1、有机磷中毒的抢救策略, 郑州澍青医学高等专科学校 史朋涛,诊断要点,1.有误食或接触史 2.瞳孔缩小，肌肉震颤，呼吸道分泌物增多肺水肿，脑水肿。 3.血胆碱脂酶（CHE)活性降低。 4.中毒药物毒性大小和性质。,鉴别诊断,1.食物中毒 2.乙型脑炎 3.脑血管疾病 4.安眠药中毒,治疗原则,1.彻底清除毒物 2.使用解毒药物：阿托品 氯磷定 解磷定注射液。 3.别忘记东莨菪碱的应用。 4.对症和支持治疗。,抢救要点,1.严格彻底清除毒物，口服者洗胃后一定保留胃管。 2.密切注意中间综合征、反跳现象、阿托品中毒。 3.停用解毒剂过程中要注意阿托品依赖。 4.病情平稳开始饮食时要注意发生反跳。 5
2、.注意迟发性周围神经病变或迟发性神经肌病的发生。,一、有机磷农药分类（按毒性大小）,1.剧毒类（LD5010mgkg):甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、丙氟磷、苏化203（治螟磷）、特普、毒鼠磷等。 2.高毒类（LD50:10100mgkg):甲胺磷、甲基对硫磷、氧化乐果、敌敌畏、磷胺、速灭磷、马拉氧磷、杀扑磷、乙硫磷、棉丰、谷硫磷、稻瘟静等。,3.中毒类（LD50:100100mgkg):乐果、敌百虫、久效磷、乙酰甲胺鳞、除草磷、倍硫磷、杀螟松稻丰散、亚胺硫磷、大亚仙农、除线磷、二嗪农、杀蝗松等。4.低毒类（LD50:10005000mgkg):马拉硫磷（4049
3、）、辛硫磷、四硫氯硫磷、特普、独效磷、矮形磷等。,二.有机磷的物理特性,恶臭或大蒜味，难溶于水而溶于有机溶剂。可经呼吸道、消化道皮肤侵入体内引起急性中毒，呼吸道和消化道较皮肤的吸收迅速且完全。,三.毒作用机理,1.有机磷化学结构近似乙酰胆碱，其亲电子的磷酸根带正电荷部分与胆碱脂酶活性中心结合，形成磷酰化胆碱脂酶，使之失去分解乙酰胆碱的作用，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，造成神经传导功能障碍，出现胆碱能神经机能亢进的临床表现。 2.有机磷农药与乙酰胆碱受体直接起作用。 3.对皮肤无局部刺激，不易察觉，潜在危险更大。,4.有机磷一般氧化产物毒性增强。间接毒作用品种：对硫磷（1605）、内吸磷（105
4、9）、乐果等。直接毒作用品种：敌敌畏、 敌百虫等。 5.被吸收的有机磷能被较快的分解和排泄，无明显蓄积。但被抑制的乙酰胆碱脂酶活力，则排泄，故在体内有累积作用。,四.临床表现,（一）.急性中毒（AOIP):与农药的种类、侵入途径、剂量等密切相关。口服潜伏期短，可在10分钟2小时发病；其次为呼吸道吸入，一般在30分钟内发病；皮肤吸收潜伏期长，大多在48小时后出现症状且不典型。 急性中毒症状有四类：1.毒蕈碱样症状：最早出现，主要表现为恶心、呕吐、腹泻、流涎、出汗、尿失禁、瞳孔缩小、球结膜水肿。严重时出现肺水肿，有呼吸困难、双肺满布湿罗音拌血性泡沫痰。,2.烟碱样症状：早期可出现在面部及四肢、胸腹
