1、生命体征的评估与护理 分级护理制度培训,生命体征,定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,正常体温及生理性变化,定义： 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度,成人体温正常范围及平均值,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.5,（36.537.7）,（36.037.0）,体温过高又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。临床分级（口腔温度） 低热 37.537.9 中等
2、热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,异常体温,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、无汗 干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,体温过高病人的护理,病情观察： 测量体温： 1.高热病人每4h测体温一次。 2.
3、体温恢复正常3d后改为每日2次。 3.物理降温30min后测体温1次。 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状， 发热的原因及治疗效果,1. 降低体温：采取药物和物理降温，较好的是物 理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴采取降温措施后30min后侧量体温 2.补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量多餐 3.维持水电解质平衡：多饮水，每日不低于25003000ml，必要时按医嘱静脉补液,体温过高病人的护理,体温过低体温低于35 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷。 密切观察病情变化：监测生命体征
4、每小时1次、保暖措施：新生儿置暖箱中、做好抢救准备、病因治疗。,异常体温,体温测量技术,体温计的种类：,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的检测,甩表至35以下 同时放入已测温的40以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,舌下热窝,闭口，勿咬,方法： 时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法： 时间：7-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手
5、扶,测量体温的方法,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 如有进食、冷热敷，间隔30再测 咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物 腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测 直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 坐浴，灌肠后间隔30min 发现体温与病情不相符时，应做监测 甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,正常脉搏,定义：在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。 脉率：每分钟脉搏搏动
6、的频率,成人为60100次/分,随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 脉律脉搏的节律性：搏动均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱 动脉壁的情况,测 量 部 位,操 作 步 骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,选择合适的测量部位 不可用拇指诊脉 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min 测量同时注意脉搏的节律等,血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力 舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的
7、压力 脉压差： 收缩压和舒张压之差,血压定义,正常血压： 收缩压90140mmHg舒张压6090mmHg脉压差3040mmHg 生理变化 年龄性别 昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境 部位 其他：紧张、疼痛、吸烟等,高血压 收缩压140mmHg，（或）舒张压 90mmHg 低血压 收缩压90/mmHg，舒张压60/mmHg 脉压差增大或降低 异常血压的护理:心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育,异常血压,用物准备 病人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,血压的测量,示教测量血压的方法：,病人取
8、坐位或者仰卧位 肱动脉与心脏在同一水平线上,注意事项,观察病人血压要四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计 偏瘫、手术者，选择健侧肢体 排除外因： -过宽过紧、肱动脉高于心脏水平、视线高于汞柱偏低； -过窄过松、肱动脉低于心脏水平、视线低于汞柱偏高 听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值 变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值,定义:机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸 正常成人： 1620次/分 呼吸脉搏比1:41:5 生理变化：年龄 性别活动 情绪及其他,正常呼吸,异常呼吸,频率异常:呼
9、吸增快成人呼吸 24次/分、呼吸缓慢成人呼吸 10次/分 节律异常:潮式呼吸（陈施呼吸）、间断呼吸(比奥呼吸) 深浅度异常 声音异常:蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸 呼吸困难:吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难异常呼吸的护理: 心理护理、调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜、根据病人的病情安置合适的体位、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物、按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机、健康教育,用物准备 ：表 、体温单、笔 病人准备 ： -体位舒适 -情绪稳定 -自然呼吸状态 （测量前2030分钟无剧烈运动，情绪激动等影响呼吸的因素）,呼吸测量,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位
10、置 观察病人胸廓的起伏，测30s 呼吸不规则测1min 病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min,分级护理制度培训,分级护理制度,原则： 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患 者的情况变化进行动态调整。 护士实施的护理工作包括： （一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （四）提供护理相关的健康指导,一级护理,指征： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者
11、； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,一级护理,护理要点： （一）观察患者病情变化，至少每小时巡视患者，实时记录于病房护理巡回记录单，特殊情况护理记录中予以体现。 （二）根据医嘱及患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 1、口腔护理每日2次。生活不能自理者：床上沐浴或擦身每日一次、头发护理早晚各一次、会阴护理和洗脚每日一次。 2、生活部分自理者予以协助。 3、根据患者病情，给予压疮、管路、跌倒的风险评估、风险告知，必要时给予监控。 （五）做好药
12、物指导及观察患者反应，异常情况及时记录。 （六）提供护理相关的健康指导。,二级护理,指征： （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 护理要点：（一）观察患者病情变化，至少每2小时巡视患者，实时记录于病房护理巡回记录单。 （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。,三级护理,指征： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点 （一）至少每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）提供护理相关的健康指导。,
