1、结、直肠肛管疾病,肛肠外科 张海山 副教授,第一节 解剖生理概要,回肠,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠,结肠的位置结肠通过盲肠与小肠相连，其乙状结肠与直肠相连接。结肠与直肠统称为大肠。 结肠特点：结肠带、结肠袋和肠脂垂,结肠各段的解剖名称盲 肠 长度和宽度均为68厘米升结肠 长度约15厘米横结肠 长度为45厘米降结肠 长度为25厘米乙状结肠 长度为1550厘米, 结肠的动脉血液供应主要来源于2条动脉 肠系膜上动脉：回结肠动脉、升 结肠动脉、中结肠动脉 肠系膜下动脉：降结肠动脉、乙 状结肠动脉（26支） 结肠动脉血液供应不丰富，易发生坏死。,结肠的动脉供应,肠系膜上动脉,肠系膜下动
2、脉,回结肠动脉,右结肠动脉,中结肠动脉,左结肠动脉,乙状结肠动脉,结肠的静脉回流 右半结肠静脉回流至肠系膜上静脉，进入门静脉。左半结肠静脉回流至肠系膜下静脉，进入门静脉。 注：1、结肠癌最早出现的转移脏器？,门静脉,右半结肠静脉,左半结肠静脉,结肠的淋巴回流特点结肠粘膜下、浆膜下有着丰富的淋巴丛网络，流向肠壁外的淋巴管和淋巴结系统。,结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 主淋巴结,结肠上淋巴结,结肠旁淋巴结,中间淋巴结,主淋巴结,结肠淋巴结,肛窦：肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。肛门腺开口于此。窦内易积存粪屑而发生肛窦炎。,肛柱 肛瓣 齿状线：肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处
3、形成一锯齿状的环行线，称齿状线。,肛管：上自齿状线，下至肛门缘。肛管内层上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。,齿状线：是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线的上、下血管、神经及淋巴来源都不同。,3、直肠肛管肌： 肛管外有肛管外括约肌和肛提肌。 内括约肌为肠壁环肌增厚，属不随意肌。 肛管外括约肌是随意肌，分为皮下部、浅部和深部。 肛管外括约肌组成三个肌环：上环、中环、下环。,4、直肠肛管周围间隙：是感染的常见部位。 肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙，直肠后间隙。 肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙，肛门周围间隙。,骨盆直肠间隙,坐骨肛管间隙,肛门周
4、围间隙,5、直肠肛管的血管、淋巴和神经 动脉：齿状线以上：肠系膜下动脉的终端直肠上动脉，髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下肛管动脉。,肠系膜下动脉,直肠上动脉,骶正中动脉,肛管动脉,直肠上静脉丛,直肠上静脉,入门静脉,静脉丛曲张,内痔,直肠下静脉丛,阴部内静脉,髂内静脉,入下腔静脉,静脉丛曲张,外痔,直肠系膜下缘,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状
5、组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,肛 垫,血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 支持结构：Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。 粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。,肛垫构成,检查体位： 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 弯腰前俯位,第二节 检查方法,直肠指检是简单而重要的临床检查方法,直肠指检时应注意几个步骤： 首先进行肛门周围指检 测试肛管括约肌的松紧度 检查肛管直肠壁 男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误认为是
6、病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。 抽出手指后，观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。,辅助检查 肛门镜检查：长度一般为7cm. 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查 影像学检查 X线检查：钡剂灌肠或气钡双重造影 腔内超声检查 CTMRI 直肠肛管功能检查,第四节 结、直肠息肉与息肉病,肠息肉(polyps)和肠息肉病(polyposis)的共同特点是从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变。,肠息肉病：肠道内息肉数目多于100颗 肠息肉：息肉数目少于100颗,肠息肉,息肉的生长方式,息肉与肠壁的连接方式（有蒂、无蒂） 息肉生长部位（胃、小肠、结肠） 生长
7、范围、单发或多发、大小、形态等均与判断其性质，有无恶变倾向，及选择治疗方案有关。,病理分类,炎性息肉,错构瘤,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉 管状腺瘤（单纯性腺瘤）绒毛状腺瘤（乳头状腺瘤）管状绒毛状腺瘤（混合性腺瘤）,管状腺瘤,管状腺瘤,多发腺瘤性息肉,炎性息肉粘膜良性增生性息肉淋巴样息肉,错构瘤幼年性息肉色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）,大肠息肉多发生在乙状结肠和直肠占肠息肉发病率的80。,主要临床表现 肠道刺激症状腹泻、里急后重。 粘液血便 诱发肠梗阻、肠套叠,腺瘤癌变有关的因素,1.腺瘤大小 ：一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。 2.病理类型：管状腺瘤癌变率较低，绒
8、毛状腺瘤癌变率最高， 混合性腺瘤介于二者之间。 3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤与无蒂腺瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年龄、腺瘤部位、数目等。,炎性息肉继发于肠结核，克罗恩病、溃疡性结肠炎。,肠息肉病,息肉数超过100颗及即称之肠息肉病。,色素沉着息肉综合征 （Peutz-Jeghers综合征）,家族性肠息肉病-FAP,肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤 Gardner 综合征,息肉病,息肉病,色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）,临床特点 1、有明确家族史。青少年多见。 2、多发性息肉可出现在全部消化道，小肠最多 。,3、口唇及周围、口腔粘膜，手指有色素沉着