5、部的肌束震颤，胸部压迫感等。晚期出现肌震挛或肌麻痹，可因呼吸肌麻痹而致死。 3.交感神经症状：轻度中毒或中毒早期可无交感神经症状，中、重度中毒或中毒晚期可出现心率加快、血压上升、心律失常或血压下降。 4.中枢神经系统症状：早期表现为头晕、头痛、疲乏无力，进而出现烦躁不安、失眠、嗜睡及阵发性抽搐。可出现脑水肿表现及中枢性呼吸抑制。,AOIP临床表现及中毒程度分级,（二）慢性中毒,多见于生产工人，由于长期少量接触有机磷农药所致。症状多为神经衰弱综合征：头痛、头晕、恶心、食欲不振、乏力、易出汉。部分患者可出现毒蕈碱样或烟碱样作用：瞳孔缩小、肌肉纤维颤动等。,五.全血胆碱脂活力测定,常用：光电比色法、
6、纸片法两种。前者较精确，后者简易快速.可用于现场测定。 ChE活力下降为正常人的80以下，对诊断有重要参考价值。,六.诊断与鉴别诊断,（一）诊断： 1.有机磷农药接触史或服毒史。 2.口腔、呼气、呕吐物、体表有蒜臭味。 3.有瞳孔缩小、肌束震颤、血压升高、肺水肿、脑水肿等胆碱能神经兴奋表现。,4.血液胆碱脂酶活力降低。 5.阿托品试验阳性：静脉注射1mg,10分钟后如未出现颜面潮红、瞳孔散大、心率增快、口鼻干燥等反应，则提示有机磷中毒的可能；反之则表明并非有机磷中毒。,（二）.病情危重指标,1.侵入机体农药量过大，发现过晚，深昏迷达8小时以上者。 2.两肺广泛罗音，气道分泌物粘稠，引起窒息者
7、3.持久昏迷，伴血压升高及顽固的四肢强直性抽搐者。 4.心动过速或心律紊乱，伴急性心衰者。,5.经抢救神志清醒后，再度陷入昏迷，伴中枢性呼衰。 6.阵发性抽搐，伴呼吸肌麻痹，出现呼吸抑制者。 7.口服中毒，服农药前空腹者。,（三）.鉴别诊断,1.食物中毒：发病前有不洁饮食史，有急性胃肠炎表现。但无肉跳、瞳孔缩小、肺水肿等表现。 2.乙型脑炎：发热，多见于秋季，无腹泻、呕吐肉眺、瞳孔缩小等表现。脑脊液及血补体试验阳性。 3.安眠药中毒：有服药史，发病缓慢、昏迷，以中枢神经系统高度抑制及反射减弱、消失为特征。无肉眺、血压升高及肺水肿表现。,4.脑血管疾患：无肉跳.流涎.多汗.肺水肿表现。 5.以上
8、疾病均不可能出现ChE活力降低。,七.临床容易失误且致命的重要环节,1.保留胃管：洗胃术的一次革命！ 2.阿托品中毒急性阿托品中毒与急性有机磷中毒的鉴别,3.中毒反跳：急性有机磷中毒经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然恶化，重新出现有机磷中毒症状而且加重，临床上称之反跳；多发生在中毒后的28天。病死率高达56.377.6。引起反跳可能有如下原因： （1）与农药种类、就诊时间、中毒程度有关； （2）残毒吸收再中毒； （3）有机磷在肝内氧化增毒；,（4）解毒剂应用不当； （5）输液和用药不当； 反跳的先兆表现：恶心、呕吐、气促、胸闷、精神萎靡、面色由红转白、皮肤微汗等；应高度警惕。,4
