需要的营养物质来自蚊体，除基本的营养物质外，可能还需要一些其它的大分子物质，能特异或非特异地调节或促进孢子增殖过程。,疟原虫在宿主体内寄生，各种疟原虫对不同成熟程度的红细胞有不同的选择： 间日疟原虫多侵犯网织红细胞， 三日疟原虫多侵犯较老的红细胞， 恶性疟原虫 则 似无选择性。,人类对疟原虫感
9、染可有天然免疫和获得性免疫不同种族人群对疟原虫的易感性有差异的事实，表明人体对疟原虫感染具有天然的免疫力，虽然其机理不十分清楚，但均显示与红细胞膜上的受体、红细胞膜的结构变化、以及红细胞内外的多种因素有关。,疟 原虫的获得性免疫有体液免疫和细胞免疫两方面，并具两个特点： 免疫有种、株、期的特异性， 免疫力只在有相当原虫血症情况下持续存在，即所谓“带虫免疫”。,第二节 流行病学,1传染源 病人及带虫者为本病传染源。疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，复发时第1天即有配子体，故其传染性随病程延长而增加。配子体的成熟程度和雌雄比例，亦与感染能否成功有关，,间日疟传染期
10、约1-3年， 恶性疟 1年以内， 三日疟 为3-10年。 疟区的传染源主要来自当地居民带虫者，非疟区则主要是来自疟区的人员及去过疟区的居民。,2. 传播途径,(1)蚊传疟疾：是最主要的传播途径。在全世界巳知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。,目前已查明我国重要或比较重要的传疟蚊种仅是： 中华按蚊(Ancpheles sinensis) 嗜人按蚊 (A.anthrophagus) 微小按蚊 (A.minimus) 大劣按蚊 (A.dirus)等数种。,中华按蚊是我国广大平原地区，尤其是水稻种植区的主要或唯一媒介，包括北纬25-33及33以北地区，估计此蚊种传播的疟疾约占总发病数的
11、80%以上。,嗜人按蚊是我国北纬25-34之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，在嗜人按蚊与中华按蚊同时存在的地区，其自然子孢子率常比中华按蚊高，具有更大的流行病学重要性。,微小按蚊是我国北纬25以南山地和丘陵地区疟疾的主要媒介，历史上云贵地区的“瘴气”实际上就是由此蚊种传播的恶性疟。,大劣按蚊是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介，据50年代调查材料，其自然子孢子率最高达9.09%(平均3.26%)，为我国疟疾媒介之冠。目前海南岛的微小按蚊基本获得控制后，大劣按蚊的控制已成为该岛进一步防治疟疾的主要问题。,日月潭按蚊 是我国北纬25以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布，但子孢子率远
12、较微小按蚊低。 米赛按蚊 仅分布于我国新疆和黑龙江北部地区，为可能的传疟媒介。,(2)输血疟疾：,一些低原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。,(3)胎传疟疾：,带虫或患疟孕妇的疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产，流产，死产或新生儿疟疾,3易感人群,除西非黑人对间日疟有不感受性外，其他人种对各种人类疟原虫普遍易感。易感性与血型有关。河南遂平调查，发现A型者对间日疟较易感。,国外研究， Duffy氏血型阳性的白种、黄种人对间日疟易感
13、，而Duffy氏血型阴性的西非黑人及个别白种人则对间日疟不感受。提示间日疟原虫侵入红细胞，可能需要此种血型物质作为受体。,患镰状红细胞病的西非儿童感染恶性疟后，病情较轻，缺乏G-6PD的红细胞受恶性疟原虫的感染率较低，而地中海贫血者对疟原虫的抵抗力较差，说明红细胞的易感性与血红蛋白分子结构不同有关。,高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率最高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力。,4流行特征,疟疾流行全球，为热带地区最严重的流行病。国内间日疟分布很广，几乎遍布全国，恶性疟次之，主要分布云南