9、。 4、病理分类属错构瘤，有一定的癌变倾向。,Peutz-Jephers综合征（黑斑息肉病）,家族性肠息肉病,临床特点 1、有明确家族史，与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。,2、婴幼儿期不发病，青年以后发病。40岁以后癌变率逐年上升。 3、息肉以直肠、结肠居多，小肠少见。,家族性息肉病,肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤,临床特点 1、遗传性疾病，为常染色体显性遗传性疾病。 2、肠道病变部位、息肉特点与家族性息肉病相似，恶变率高。 3、骨瘤见于颅骨等，软组织瘤见于纤维瘤等。,结直肠腺瘤的治疗,一、手术方法 圈套凝切法,息肉处理原则 (一),1cm不作活检直接作摘除并检查近段
10、结肠及随访。 1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访。直径大于2厘米无蒂息肉手术切除效果好 如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。 如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉。,息肉处理原则 (二),息肉摘除者三年复查一次。息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前。如三年随访阴性者可改为五年后再访。 大的扁平不能内镜摘除者，则行手术。 在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年。 结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除
11、状况进一步处理。如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术。 对有家族史者J-P 综合症、FAP及 HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊。,直肠癌（carcinoma of rectum）是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。,第五节 结、直肠癌,流行病学特点： （1）直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1； （2）低位直肠癌所占的比率高，约占直肠癌的75； （3）青年人（30岁）直肠癌比率高，约1015。,结肠癌,大肠癌,直肠癌,结肠癌,发病部位,升结肠癌
12、横结肠癌 降结肠癌 乙状结肠癌,直肠、乙状结肠癌占全部结肠癌的60以上。 结肠癌是目前消化道肿瘤中发病较高的一种，与饮食习惯、居住环境、遗传因素均有密切关系。,结肠癌的病因,增生、腺瘤到结肠癌三个阶段 癌基因激活(K-ras、c-myc、EGFR) 抑癌基因失活（APC、DCC、P53) 错配修复基因突变HNPCC(hereditory nonpolyposis colon cancer) 1.家族中有有3位成员患结肠癌，其中2位是其它一位病人的第一级血源性亲属2.至少有相邻的2代人受影响 3.其中一位病人诊断为结肠癌时年龄应小于50岁 adenomatous polyposis coli D
13、eleted in colorectal carcinoma,高脂肪、高蛋白和低纤维素,大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。,结、直肠癌高危人群,（1）一级亲属有结直肠癌史者。 （2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。 （3）大便隐血试验阳性者。 （4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑
14、尾炎史及精神创伤史。,结肠癌的病理与分型,根据肿瘤的大体形态学分类,根据肿瘤的组织学分类,根据Dukes方法临床分期,原因不明，与下列因素有关1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。4. 遗传因素以及遗传易感性。,二、直肠癌病因,2、大体分型（1）溃疡型：多见，占50以上。（2）肿块型：亦称髓样癌，菜花型癌。（3）狭窄型：亦称硬癌或浸润癌。（4）胶样型：粘液腺癌,根据肿瘤的大体形态学分类1、肿块型 好发于右侧结肠，如盲肠。2、浸润型 多发生于左半结肠，易引起肠壁狭窄，致早期出现肠梗阻。
15、3、溃疡型 结肠癌最常见类型。以粘液血便为临床特点。,浸润型,肿块型,溃疡型,结肠癌(溃疡型),结肠癌(溃疡型),结肠癌(溃疡型),结肠癌,结肠癌,3、组织学分类（1）腺癌：分为乳头状腺癌和管状腺癌。（2）粘液腺癌：恶性程度较高（3）未分化癌：预后最差。（4）其他：如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。,（三）临床病理分期 (Dukes分期),A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移 B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移 C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除
16、。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除,TNM分期,T：Tis原位癌T1粘膜下层T2固有肌层T3浆膜下T4 穿透浆膜或周围组织N：N0 无淋巴结转移N113个淋巴结N2 =4个M: M0无远处转移M1有远处转移,1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转
17、移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。4.种植转移：发生的机会较少。,（四）扩散与转移,结肠癌临床表现,早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 1. 排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2. 腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。 3. 腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。,结肠癌临床表现,4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期
18、症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。,晚期表现,肝肿大、黄疽浮肿、腹水、直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大恶病质等,注： 1、右侧结肠癌以腹痛、贫血、腹部肿块 为特点2、左侧结肠癌以肠梗阻、粘 液血便、腹部肿块为特征 3、临床辅助检查手段为结肠 纤维镜检查、病理学检查。,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细