9、.中间综合征（IMS）：在1987年发现，是在AOIP后发生的一种以肌肉麻痹为主的疾病；因发病时间在AOIP胆碱危象消失后，出现在迟发性周围神经病变（OPIDP）之前,故命名。 临床特点：上睑上抬无力，眼球活动受限，说话口齿不清，不能抬头；呼吸浅表；双下肢及全身乏力，四肢肌张力增高，神经肌电图示突触后神经肌肉接头功能障碍；双肺无罗音。,-要引起严重关注，预示着将发生中间综合征，要迅速采取预防措施，阻断病情发展。IMS患者在发病前均有肌颤现象发生，接着出现小肌群麻痹为主症状，并进行性加重，重者死于呼吸肌麻痹、呼衰。治疗原则：以复能剂为主的阿托品抢救原则,5.阿托品依赖现象：AOIP用阿托品治疗病
10、情稳定后，一些患者在阿托品减量或停用时，出现面色苍白、出汗、腹痛、呕吐等M受体兴奋表现，使用小剂量阿托品后上述症状消失，这种撤药反应称阿托品依赖。 诊断依据：AOIP长期大量使用阿托品。M受体兴奋表现与阿托品用量减少有明确关系，并可出现重复性。小剂量阿托品（1-3mg）即可消除症状，较大剂量亦可耐受。 注意：阿托品依赖无N样作用。,6.迟发性周围神经病（OPIDN）:是在AOIP胆碱能危象消失后23周出现的周围神经病，首先表现为肢体感觉异常，随后逐渐发生下肢痛、麻痹，以后失去知觉，发展到上肢感觉障碍。与肢体感觉障碍不久，可出现肢体运动障碍。,发病机理：有机磷农药抑制了神经组织中神经靶脂酶（NT
11、E）,并使其老化。复能剂不能预防OPIND的发生；治疗以对症及理疗为主；应用激素可减轻病情和缩短病程。,7.迟发性神经肌病：以甲胺磷为主的神经毒性有机磷农药中毒后，经过1015天潜伏期，可造成选择性的手部及胫骨前后肌群对称性无力和萎缩；伴有感觉障碍者称迟发性神经炎；不伴有感觉障碍者称中毒性肌病。两者肌电图和肌肉病理可见肌原性和神经原性肌萎缩同存，故临床称神经肌病为妥。,染毒量越大，自愈性越差。人和动物在神经毒农药染毒同时用地塞米松515mg.应用10天，可减轻病情和缩短病程，但不能免除神经肌病发生。发生机制：直接毒性作用。,四种常见并发症的鉴别,八.常规治疗,1、吸入或接触中毒者：脱离现场，彻
12、底清除可能污染的部位防止反跳。敌百虫中毒禁用肥皂水清洗；毒物侵入眼内时用2碳酸氢钠或生理盐水冲洗，至少10分钟，然后滴入1阿托品1-2滴。 2、口服中毒24小时以内者，尽早用温水彻底洗胃，一般洗至胃液颜色与注入夜相仿，且无蒜臭味为止，每次洗胃液不能灌入太多.450ml,防止将毒物驱入肠道。,一定要保留胃管，每隔2-6小时再洗，以求彻底清除毒物。如遇喉头水肿或痉挛，插管困难或口服量太大，可紧急手术、切开胃除毒。洗胃后可用硫酸钠20-30g或20甘露醇250-400ml导泻，同时用20甘露醇250-750ml导泻，并在导泻剂中加入复能剂氯磷定；彻底清除残毒。注意水、电解质平衡。禁用油类泻剂。,3.