14、、海南及中越、中缅边境，三日疟较少，散在分布于南方山区；,传统划分疟疾流行程度高低的方法是以2-9岁儿童脾肿率为标准，,在10%以下者为低疟区， 在1150%者为中度疟区， 50%以上而成人脾肿率亦高者为高疟区， 稳定在75%以上而成人脾肿率反而低者为全疟区。,全国可分四个疟区：,北纬33以北为低疟区， 25以南为高疟区， 介于二者之间为中疟区。 青藏高原包括青海、西藏及四川、甘肃、新疆的一部分，在海拔3000m以上，平均气温16，属于无疟区。,5流行因素,（1）自然因素,温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。一般气温低于16或高于30都不利于媒介蚊种生长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的
15、速度。,南北半球最高月平均温度低于16等温线附近地区，无疟疾发生海拔高度超过3000m的地区，因平均温度较低，亦无疟疾发生,雨量对疟疾流行的影响较为复杂，一般随地区与媒介蚊种孳生习性的不同而有显著差异,一些地区多雨成灾，可引起疟疾爆发流行， 而在另一些地区，少雨干旱亦可造成爆发流行。,降雨季节的分布也左右着疟疾流行的年内季节变动，,温带地区的低洼易涝地带，疟疾流行高峰季节多在雨季之后， 热带雨林区，疟疾流行高峰正在雨季到来之时，,温度过高或过低，对媒介蚊种的生存与寿命有一定影响，因而间接影响疟疾的流行。,我国南方平均气温高，湿度大，疟疾传播季节长，(9-12个月)，海南岛一年四季，均有流行，,
16、北方干寒，传播季节短(3-6个月)，发病高峰在夏秋季。一般以农村发病率较高，呈地方性流行，,以恶性疟为主的高疟区或全疟区。由于人群免疫力高，发病率逐年变动少，呈相对稳定状、不易发生爆发性流行，,另一种是由于人群免疫力低，有可能出现发病率急剧上升，超过常年数倍的爆发流行。这种非稳定性疟区如有传染源介入或易感人口增加。又无适当预防措施，易有疟疾爆发流行。,（2）社会因素,人类社会活动、生产建设、人群生活的风俗习惯，以及经济文化水平等社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。 大规模的人口流动，如战争时期的部队调动，难民迁移及开发荒原等活动，使无免疫的人群进入疟区，或疟区人群进入无疟区，均可引起疟疾
17、的爆发流行。,第三节,发病机理和病理,1潜伏期,疟原虫子孢子侵入人体后，经红细胞外期及红细胞内期裂体增殖，血中原虫达到一定数量后即引起临床症状，这段时间就是疟疾的潜伏期。,潜伏期的长短，依种株不同而异， 恶性疟727天； 三日疟1835天； 间日疟短潜伏期株为1125天； 长潜伏期株为612个月，甚至长达625天；,我国南方的间日疟以短潜伏期为主，北方的间日疟主要为长潜伏期。,2 发 作,红内期疟原虫裂殖体成熟后，含虫红细胞破裂，逸出裂殖子、疟原虫代谢产物及细胞分解产物，并被巨噬细胞和中性粒细胞吞噬，这些细胞受到刺激，产生内源性致热原，作用于下丘脑的体温调节中枢，引起疟疾的发热症状。,致疟疾发
18、作的血中最低原虫数称为发热阈值，,在初感染者中， 间日疟的发热阈值为10-500个mm3， 恶性疟 500-1300mm3， 三日疟 140mm3。,各种疟疾发作间隔，随红内期裂体增殖时间而异， 间日疟及卵形疟为48小时，故隔日发作1次， 三日疟72小时，每3日发作1次；,恶性疟48小时，原应隔日1次，但实际上并不规则，常见48小时内发热2次。恶性疟原虫在发育的第28-34小时，其晚期滋养体转移至内脏发育，也可引起一次发热，称为“滋聚热”。,疟疾高热期后，血中致病物质被吞噬或降解，内源性致热原停止产生，体温调节中枢恢复正常功能，皮肤血管扩张，大量出汗而退热。,发热高低和疟原虫种株特性、原虫密度
