1、付伟金,男,博士研究生，副主任医师 博士毕业于复旦大学，在校期间获“2009年上海市优秀毕业生”、“2007-2008学年复旦大学研究生一等奖学金”、“复旦大学医学博士论文大赛优秀奖”；参编2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，负责泌尿系统先天畸形章节编写；近4年以第一作者在国内外权威期刊发表文章18篇,其中SCI收录2篇，核心期刊14篇；,泌尿生殖系统感染,广西医科大学第一附属医院泌尿外科 付伟金,（Genitourinary Infection）,一、概述(Outline) 致病微生物侵入泌尿生殖系统而引起的炎症反应，属于非特异性感染; 致病菌大多为革兰阴性杆菌; 根据感染的部位分为上尿
2、路感染和下尿路感染; 感染累及肾、肾盂及输尿管时称为上尿路感染；累及膀胱和尿道时则称为下尿路感染;,二、致病菌 (pathogenic bacterial) （一）非特异性致菌 G-为最常见的致病菌，50%为最常见为大肠埃希氏菌;15%为G+,衣原体、支原体； (二）特异性致病菌 包括淋球菌和结核杆菌；,（三）诱因 (precipitating factor) 1、机体抵抗力降低如存在肝硬 化、慢性肾病等； 2、泌尿系梗阻如畸形、肿瘤、 结石、狭窄等; 3、医源性因素如留置尿管、膀 胱造瘘管、腔镜检查；,四、感染机制(mechanism),正常菌群对致病菌的抑制平衡作用; 正常的尿液环境、排尿
3、活动和尿路上皮抗粘附作用; 细菌的数量和毒力; 其他因素。 血型抗原、基因型特征、内分泌因素等;,五、感染途径 (route of infection) 上行感染（逆行感染） 血行感染 淋巴感染 直接感染,六、诊断(diagnosis),尿频、尿急、尿痛和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现 尿液标本的采集：1）中段尿 2） 导尿 3）耻骨上膀胱穿刺 尿液镜检 细菌菌落计数 感染的定位检查 影像学和尿动力学检查,七、治疗原则 (therapeutic principle) 消灭致病菌 缓解症状 防止肾功能损害 及感染的扩散,前列腺炎(prostatis),一、概述(outline) 前列腺
4、炎是成年男性的常见病; 虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量; 社会和患者被误导，导致过度治疗；,二、分类(classification), 急性前列腺炎(acute prostatis,AP) 慢性前列腺炎(chronic prostatis,CP) 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS） 无症状性前列腺炎,一些指标（some index）,初始尿液(voided bladder one,VB1) 中段尿液(voided bladder two,VB2) 前列
5、腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS) 前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3),起病急，可表现为突发的发热性疾病; 伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高; 血液或和尿液中的细菌培养阳性;,型：相当于传统分类方法中的ABP,约占慢性前列腺炎的5%8%; 有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月; EPS/精液/VB3中白细胞数量升高; 细菌培养结果阳性;,型：相当于传统分类方法中的CBP,型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,相当于传统分类方法中的CNP和前列腺痛， 是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前
6、列腺炎的90%以上； 主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量； EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性；,型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果； A（炎症性CPPS）和B（非炎症性CPPS）； A型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高； B型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围；,型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）,无主观症状; 仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及
7、前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据;,三、发病因素(precipitating factor),病原体感染； 炎症； 异常盆底神经肌肉活动； 免疫功能异常； 精神心理因素； 神经内分泌因素；,四、诊断(diagnosis),诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发 病原因或诱因； 询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异 常等症状； 了解治疗经过和复发情况； 评价疾病对生活质量的影响； 了解既往史、个人史和性生活情况;,型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留; 和型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。型可表现为