13、应用特效解毒剂 目前临床常用的M受体拮抗剂阿托品、胆碱脂酶复能剂氯磷定、具有抗胆碱和ChE双重作用的解磷注射液。 （1）抗胆碱药： 阿托品：使用原则为早期、足量、反复给药、快速阿托品化而避免阿托品中毒、灵活掌握好个体化剂量原则。,首次用药：轻度中毒1-2mg,iH或im； 中度中毒：3-5mg,im或iv； 重度中毒：5-15mg,iv; 极重度中毒：20-40mg,iv;以后每隔10-30分钟再注射一次。该药解除毒蕈碱作用明显，对烟碱作用效果差，不能恢复ChE活力。,氢溴酸东莨菪碱：具有抗胆碱作用，既有中枢镇静作用，切能兴奋呼吸中枢，同时抑制躁狂症状，与阿托品配合使用相得益彰；使用时要适当减
14、少阿托品用量。使用方法： 轻度中毒:0.3mg,iH,12小时重复一次； 中度中毒:0.3mg,iH,8小时重复一次； 重度中毒:0.5mg,iH,8小时重复一次。,（2）胆碱脂酶复能剂 氯磷定（PAM-CL）:水溶性好、理化性状稳定，副作用小，可肌注或静脉给药，已取代碘解磷定。轻度中毒：0.5g,iM,2-4小时重复一次。中度中毒：0.75-1.0g,iM,2-4小时后重复注射0.5g;或与首剂注射后，改为0.25g次，静脉滴注，一日2-3次。,解磷注射液：是一种复合有机磷解毒药，常用制剂2ml支（含阿托品3mg,盐酸苯那辛3mg,氯磷定400mg）。苯那辛是一种新型的抗胆碱药物，能竞争性地
15、与MAChR结合，对抗Ach的作用。属植物神经系统药物;具有抗胆碱药物机理,可缓解内脏痉挛、减少胃酸分泌及中枢安定作用。适应症:用于焦虑患者而有胃及十二指肠溃疡、胃炎、痉挛胆石症。13mg/日,一日三次。日常应用中禁用于青光眼。,中度中毒：首次1-2支，iM; 同时配合氯磷定300-600mg,0.5-2小时后可重复注射一次。重度中毒：首次肌注2-3支（46ml）,同时配合氯磷定600-900mg,半小时后可重复注射一次，中毒症状减轻后可减量。,解磷定（PAM）:水溶性差且不稳定，仅能静脉注射，目前临床已基本不用该药。 氯磷定、解磷定在碱性溶液中水解，生成剧毒氰化物。 复能剂用量过大或注射过快
16、可抑制呼吸中枢，使用氯磷定必须肌注或静滴，静推可造成呼吸抑制。,若应用上述药物剂量已足够大，但患者病情仍未改善时，应考虑毒物仍继续从胃肠道、皮肤、污染的毛发继续吸收。要坚持充分洗胃导泻，洗胃要每隔26小时进行一次。要对可能被污染的皮肤、毛发彻底清洗。,4、输新鲜血或换血补充新生胆碱脂酶。 5、用活性炭血液灌流治疗敌敌畏、乐果中毒，而血液透析对清除血中有机磷效果差。 6、激素解磷定应用解磷定：,7、对症治疗： （1）吸氧。必要时采用机械通气。 （2）保持呼吸道畅通，必要时气管切开。 （3）躁动不安、抽搐时可给予安定、水合氯醛镇静。但禁用吗啡、度冷丁。可应用东莨菪碱。 （4）如有脑水肿，应控制液量
17、，给予脱水剂。 （5）及时纠正休克、心律紊乱、电解质失衡。,九、特殊治疗,1.反跳的治疗： （1）阿托品的应用：采取首次加倍和超大计量的治疗原则，使其尽快重新达到阿托品化。 （2）氯磷定的应用：因残毒吸收造成反跳者。 （3）早期加用大剂量糖皮质激素：提高应激反映，促进心肌代谢，提高对缺氧耐受。,2.中间综合征(IMS)的治疗： 提倡以复能剂为主的阿托品抢救原则，按轻、中重度，氯磷定（辅以阿托品）的首量分别为：0.8、1.6、2.0肌注，根据ChE活力，肌颤，可间隔0.51小时重复一次，直到症状消失和ChE活力稳定在正常值的50-60以上。对呼吸肌麻痹者，可间隔1小时肌注1g,重复3次后，可间隔2小时肌注一次，直到自主呼吸恢复。一日量可达10g.,3.阿托品依赖的处理： 做好患者思想工作，消除恐惧心理。症状轻者严密观察，一般不与处理。反应重者：可用小剂量阿托品，根据临床症状和耐受程度逐渐减量和延长给药时间 ，减轻依赖反应。 4.其它特殊治疗：阿托品中毒、迟发性周围神经病的处理如前所述。,谢谢！,