19、及机体免疫力有关。一般初次发作血中原虫密度低，发热轻；经数次裂体增殖后，原虫密度猛增，发热骤升，以后随着机体免疫力的增加，耐力加强，原虫减少，发热减轻，逐渐停止发作。,间日疟和卵形疟的发作一般较温和，但陕、豫两省某些间日疟虫株可引起41高热，持续达10小时之久。恶性疟原虫有时可引起 4243过高热，预后严重。,3贫 血,疟原虫使红细胞破裂造成贫血。间日疟主要侵犯网织红细胞，受染红细胞一般2%，故贫血较轻；三日疟原虫侵犯衰老红细胞，受染红细胞一般1%，故贫血最轻，恶性疟原虫繁殖快，且能侵犯不同龄红细胞，红细胞受染率可达10%，故贫血早而明显。贫血的轻重，与感染的轻重，病程长短及造血系统的代偿能力
20、有关。,鉴于病人贫血程度常超过红细胞受染数量，故可能存在下列机理：,脾巨噬细胞对红细胞的吞噬功能亢进，对染虫及不染虫红细胞均予吞噬， 染虫红细胞的自身抗原暴露或原虫半抗原附着红细胞膜上形成自身抗原，诱导产生自身抗体IgM，使红细胞凝集，破坏增多， 粘附在受染红细胞膜上的抗原抗体复合物结合血浆补体，诱导产生补体抗体(免疫胶固素)，此种抗体作用于染虫红细胞上的补体，可使该红细胞易被吞噬。 此外，骨髓造血功能受抑，合并病毒感染，均可能加重贫血。,4.肝脾肿大,肝、脾及骨髓等器官中的单核-吞噬细胞系统细胞增生、功能活跃大量吞噬及消毁红细胞，释出疟色素，积聚在组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生阻性充血，因
21、而肝、脾均见肿大，而脾肿尤著。镜检可见脾脏髓索内有大量疟原虫及疟色素，并有巨噬细胞弥散性增生。脾包膜内及马氏小体的周围可出现小出血点，红髓及马氏小体内可有灶性坏死。,长期未愈或反复感染的病人，脾肿可由150g增至300-700g,甚至1000g或以上，脾髓逐渐纤维变性，有大量疟色素沉积，质坚硬，包膜增厚呈胼胝状。髓索呈弥漫性纤维变性。肝脏镜检可见肝窦及中央静脉充血。枯氏细胞大量增生，内含疟色素，有虫或无虫红细胞、红细胞碎片及少量含铁血黄素，肝窦内亦有大量含虫红细胞。门脉区有淋巴细胞浸润及含疟色素的巨噬细胞。在严重贫血的病例，肝脏内可见骨髓外造血。,在非洲和亚洲的高疟区，可见热带巨脾综合征(tr
22、opical splenomegaly syndrome)，有慢性巨脾、肝肿大、血清IgM及疟疾抗体效价升高，贫血、白细胞及血小板减少，红细胞寿命缩短。但病人血中原虫率及原虫密度均不高，抗疟治疗有效。此征多见于来自非疟区的居民，可能是受多种疟原虫不同抗原诱发的一种异常免疫反应，产生自身抗体，或冷球蛋白(cryoglobulin)等所致，且与遗传有关,5肾脏病变,重症病人两肾充血肿胀，肾病变为急性增殖性肾小球肾炎，或为急性出血性肾小球肾炎，红细胞见于肾小球囊及肾曲管内，也有表现为中毒性肾病。 与恶性疟相关的急性可逆性肾病，预后良好。三日疟长期感染可出现肾病综合征，病人全身水肿、腹水、蛋白尿、高血
23、压，最后可发生肾功能衰竭。系由免疫复合物引起的第型变态反应所致，且与遗传有关，早期抗疟治疗有效，但晚期预后差，,6凶险发作,疟疾凶险发作常发生于恶性疟，尤多见于儿童、青少年及来自非疟区的居民。常见的凶险发作，有脑型、过高热型、胃肠型、厥冷型等。 70年代以来，也发现不少凶险发作可由间日疟引起，此种发作可能与免疫复合物的沉积、疟原虫毒力增强、产生遗传型的突变(G-6PD等酶谱不同)及宿主缺乏免疫力等有关。,凶险发作的发病原理可能是：,微血管阻塞，染虫红细胞变形，产生结节状突起，相互间及与微血管内皮细胞间易有粘附，同时此种红细胞的粘滞性增加不易流动，所逸出的裂殖子多集中侵犯局部聚集的红细胞，加重了