19、。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。,四、临床表现,诊断 根据病史、体检、影像学检查和内镜检查不难作出临床诊断。常用的检查方法有以下几项：1、大便潜血检查 无症状阳性者的癌肿发现率在1以上。2、直肠指检 是诊断直肠癌最重要的方法。3、内镜检查 包括直肠镜、已状结肠镜和结肠镜检查。,4、影像学检查 （1）钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大。（2）腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。（3）CT检查：可以了解直肠癌盆腔内扩散情况。 5、肿瘤标记物 目前公认的在大肠癌诊断和术后检测有意义的肿瘤标记
20、物是癌胚抗原（CEA)。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 6、其他检查,术前评估,患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。实验室检查: 血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。 CEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。 胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。 肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。,术前准备,术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。采用清洗液: 复方离子泻剂，在1h内饮入3-4
21、L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器。(离子溶剂配方如下：NaCl 3.66克, KCl 0.35克， NaHCO30.47克为一份，每份冲温开水500ml)并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。,结肠癌根治性手术,结肠癌根治术切除范围： 癌种所在的肠袢及系膜、区域淋巴结。,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲切除范围：盲肠、升结肠、右半横结肠，末段回肠1520厘米，及系膜、区域淋巴结,右半结肠切除术,肿物,右半
22、结肠切除术,肿物,横结肠切除术适用于横结肠癌切除范围：自结肠肝曲至结肠脾曲之内的横结肠，横结肠系膜，胃结肠韧带的淋巴组。,横结肠切除术,肿物,左半结肠切除术 适用于降结肠癌、结肠脾曲癌 切除范围：横结肠左侧部、降结肠、（或乙状结肠）适用于横结肠癌。,左半结肠切除术,肿物,乙状结肠切除术根据乙状结肠的长短和癌肿所在部位决定具体术式 乙状结肠全部降结肠 乙状结肠部分降结肠 部分降结肠乙状结肠部分直肠,乙状结肠切除术,切除范围,(5) 结肠癌并发急性肠梗阻的手术,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后， 早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，
23、则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。,化 疗,化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。给药途径: 有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。化疗时机: 如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。Dukes A期行根治性切除术后可不追加化疗。辅助化疗常用方案为: 5FUCF（Mayo）FOLFOX,辅助化疗方
24、案,适用于根治术后，Dukes B及C期病人。A期不需化疗，C期肯定有帮助，B期疗效尚不肯定 （1）CFFU方案,CF每日20或200mg/m2 5日，5-FU 每日450或370mgm25日，静脉滴注，每4周重复，术后共应用6疗程。 （2）5-FU持续输注方案:CF 0.4/m2,5-FU 0.5/m2推注后, 5-FU 2.5/ m2持续输注46小时，每2周一次，共12次。 （3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100150mg/m2，每日3次，总量达2030g。 （4）FOLFOX。,结肠癌的预后,较好，经根治手术治疗后， Dukes A期， 5年生存率可达80%B期，65%C期，30%,
25、治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。（一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）低位直肠癌手术时必须遵循的原则。,六、直肠癌治疗,1982年由Bill Heald提出 The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-6161998年TME成为欧洲临床试验标准 Total mesorectal excision. T
26、he new European gold standardG Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-52000年确定TME这一名称 Total mesorectal exsicion (TME)Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8,Total Mesorectal Exsicion （TME） 全直肠系膜切除,焦点（一）,TME手术切除范围示意图,TME手术原则,1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实： TME能有效降低局部复发率，提高生存
27、率。,1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。 2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。,手术方法,3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术）是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。,（1）局部切除术：分为经肛局部切除术和骶后径路局部切除术。 （2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范
28、围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5厘米皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性已状结肠单腔造口。,（3）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌，但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘3厘米以上。（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术):适用于一般身体状态很差不能耐受Miles手术及急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的仍然是Miles手术和Dixon手术