8、反复发作的下尿路感染;,型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等; 型：无临床症状;,五、实验室检查 (laboratory examination),EPS常规检查； 尿常规分析及尿沉渣检查； 细菌学检查; 型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏； 型和型）：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验;,六、治疗原则 (therapeutic principle),前列腺炎应采取综合治疗 型治疗
9、 主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗; 伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液； 伴前列腺脓肿者可采取外科引流;,型治疗,以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为46 周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价，疗效不 满意者，可改用其他敏感抗生素; 可选用-受体阻滞剂如哈乐改善排尿症状和疼痛; 植物制剂如普适泰； 甾体抗炎镇痛药如消炎痛； M-受体阻滞剂(托特罗宁)等也能改善相关的症状;,一般治疗,健康教育、心理和行为辅导有积极作用; 患者应戒酒，忌辛辣刺激食物； 避免憋尿、久坐，注意保暖; 加强体育锻炼;,A型：可先口服抗生素24周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使
10、用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛; B型：推荐使用-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。 型：一般无需治疗;,避免前列腺炎过度治疗,泌尿生殖系统结核 (Genitourinary Tuberculosis),一、病因及病理 (etiology and pathology) 肺结核泌尿系结核生殖系结核。肺结核杆菌经血运抵达肾脏，在肾内停留，生长繁殖，引起病理变化，并由肾内病灶扩散蔓延到泌尿系其它部位。而且，感染也可扩散蔓延到生殖系统。因此，肾脏结核的发生、发展在泌尿生殖系结核感染中占有重要的地位
11、。,（一）肾结核： 1、病理型肾结核 结核杆菌随血运进入肾脏，最初 在双侧肾皮质内肾小球的血管丛中停 留，形成粟粒状结节。由于皮质血运 丰富，抵抗力和修复力较强，病灶大 都能自行愈合，不引起临床症状 时间约为10-15年， 儿童临床型肾结核少见,2、临床型肾结核： 机体抵抗力降低，皮质内的结核病灶不愈合，结核菌侵入肾小管，蔓延到肾髓质。髓质血运缓慢，循环差，修复能力低，病灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状。,临床型肾结核的病理变化过程和特点 破坏形式 干酪样坏死 溃疡空洞 肾髓质 结核性 结核 结节及 肉芽肿 钙化 增生形式 肾盏颈 纤维化 疤痕 梗阻 积
12、水 肾盂 狭窄 交界 肾脓肿 合并感染 结核性脓肾,最早受累部位在输尿管口附近; 病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起; 溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位; 斑片状结核性炎症病灶继续进展侵入肌肉，并纤维化; 输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口 输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流 如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤维孪缩; 严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘;,(二)输尿管结核,洞穴状输尿管口,已愈合的膀胱结核病灶伴瘢痕增生,洞穴状输尿管口,(三)前列腺结核(prostatic tuberculosis),前列腺结核少
13、见，多为血行感染 常不易发现，急性结核感染罕见 可形成空洞，纤维化后前列腺指诊质硬，无痛结节状 晚期可破坏整个前列腺,多数为血行播散所致，也可继发于肾结核; 由于病灶的纤维化，附睾呈无痛性硬结状，严重者输尿管呈串珠状狭窄;,（四）附睾结核(epididymal tuberculosis),（五）肾自截 当输尿管病变造成输尿管完全闭塞时，使患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，膀胱病变好转，膀胱刺激症状缓解，尿液正常。称为“肾自截”。 “肾自截”不等于肾内结核病变愈合，肾内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力降低时，病变可扩散。,（六）膀胱 病变由患侧输尿管开口处开始，逐渐蔓延至全膀
14、胱。 病理特点 膀胱粘膜水肿、充血 结核结节、肉芽肿 干酪样坏死 溃疡 纤维化 膀胱挛缩,一侧肾结核，对侧肾积水的原因 1、输尿管开口下端狭窄（机械性梗阻） 2、输尿管口狭窄 3、输尿管开口闭合不全（尿液返流） 4、膀胱挛缩（膀胱内压增高）,二、临床表现 (clinical manifestion) （一）膀胱刺激症： 最常见的症状（80%） 1、顽固性尿频，渐进性加重，普通 抗感染治疗无效； 2、膀胱病变严重，挛缩，出现尿 失禁现象； 原因： 1、含结核菌的脓尿刺激膀胱粘膜 2、晚期膀胱病变、挛缩、容量减少,疾病早期常见少量的红、白细胞 ; 一般抗菌素治疗无效; 侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿
15、,偶见严重的全程血尿; 结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，甚至排除出干酪样坏死碎屑; 输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转；,(二)血尿和脓尿,(三)肾区疼痛和肿块 一般无腰痛 输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显 对侧肾积水时也可出现腰痛 积水严重者可触及肾区包块,单纯泌尿系结核其全身症状不明显 合并肺结核或其他器官结核时有结核中毒症状 双侧肾结核或一侧肾结核对侧肾积水，肾功能明显受损时可出现肾功能不全症状,(四)全身症状,三、诊断(diagnosis) （一）病史和临床表现：泌尿系结核发 病隐蔽，早期诊断困难。 要注意的几个问题 1、慢性顽
16、固性膀胱刺激症，经普通抗感 染治疗无效者。 2、不明原因持续性脓尿，尿呈酸性，反 复普通细菌培养无致病菌者。 3、有肾外、肺或其它部位结核灶者。 4、附睾、输精管发现结节或阴囊有皮肤 瘘管者。,（二）尿液检查 1、尿常规：酸性尿、WBC、 脓 球，少量蛋白和RBC 2、尿细菌学检查 （1）尿沉渣直接涂片检查 （2）尿找抗酸杆菌（反复多次） (3)尿结核杆菌培养 （4）分子生物学方法PCR,（三）放射学检查 (radiological examination),1、B超 B超为肾结核的筛选检查，表现为肾盂肾盏积水， 内部结构紊乱； 对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物； 可在B超引导下行对侧积水肾的
17、穿刺造瘘，改善肾功能,2、尿路造影（排泄性尿路造影，IVP 或(逆行性尿路造影，RP） 目的：了解病变的范围，破坏的程度以及肾功能情况; KUB：病灶钙化，肾自截时肾完全钙化; IVU：早期：肾盏边缘不整齐，如虫蚀样改变;后期：肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄，肾盂肾盏变形，有时可见肾盏与空洞连接，肾功能严重受损时，患肾不显影;,左肾结核,左肾上盏积水,左肾盏颈狭窄,左输尿节段性狭窄,挛缩膀胱,左肾结核肾钙化,输尿管串珠状改变,输尿管僵硬，节段性狭窄,膀胱挛缩,3、计算机体层扫描（CT）,对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构均一目了然，能很好地显示肾结核的多种表现; 同时还可判断肾周、对侧肾和输尿管以及其他脏
18、器的情况; CT还具有较高的密度分辨率，对细小的病灶及小空洞及肾内钙化的检出率明显高于其他检查方法; 通过增强扫描、延迟扫描，对肾功能降低或丧失有较好的判定;,（四)、膀胱镜检查,了解膀胱的病理改变 早期：粘膜充血、水肿、可见浅黄色栗粒状结节。 后期：结核性肉芽肿、溃疡、尿管开口无蠕动，呈洞穴状 不关闭。 * 病灶活检可帮助确诊; * 膀胱病变严重，挛缩者，不宜 作膀胱镜检;,输尿管口周围炎症,输尿管口周围滤泡增生,结核性溃疡,结核性膀胱炎伴溃疡,四、治疗(treatment) （一）全身治疗(all body of treatment)： 适当休息，合理锻炼，加强营养，增强患者体质。 （二）
19、抗结核药物治疗原则 早期、联合、适量、规律、全程,1、药物治疗适应症(medical indication) （1）早期肾结核，尿中结核菌（+），肾 盏无明显破坏。 （2）肾结核病变轻，范围局限，仅为单个 肾盏有破坏，无肾盏颈狭窄梗阻者。 （3）同时存在肾外活动性结核灶，或双肾 或独肾严重结核，全身情况差，不适 宜手术者。,2、常用的联合用药方案 异烟肼： 300毫克 口服 每日一次 利福平： 600毫克 口服 每日一次 吡嗪酰胺： 11.5克/天，分三次口服，用药2个月为限 疗程 69个月辅助用药 维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝 复合维生素B：每日3片 减轻副作用 肝泰乐：100
20、毫克，每日三次，保肝,（三）、外科手术治疗(surgery) 1、手术治疗原则 （1）无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病灶； （2）术前服用抗结核药物4-6周，术后至少服用半年； （3）手术应尽量保存健康肾组织； 2、手术方法和适应症 要求：根据病变的部位、范围、肾功能 及病人全身情况选择适当的手术方式。,1、肾切除术 (nephrectomy) 一侧肾结核，广泛破坏，对侧正常 双侧肾结核，一侧严重，另一侧轻，积极抗结核的基础上切除严重侧肾脏 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水： 肾功能若代偿良好，先切除无功能肾，再处理对侧肾积水 肾功能代偿不良，先引流积水肾，再切除无功能肾,(2)肾结核病灶
21、清除术 (clearance of focal lesion) 适用位于肾实质表面病人灶，药物治疗无效 （3）肾部分切除术(partial nephrectomy) 位于肾的一极，与肾盂相通，切除后可防止结核扩散至泌尿系其他部位，至少要保留半肾组织才值得作肾部分切除,（4）输尿管结核手术(tuberculosis of ureter) 肾结核作肾切除，输尿管应尽可能切除； 肾结核已控制，肾功能良好， 输尿管结核性狭窄局限，行狭窄段切除+端端吻合， 下段行输尿管膀胱再植,输尿管结核,(五)膀胱挛缩的手术治疗 (contracture of bladder) 肾造瘘术（B超引导下穿刺）：对侧肾积水肾功能差者，肾功能恢复后可考虑膀胱扩大术； 肠道膀胱扩大术：容量小于50毫升，肾功能正常，三角区正常 输尿管皮肤造口或回肠膀胱术：肾功能差，尿道狭窄不能解决者,炎症膀胱痉挛（抗炎） 膀胱缩小 疤痕膀胱挛缩（手术） 确定为膀胱挛缩者，方能进行手术治疗,1、泌尿生殖系感染的定义？ 2、两种肾结核的病理特点？ 3、什么叫肾自截？ 4、一侧肾结核引起对侧肾积水的原因？,思考题,Thank you!,