24、微血管的阻塞引起凶险发作，但此种机械阻塞学说很难解释病人经抗疟抬疗后症状可迅速缓解的临床现象。,弥漫性血管内凝血、染疟红细胞破裂，释出凝血激酶。二磷酸腺苷，促进并激发凝血反应，形成高凝状态发生DIC，继而由于微血栓形成，凝血因子大量消耗及继发性纤溶作用，导致重要脏器如中枢神经系统(主要是大脑白质)的缺氧、坏死与出血；,非特异性炎症反应。Magraith(1972)认为疟原虫可产生某种可溶性细胞毒因子，抑制宿主细胞内线粒体的呼吸作用和磷酸化作用，从而影响宿主的生理生化平衡，引起交感神经系统高度兴奋，造成新陈代谢和内分泌紊乱，肝、肾、肾上腺及肠壁等内脏小血管收缩和脑部小血管的通透性增加(可能还与血
25、流中激肽，激肽原酶，组胺等增加有关)，蛋白质和水分从血管漏出，促进脑血管等的小血管血流郁滞或阻滞，使局部组织缺氧及其功能严重损害，此种学说目前已为多数学者所接受。,此外，少数人对疟原虫的致病性物质特别敏感或免疫水平低下等，也可能与凶险发作有关。,在脑型疟疾病例，病理解剖可见软脑膜充血，脑组织高度水肿，大脑及小脑白质有散在小出血点，灰质中有时可见明显的色素沉着。镜检可见脑内毛细血管充血，血管内有大量含虫红细胞和色素。在较大的血管内有时可见到含虫红细胞粘附于血管壁凝集成血栓，造成血流阻滞。当血流被阻断后，赖其供养的脑组织发生坏死，髓鞘脱失，坏死组织的外围发生一环状出血带。随后发生神经胶质细胞增生。
26、长期反复感染的病例可查见多数肉芽肿。此多见于毛细血管稀少的白质内。脑皮层虽无坏死灶，但可见个别神经细胞被吞噬和消失现象。脊髓和视神经亦可出现微血管阻塞现象,重症病人的肺明显充血和水肿，脏层胸膜下及肺切面均可见散在性出血点肺泡壁毛细血管极度扩张，充满含虫红细胞及含疟色素的巨噬细胞，并有淋巴细胞及大单核细胞浸润，形成间质性肺炎；右心扩大，心肌松软，心包膜及心内膜下有点状出血，毛细血管内可见大量含虫红细胞及含疟色素的巨噬细胞，重症病例的其它脏器和组织几乎均有充血及水肿，血管中可查见大量疟原虫胃肠道粘膜有充血、水肿及小出血点，甚至粘膜脱落，胰腺可见疟色素沉着，点状出血。肾上腺皮质中脂类减少，窦状隙内有
27、明显色素沉着，皮质及髓质中可见点状出血及坏死。孕妇胎盘肿大，绒毛间血管腔内往往充满含虫红细胞。各内脏淋巴结亦常有肿大、充血及水肿。,7再燃与复发,疟疾多次发作后，机体产生免疫力，原虫逐渐减少，发作可自行停止，转入隐匿期。残存的红细胞内期原虫，可能因抗原变异，重新大量繁殖，再度发作。恶性疟易见再燃，间日疟、三日疟、卵形疟如未彻底治疗，也可再燃。,蚊传疟疾初发患者，经抗红内期治疗后，血中原虫已彻底肃清，但过一段时间后，红外期裂殖子向血中转移繁殖，又出现原虫血症或伴有症状，称为复发。,复发的机理:子孢子休眠学说: Garnham 1967年子孢子多态性学说: Shute等,子孢子休眠学说和多态性学说
28、内容相似，都已在动物实验中获得证据，逐渐被人们所接受。,第四节,临 床 表 现,一、典型发作 1间日疟(Tertian malaria),起病多急骤，尤其是复发病人，初发时可有低热、乏力、头痛、纳减等前驱症状。初发热型多不规则，数天后才转为周期性及间歇性发作。症状发作多始于中午前后或傍晚。隔日定时发作者约占半数。,典型发作可分为三期：,发冷期：骤然发冷，剧烈寒战，口唇青紫，皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高，有些病人可有纳差，恶心，呕吐，肌痛，乏力，头晕，头痛。有时上腹部不适或疼痛，发冷期末，体温可升到39-40。初发者开始1-2次症状较轻，热度较低，持续约10-15分钟，反复发作后日渐加
29、重，此期长者30-45分钟,发热期：寒战停止，继以高热，通常可升至39.5-41，病人颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄，严重者可发生抽搐及昏迷，本期一般持续2-6小时，,出汗期：盛汗热退，衣褥尽湿，病人感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。此期历时约2-3小时。,整个典型发作全程约6-10小时，间歇期无症状。典型者常有每48小时发作一次的规律，尤其是复发时规律性明显。但常因下述各种原因而使发作不规律：初发时往往因有两组或两组以上不同发育周期的虫株在体内发育，高疟区病人可能有不同种类的疟原虫混合感染；各有自身的周期性，故可每天发作，或呈不规则的发作，疟疾后期免疫力