29、。,直肠癌侵犯子宫时可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫 直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除时，称为全盆腔清扫 晚期直肠癌可行乙状结肠双腔造瘘。,2、放射治疗 3、化疗 4、其他治疗 如基因治疗、导向治疗、免疫治疗等。,肛管癌多为鳞癌，是Miles手术绝对适应证。施行根治术时，如腹股沟淋巴结已证实有转移，须同时清扫已转移的两侧腹股沟淋巴结。如无转移，术后亦应在双侧腹股沟区行预防性放疗。,近端应用荷包器缝合近端肠段边缘,第八节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。直肠肛管周围脓肿破溃或
30、切开后常形成肛瘘。 脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期，而肛瘘则为其慢性期。,肛门周围脓肿,坐骨直肠窝脓肿,高位肌间脓肿,骨盆直肠脓肿,粘膜下脓肿,低位肌间脓肿,临床表现 1、肛门周围脓肿：病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。2、坐骨肛管间隙脓肿：1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。2）明显的全身感染症状。3）局部的红肿。4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。, 骨盆直肠间隙脓肿1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊）。 4）穿刺抽出脓液可以确诊。 其他：肌
31、间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。,二、临床表现,治疗 1、非手术治疗 （1）抗生素治疗 （2）温水坐浴 （3）局部理疗 （4）口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。,2、脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。 肛门周围脓肿在局麻下就可进行。 坐骨肛管间隙脓肿，要在腰麻或骶管麻醉下进行，作一平行于肛缘的弧形切口，切口应距离肛缘35cm，以免损伤括约肌。 骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行。 手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。,第四节肛 瘘,概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周
32、围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点,病因,Incision & drainage 切开引流,Rupture 破溃,流行病学,肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数1.6%3.6 发病高峰年龄为2040岁 但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性 男女之比约为5：1,1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。,临床表现和诊断,单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。
33、复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。 高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10左右。,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘(复杂),肛瘘(复杂),复杂性肛瘘：肛周七个外口,2月男童肛瘘,2月男童肛瘘,肛瘘Parks 分型,肛瘘内口及瘘管分布规律 （Goodsall规律）,辅助检查,肠镜 指诊 探针探查 碘油造影 过氧化氢液加美兰瘘管灌注 盆腔磁共振成像 直肠腔内超声,探针探查：了解瘘管走向及内口位置,美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔,磁共振显示复杂性肛瘘,瘘管MRI 典型表现,对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。
34、明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。,肛周脓肿与肛瘘,肛瘘可导致严重会阴局部感染Fournier综合征,Fournier综合征需广泛清创,Fournier综合征需广泛清创,Fournier综合征需广泛清创,治疗原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键：尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。,治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗,肛瘘手术原则,Eliminate Fistula 切除感染灶 上皮化瘘管,Preserve Sphincter Function 保护肛门功能,肛
35、瘘外科治疗选择,单纯肛瘘切除+括约肌切开术,括约肌皮下部及浅部可以直接切断,肛瘘切除、半缝合,肛瘘切除、半缝合,疤痕 愈合,挂线疗法示意图,引流挂线,切割挂线,橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！,复杂性肛瘘，先挂引流线,直肠瓣下移术处理内口,直肠黏膜瓣内口修补术,直肠黏膜瓣下移术后愈合情况对肛门功能影响小！,生物蛋白胶或生物栓封堵术,近期疗效满意，成功率在 70%74% 生物栓封堵治疗的病例，成功率近90最大的优势在于低侵入性、没有肛门失禁之虞失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响,肛瘘扩大手术与节制手术,对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治
36、疗效果！ 力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点患者的最大利益，医生对结果的可控性！ “带瘘生存”,可作为一个原则加以选择, 不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。,第十节 肛裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm.常有肛周剧痛，多位于后正中线上。,病因及病理 长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。 肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。 裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。 因肛裂、“前哨痔”、乳头