30、增加，或不充分治疗等，均能影响发作的周期性。,疟疾多次发作，出现肝，脾肿大和贫血，发作次数愈多，脾肿大及贫血亦愈严重。起病后3-4天，脾脏可扪及，初期质软，有压痛，随着发作次数增加，脾肿大更为显者，质地也变硬肝肿大发生在脾肿之后，程度较轻，肝功能试验大多正常，如未予治疗，发作十多次后，由于产生相对免疫力，发作自行停止，但由于免疫力短暂，以后可再次发作，可缠绵数月或数年。治疗不彻底的病人，数月后身体抵抗力下降时，即可再燃或复发复发时一般症状较轻间日疟经数次发作后，部分病人唇鼻部可出现疱疹，也可延及两耳，偶见于肛门和外阴周围。,2三日疟(Quartan malaria)。,多无前驱症状，发作以午后
31、多见，因原虫发育周期比较整齐，多数是72小时(每3天1次),发作时发冷期，发热期和出汗期症状划分明显，发热期有时超过6小时，出汗期退热较快，故易引起虚脱，脾肿及贫血较轻，而蛋白尿则较常见，病程长，且复发率高，初发持续数周或数月，常在休止期后2月内复发，病程一般不超过3年。少数见有双重或三重感染，也有与间日疟混合感染的。某些地区儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征称为疟疾肾病(malarial nephropathy)。,3卵形疟(Ovale malaria),临床表现酷似间日疟，前驱症状不明显，初发症状比较缓和，通常无恶寒寒战，热度较低，多半一开始就呈典型间日热型，初发时的不规则热持续时间较
32、短，容易自愈，常无明显贫血及脾肿大，一般发作不到6次，就不再发作。远期复发少。常见无症状的带虫者，对抗疟药的敏感性高，原虫转阴时间和退热时间均较短。,4恶性疟(Subtertian malaria),前驱症状多见，常有畏寒、头痛、肌痛、乏力、纳差、不适等症状。,发作时有畏寒、发热，但多数无间日疟典型发作时的恶寒战栗。 头痛、恶心、呕吐较常见，有时尚有腹痛及腹泻。 热型常不规则，较多见的是先出现间歇型低热，以后热度渐高，热程延长，而呈弛张或稽留热， 由于在裂殖体热外，还可有滋聚热，故在48小时内可见二次发热，体温曲线可呈“M”型，有时滋聚热和裂体热相接而致热型稽留，可持续36小时或更长。部分病人
33、在发作时，可仅感畏寒而无明显发热及出汗。 贫血及脾大出现早而明显。未接受治疗者，初发持续2-3周后休止1-2 周可以再发，但多数在6个月内完全治愈，很少超过1年。,各型疟疾混合感染时，热型不规则，症状较复杂，如恶性疟与间日疟混合感染，通常表现为恶性疟热型，在恶性疟治愈后，再出现典型的间日疟发作。间日疟与三日疟混合感染时，可同时出现两型疟疾的症状。,二、凶险发作,多由恶性疟原虫引起，少数由间日疟原虫引起，尤以间日疟多核亚种多见。在疟疾爆发流行时，在高疟区中来自非疟区或低疟区，无免疫力，未经服药预防者，特别是儿童容易发生。凡外周血中原虫数10万mm3(100109L)，或受染红细胞达10%左右，或
34、易查到含疟色素的大滋养体或裂殖体时，则有凶险发作倾向，均应密切观察病情变化，临床所见主要有如下各型，,1脑型疟(cerebral form) 最多见，疟疾死亡者中90%以上是由本型引起。,常在一般寒热发作25天后出现，少数亦可突然晕倒起病。症状类似脑炎及脑膜炎。 初有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、精神错乱，随即出现谵妄、嗜睡或昏迷、常见惊厥或抽搐，儿童尤多见。,脑型疟病人中，16岁以下青少年占80%，成人病例则以无免疫力的外来人口居多。体征可见瞳孔对光反应迟钝。颈部强直，深反射消失或亢进，克氏征及巴氏征均可阳性，病程中可出现偏瘫、截瘫、斜视、失语和耳聋等。贫血大都明显，或伴有黄疸。周围血液中的原虫
35、密度很高，或出现数量较多的大滋养体和裂殖体。,周围血疟原虫数25万mm3者易致昏迷。绝大多数病例经治疗后可完全恢复，少数遗留震颤，吞咽障碍、失语、偏瘫、共济失调等后遗症 通常可在4个月内恢复，如未及时抢救，则病情继续发展，导致呼吸衰竭，肺水肿、心力衰竭，周围循环衰竭，急性肾功能衰竭，迅速死亡。昏迷程度深，持续时间长及深度黄疸者预后差，病死率可高达50%，近年来由于治疗上的改进，病死率已显著下降,2过高热型(hyperpyrexial form),发冷发热起病后，体温迅速上升至42或更高，持续不退，病人呼吸迫促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐、大小便失禁、皮肤灼热干燥，或呈青紫色，类似高
36、热型中署的表现，脑型病例亦可在病程中转为本型而死亡,3厥冷型(algia form),病人软弱无力，面容苦闷，躯体湿冷而粘，皮肤苍白或轻度发绀，呼吸急促，脉细弱，血压及体温下降，常伴有胃肠道症状，可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或水样便，很快虚脱及至昏迷。,4胃肠型(gastrointestinal form),高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便，可伴有里急后重，剧烈腹痛及结肠部压痛，部分病人以腹痛为主，而无腹泻，常易误诊为急腹症。后期脉搏细弱、血压下降，皮肤厥冷、冷汗、体温下降、少尿或无尿。未及时治疗者，可能死于急性肾衰。,5肺水肿型(pulmonary edema),常见于恶性
37、疟病程的第5天左右，表现为急性肺水肿而致急性呼吸衰竭病人骤发呼吸困难、明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液亦可发生。肺型多在有脑、肾并发症的危重病例中出现。血涂片中疟原虫密度极高,三、慢性疟疾,间日疟及三日疟为多，常有不规则低热，其寒战、高热、盛汗三期表现不明显，消瘦、乏力、贫血加重，脾肿大更明显，且质坚硬。,四、再燃和复发,间日疟及三日疟常有再燃与复发，恶性疟仅有再燃而无复发，多数在半年内，很少超过1年在用足量药物杀灭血中原虫后，即无再燃。从初发到复发的时间差别很大，随原虫种株及人体免疫力强弱而有不同，如热带型间日疟(见于云南及海南岛)常在初发停止后23个月内复发，而温带型间日疟
38、(见于长江流域)多在初发停止后6-9月个内复发，形成春季复发高峰。经过多次复发，人体免疫力不断增强，复发的间隔期逐渐延长，最后疟原虫完全被消灭而痊愈。在无重复感染时，间日疟的复发多数出现在 1年内，很少超过2年，三日疟的复发多数出现在2年内，很少超过3年，个别可长达数十年。复发是由迟发型子孢子或休眠子孢子所引起,五、特殊类型疟疾,1孕妇疟疾,妊娠后期，临产期和产褥期中，由于免疫功能低落,原有隐性疟疾病例常有临床发作，且血中原虫密度较高，症状较重，贫血显著，不易自愈。可促发先兆子痫、子痫等妊娠毒血症。疟疾可引起流产、早产和死胎；足月顺产婴儿体重亦较轻，孕妇患恶性疟，如未及时予以有效治疗；常因肺水
39、肿，严重贫血或低血糖而死亡,2.先天性疟疾,孕妇疟疾者胎盘可作为原虫贮存场所，因胎盘受损而使正常屏障遭到破坏，母血中疟原虫可进入胎血或分娩时母血污染胎儿创口而致产道感染。前者可引起胎儿死亡，或出生后即见贫血、脾肿大，血中发现疟原虫。围产期或产道感染，往往于分娩后多日才发现。我国先天性疟疾在皖、苏等省均有少数病例报告，严重影响母婴健康。,3.婴幼儿疟疾,逐渐起病，精神迟钝或不宁，厌食呕吐；腹痛伴气胀或腹泻，热型不规则仅畏寒而无寒战，热退后半数不出汗高热时可有惊厥或抽搐。贫血发展快可有咳嗽和肺部罗音，脾、肝肿大常较显著，可有黄疸乃肝功能损害。病程长，复发率高，病死率远较成人高。,4.输血疟疾,潜伏