37、肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”。,临床表现 疼痛 便秘：排便时疼痛 、括约肌挛缩痛出血,诊断 典型临床病史 肛裂“三联征”,治疗-方法：坐浴和润便。 1、非手术治疗： 解除括约肌痉挛 止痛 帮助排便 局部麻醉后，扩肛。,2、手术疗法：（1）肛裂切除术：切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织。（2）肛管内括约肌切断术,第十一节 痔 痔肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔，齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过吻合支与外痔结合为混合痔。,直肠上静脉丛,直肠上静脉,入门静脉,静脉丛曲张,内痔,直肠下静脉丛,阴部内静
38、脉,髂内静脉,入下腔静脉,静脉丛曲张,外痔,传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位 国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions）,一、痔的概念：,病因 还尚未完全明确。 1、肛垫下移学说。 2、静脉曲张学说。 3、长期饮酒和食入大量刺激性食物，肛周感染，营养不良。,血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。 支持结构：未提及。 粘膜：未提及。,血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静
39、脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。 支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛垫下移。 粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。,VS,静脉曲张学说,肛垫学说,肛垫下移学说示意图,分类和病理 1、内痔：临床上最多见。由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜所覆盖。常见于直肠上动脉的分支处，即左侧，右前，右后。,内痔分为四期。 第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。 第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳。 第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。,2、外痔： 由直肠下静
40、脉丛形成，位于齿状线下方,血栓性外痔 最常见,静脉曲张外痔,结缔组织外痔,3、混合痔： 由于直肠上、下静脉丛相互吻合，使上下静脉丛均发生曲张，所以称混合痔。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。,34,内痔伴出血,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔併肛乳头肥大,临床表现 1、便血：无痛性间歇性便后出鲜血 2、痔块脱出 3、疼痛 4、瘙痒：痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤。,（一）痔的诊断： 1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、 质硬、压痛明显。 2.脱出的痔，可以观察到痔的大小
41、、数目和部位。 3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。 4. 肛门镜检查可以确诊 （二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。,四、痔的诊断和鉴别诊断,（一）痔的治疗目的 消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂,五、痔的治疗,无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法,（二）痔的治疗原则,治疗 1、一般治疗 2、注射疗法：注射硬化剂使痔块和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，致使痔块萎缩
42、 3、红外线凝固疗法 4、胶圈套扎疗法,（三）痔的治疗方法,一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。 药物治疗是痔治疗的重要方法，I, II度内痔患者应首选药物治疗。 1. 局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。 2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性;(2) 抗炎镇痛药:
43、能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛;(3)中医药辩证治疗。,硬化剂注射疗法,粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I, II度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。 外痔及妊娠期痔应禁用。,胶圈套扎疗法:适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。,混合痔 A：肛门；B：外痔；C：内痔,混合痔套扎术,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔
44、上组织。 负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,混合痔套扎术,套扎后，肛门外形恢复良好。,混合痔套扎术,套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。,混合痔套扎术,手术治疗,适应证:内痔已发展至、度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔; 非手术治疗无效且无手术禁忌证者。,痔的手术分为以下几种。 1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加
45、硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间,手术治疗,2.痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH )用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Proc
46、edure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解,痔急症处理,1.血栓性外痔2.痔嵌顿3.痔大出血,