40、期长短与输入的原虫数量及受血者的易感性有关，恶性疟潜伏期较短，三日疟潜伏期较长，一般为7-10天。库血贮存短于6天者最危险，7-12天后较安全，12天以上极少引起感染。症状与蚊传疟相似，但一般发作不超过10次即止。常因原发病被忽视而漏诊。,第五节,并发症,1.黑尿热(blackwater fever),是恶性疟病人突然发生的急性血管内溶血、血红蛋白尿和高热的一种严重并发症，是由于疟原虫感染引起的自身免疫反应所致。严重者导致肾缺血及肾小管坏死，管腔内充满血红蛋白管型，脾脏显著肿大，充满疟色素，肝脏可因严重贫血和缺氧而出现中心坏死,一般起病急骤，有寒战、高热、腰痛，尿量骤减，呈暗红色或黑色(酱油色
41、)，病程发展迅速，数小时内出现溶血性黄疸，尿量减少，尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。,发作期含虫红细胞首先溶解，故血中原虫不易找到。近半数病人有进行性贫血、黄疸及肝功能异常。,周围血象中红细胞、血红蛋白明显下降，红细胞可减少至10-1.5106mm3，血红蛋白可降至正常的15-20%。网织红细胞显著增加(可高达25%)，白细胞总数和中性粒细胞常可增高。血胆红素增高，以间接胆红素为主，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性。,轻者神志清醒，仅见一过性黑尿。重者常呈极度衰竭状态，高热、意识模糊、抽搐，多次复发则可能死于心力衰竭或肾功能衰竭。有尿闭和出血倾向者预后严重。,有尿闭和出血倾向者预后严重。黑
42、尿热病死率在20-30%之间，病后极度软弱，恢复慢，易复发。红细胞缺乏G-6PD者，或因药物所致溶血及血红蛋白尿，应与黑尿热区别。,2疟疾性肾病,急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭，无明显溶血及血红蛋白尿。轻者表现为水肿、少尿、血压升高，尿中有蛋白、红细胞及管型。抗疟治疗有效。,肾病综合征：主要见于三日疟反复发作后，偶见于恶性疟。表现为进行性蛋白尿，贫血与水肿肾病早期抗疟治疗有明显效果，晚期效果差。肝损害，疟疾可引起肝脏病变，有黄疸与肝功能减退，尤以恶性疟为甚，经抗疟治疗能较快恢复。慢性疟疾多次发作有致肝硬化可能。,第六节,诊断和鉴别诊断,1.流行病学资料,在疟区流行季节；
43、或在有蚊季节去过疟疾流行区，或在1-2周前有输血史，当发生原因不明发热时，应想到疟疾的可能性。有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再燃或复发之可能。,2临床表现,周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，此外，进行性贫血，白细胞减少、脾脏肿大及口唇疱疹等体征也有助于疟疾的诊断。,3实验室诊断,血片发现疟原虫是确诊的主要依据。一次血片检查阴性不能否定疟疾，应在控发作过程中反复涂片检查。厚血片检查阳性率比薄血片高2-3倍甚至更多。激发试验：成人皮下注射肾上腺素05mg，每隔15分钟作血片检查1次，共2-3次，可提高疟原虫的检出率，血片阴性时可进行骨髓涂片检查
44、。,4治疗试验,临床表现极似疟疾，但经反复检查血涂片阴性者，在慎重排除类似疾病后，可采用红细胞内期原虫杀灭药(氯喹)按标准剂量进行治疗，经抗疟治疗3天有效者(一般在服药24-48小时后，发热控制而未再发作者)，可拟诊疟疾。,临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非疟区的个别散发病例，以及发作不规则的非典型病例；临床表现可能错综复杂，常与其他热症混淆，故在诊断时，应根据不同情况进行鉴别。,1、败血症,疟疾不典型者可有稽留热或弛张热，类似败血症。败血症的热型一般更不规则，可有原发感染灶，如皮肤感染、创伤或挤压疮疖史、尿路感染、胆道感染、呼吸道感染等病灶；全身中毒症状常较重；可有皮肤粘膜淤点，肝脾
45、肿大或迁徙性病变；白细胞与中性粒细胞计数常明显增高；血培养或骨髓培养可找到病原体。,2.钩端螺旋体病,发病早期或流感伤寒型症状类似疟疾，但可伴有上呼吸道症状、头痛、全身酸痛、眼结膜充血、淋巴结肿大，尤以腓肠肌痛最为突出。不少病人退热后结膜充血、无力、肌痛等症状仍不减轻。白细胞总数可低至3109L，或高达60109L，中性粒细胞增加。血培养或豚鼠接种，血清凝溶试验及早期的乳凝抑制试验可以确诊。青霉素治疗有效。,3丝虫病，,我国山东省以南各省市丝虫病与疟疾常同时流行，急性丝虫病的丝虫热有时类似疟疾。血片中可查到微丝蚴，血象白细胞与嗜酸性粒细胞计数明显增多，过去曾有离心性淋巴管炎及丹毒样皮炎等病史，
46、均有助于鉴别，但尚须注意两病并存的可能性。,4急性血吸虫病,本病可有弛张热、盛汗、肝脾肿大等类似疟疾的表现，但在发病前1个月左右有大面积疫水接触史，疫水接触部位常出现皮疹，血象中白细胞总数和嗜酸性粒细胞显著增加有助鉴别，粪便直接涂片或沉淀孵化法检查，可予确诊。必要时做直肠镜检，粘膜活组织压片找到虫卵，亦可确诊。,5伤寒、副伤寒及其他沙门氏菌感染,此类疾病，发病亦有较急者，可有弛张热而不伴明显体征，白细胞计数亦减少，且流行季节多在夏季，故易与疟疾混淆。但其全身中毒症状常较疟疾显著，无周期性发热，血象嗜酸性粒细胞明显减少或消失，氯霉素或氟哌酸等抗生素治疗有效，血培养及血清肥达氏反应阳性可确诊。,6
47、登革热(Deogtte fever),本病多见于东南亚和我国粤、桂及海南岛地区，可与疟疾同时流行。骤起高热，血象白细胞计数减少，病初易与疟疾混淆，但本病有明显额痛、眶后痛、剧烈肌痛及关节痛，皮肤潮红、全身淋巴结肿大等症状。发热持续约l周，但第3-4天后可有1-2天缓解后再升，形成双峰热型。在第1-2病日四肢可有一过性斑点状红疹，第3-4病日则出现麻疹样或猩红热样皮疹，由躯干迅速散布面部及四肢，持续3-4天后消退。根据临床特征已可初步鉴别，确诊须赖早期血液接种乳鼠脑内以分离病毒，血清学检查如补体结合试验、血凝抑制试验亦有辅助诊断价值。,7阿米巴肝脓肿,本病常呈弛张热及盛汗，氯喹治疗亦有一定疗效；
48、肝肿痛较明显，X线检查常见右膈抬高运动受限，肝区超声探查可见液平段；，白细胞计数及中性粒细胞百分率明显增加，肝穿刺可获典型脓液。,8黑热病,长期弛张型高热，肝脾肿大，白细胞减少，可类似疟疾。但本病主要分布于长江以北地区，寒战、高热、盛汗热退的规律不明显。发病无显著的季节性，抗疟药治疗无效。骨髓或淋巴结穿刺涂片可找到利什曼原虫。,9脾传回归热,国内仅于新疆发现此病，有蜱叮咬史，退热后可有数日间歇，热型不规则，病程后期可能出现眼部病变。血片、骨髓涂片或小白鼠腹腔接种后查见病原体则可确诊。 此外，活动性肺结核、布氏杆菌病、斑疹伤寒等，亦须注意鉴别。,10脑型疟疾,有时血片未能查见疟原虫则应与乙型脑炎
49、、病毒性脑膜脑炎，中毒型菌痢及中暑等疾病鉴别。脑型疟多发于儿童及外来成人，常见有贫血及肝脾肿大，脑膜刺激征不显著，脑脊液检查大致正常，必要时还可多次复查血涂片。再结合各病的特点，一般鉴别不难。,11黑尿热应与阵发性血红蛋白尿、蚕豆病(胡豆黄)鉴别。,第七节,治 疗,治疗原则,应用抗疟药愈早愈好，不仅可及早解除病人痛苦，且可防止恶性疟转化为凶险型发作。 抗疟药的选用，要求安全、有效、简便易行。在已发现耐氯喹虫株的地区，如海南岛及滇南地区，对重症及恶性疟病人，尽量避免采用氯喹。对有溶血病史或红细胞缺乏萄葡糖-6-磷酸脱氢酶的病人，忌用奎宁、伯氨喹类药物。,力争根治，以免复发及转成慢性。重视对症治疗与护理，此在凶险型发作者尤为重要。发作期间及发热后24小时，应卧床休息，发冷期间应加盖衣被，注意保暖；高热时可物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食，吐泻明显者可输液。严重贫血者可予输血，铁剂及高蛋白饮食。,
